摘要：

炸藥爆炸性顱腦創(chuàng)傷(TBI)是在伊拉克和阿富汗沖突中美國(guó)服務(wù)人員遭受的最嚴(yán)重的創(chuàng)傷之一。在戰(zhàn)區(qū)中已成功引入了一些爆炸TBI軍事醫(yī)學(xué)治療方法，包括減壓顱骨切除術(shù)、腦血管造影術(shù)、經(jīng)顱多普勒超聲檢查、高滲復(fù)蘇液等。在本土針對(duì)這些患者的神經(jīng)外科、神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)和康復(fù)方面也取得了類(lèi)似的進(jìn)展。憑著經(jīng)驗(yàn)，軍事醫(yī)師已經(jīng)能夠在整個(gè)嚴(yán)重程度范圍內(nèi)臨床描述爆炸TBI。一個(gè)重要的臨床發(fā)現(xiàn)是，大量重度爆炸TBI受害者都患有假性動(dòng)脈瘤和血管痙攣，這可能導(dǎo)致代償延誤。另一個(gè)是輕度爆炸TBI與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)具有共同的臨床特征。觀察結(jié)果表明，炸藥爆炸傷害中樞神經(jīng)系統(tǒng)的機(jī)制可能比最初設(shè)想的更為復(fù)雜。需要在基礎(chǔ)科學(xué)和臨床水平上進(jìn)行嚴(yán)格的研究，包括詳細(xì)的生物力學(xué)分析，以增進(jìn)對(duì)該疾病的了解。還需要進(jìn)行全面的流行病學(xué)研究，以確定這種疾病的患病率以及造成該疾病風(fēng)險(xiǎn)最大的因素。令人遺憾的是，這種與軍事有關(guān)的疾病也具有成為平民威脅的趨勢(shì)。

Introduction

由于持續(xù)進(jìn)行的全球反恐戰(zhàn)爭(zhēng)，越來(lái)越多的人遭受了顱腦創(chuàng)傷(TBI)。這些患者中有許多人因爆炸而受傷(bTBI)。不斷積累的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，bTBI不同于穿透性TBI(pTBI)和閉合性TBI(cTBI)。在本文中，將介紹對(duì)損傷的基本機(jī)制和臨床管理常用方法。

在阿富汗持久自由行動(dòng)(OEF)和伊拉克自由行動(dòng)(OIF)中，爆炸傷亡占戰(zhàn)斗人員傷亡的60％以上。在這些戰(zhàn)爭(zhēng)中，最常見(jiàn)的爆炸性武器是簡(jiǎn)易爆炸裝置(IED)。從歷史看，戰(zhàn)斗中頭部受傷約占現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)中所有與戰(zhàn)斗有關(guān)的傷害的20％。OIF和OEF的流行病學(xué)數(shù)據(jù)仍在不斷發(fā)展。但是，迄今為止，聯(lián)合戰(zhàn)區(qū)創(chuàng)傷登記處的證據(jù)表明，OIF和OEF的傷害方式與之前提到的相似。

與20世紀(jì)的戰(zhàn)爭(zhēng)相比，OIF和OEF的一個(gè)顯著特點(diǎn)是，即使在遭受TBI襲擊的戰(zhàn)斗人員中，傷員的生存率很高，一個(gè)重要原因是防彈衣的使用。過(guò)去，bTBI的嚴(yán)重性被認(rèn)為與碎片擊中的pTBI或受害人被拋擲后頭部撞擊的cTBI有關(guān)。現(xiàn)代戰(zhàn)斗頭盔可防止碎片造成pTBI，還可以提供了部分抗沖擊保護(hù)，但無(wú)法針對(duì)此特定目的進(jìn)行優(yōu)化。但是，現(xiàn)在已知bTBI可以在所有嚴(yán)重程度下表現(xiàn)出來(lái)，而與穿透性傷口或身體被拋出無(wú)關(guān)。因此，不幸的是，即使這種有效的防護(hù)裝備也不能完全防護(hù)bTBI的所有方面。

軍事醫(yī)療的進(jìn)步也造成了現(xiàn)代史上最低的傷亡率(不到十分之一的病人死亡)。在戰(zhàn)場(chǎng)上和戰(zhàn)區(qū)內(nèi)有許多醫(yī)療創(chuàng)新。用于治療TBI的重要臨床改進(jìn)包括早期去骨瓣減壓術(shù)、神經(jīng)危重癥護(hù)理、腦血管造影、經(jīng)顱多普勒、高滲鹽水、TBI臨床管理指南(戰(zhàn)場(chǎng)和醫(yī)院)等。因此，越來(lái)越多的作戰(zhàn)人員幸存下來(lái)，而這之前可能是致命的。越來(lái)越多的嚴(yán)重殘疾退伍軍人需要新的機(jī)會(huì)來(lái)推進(jìn)醫(yī)療康復(fù)。

Prevalence of Blast Traumatic Brain Injury

非官方媒體和其他流行媒體報(bào)道說(shuō)，bTBI的患病率接近已部署美國(guó)士兵的40-60％。蘭德公司最近的一份報(bào)告估計(jì)，有32萬(wàn)名軍人或已部署部隊(duì)的20％可能患有TBI。這些觀點(diǎn)的支撐證據(jù)有限。尚未對(duì)bTBI進(jìn)行全面的科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牧餍胁W(xué)研究。取而代之的是，用于支持這些斷言的數(shù)據(jù)來(lái)自有限樣本量的推斷、自我報(bào)告的數(shù)據(jù)、單個(gè)中心和/或狹窄的納入標(biāo)準(zhǔn)。重要的是，bTBI與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)之間的關(guān)系尚不完全清楚。由于這兩種分離且截然不同的疾病具有共同的臨床癥狀，可能會(huì)影響準(zhǔn)確的診斷，因此在嘗試歸納此類(lèi)數(shù)據(jù)時(shí)必須謹(jǐn)慎。目前正在積極努力闡明這種傷害的真正流行病學(xué)。其中一些工作包括聯(lián)合手術(shù)創(chuàng)傷登記處，國(guó)防和退伍軍人腦損傷中心的研究，以及休和卡羅琳·謝爾頓軍事神經(jīng)創(chuàng)傷基金會(huì)資助的新的綜合數(shù)據(jù)庫(kù)工作。

Explosive Blast Traumatic Brain Injury, a New Type of TBI

TBI通常分為兩類(lèi)：pTBI和cTBI。bTBI既有pTBI和cTBI的臨床特點(diǎn)，又有其獨(dú)特之處。

在pTBI中，異物穿透顱骨后橫穿腦實(shí)質(zhì)，導(dǎo)致神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)和纖維束的物理破壞，又會(huì)因缺血和出血而加劇。臨床上，患者的意識(shí)水平通常受損，伴有神經(jīng)功能缺損，與異物彈道損傷的實(shí)質(zhì)有關(guān)。如果物體以非常高的速度進(jìn)入，臨床損傷的嚴(yán)重程度可能大大超過(guò)人們對(duì)物體大小的預(yù)期(如步槍子彈)。這是由于腦組織的空化。特征性的表面損傷是異物進(jìn)入顱骨的裂口。也可能有另外的顱骨缺損，是異物穿出時(shí)造成的。腦脊液漏和腦膨脹往往是在缺陷處出現(xiàn)。CT掃描通常觀察到沿著穿透路線的血液。出血、腦水腫和浸漬組織都是pTBI的特征。

在cTBI中，顱骨內(nèi)的大腦運(yùn)動(dòng)和變形可能會(huì)導(dǎo)致腦功能的破壞，從而導(dǎo)致通常觀察到的對(duì)腦軟組織、血管和纖維束的傷害。患者的臨床表現(xiàn)可能與大腦遭受機(jī)械損傷的嚴(yán)重程度有關(guān)。局部沖擊可能導(dǎo)致局部病變和神經(jīng)功能缺損。由于炎癥、局部缺血和自由基形成的繼發(fā)性損傷過(guò)程，使得該臨床綜合征表現(xiàn)為亞急性惡化。

在bTBI中，當(dāng)爆炸引起的物理力耦合到頭部和大腦時(shí)，會(huì)對(duì)大腦造成原發(fā)性傷害。造成傷害的確切力尚不完全清楚，但壓力瞬變似乎起著重要但并不是唯一的作用。此外，在bTBI中，顱骨可能會(huì)被破壞，也可能不會(huì)，因此患者可能會(huì)被歸因于cTBI、pTBI或兩者。

可能會(huì)產(chǎn)生二次、三次和第四次爆炸效應(yīng)，這可能造成患者的特定癥狀。如疾病控制與預(yù)防中心(CDC)所述，原發(fā)性爆炸傷來(lái)自爆炸產(chǎn)生的物理力。二次傷害來(lái)自于爆炸拋起的物質(zhì)(包括武器外殼的碎片和環(huán)境碎片)。當(dāng)患者被爆炸沖擊并撞擊墻壁或地面等物體時(shí)，會(huì)造成三級(jí)傷害。第四級(jí)傷害來(lái)自前三個(gè)因素中未包括的因素，例如灼傷或吸入有毒煙霧。

臨床上，患者的病情可能從輕微(短暫混亂)到重度(昏迷)。重度bTBI的一個(gè)明顯特征是患者多發(fā)性腦水腫和充血，且發(fā)展迅速，通常在爆炸傷后一個(gè)小時(shí)左右就會(huì)出現(xiàn)。蛛網(wǎng)膜下腔出血表明損傷更為嚴(yán)重，并常預(yù)示著急性嚴(yán)重腦水腫和充血以及延遲性血管痙攣。這種血管痙攣通常是延遲的神經(jīng)系統(tǒng)惡化的原因。這種癥狀似乎在bTBI中比其他類(lèi)型TBI更常見(jiàn)，并且導(dǎo)致軍隊(duì)神經(jīng)外科醫(yī)生，相比處理pTBI或cTBI時(shí)，更常進(jìn)行減壓顱骨切開(kāi)手術(shù)。

確認(rèn)或反駁bTBI獨(dú)特的臨床特征描述都是一個(gè)挑戰(zhàn)。僅使用流行病學(xué)數(shù)據(jù)很難將不太了解的炸藥爆炸傷的跡象和癥狀與其他更清楚的經(jīng)典cTBI或pTBI區(qū)分開(kāi)來(lái)。更為復(fù)雜的是，這些患者除了TBI外，還經(jīng)常有其他嚴(yán)重?fù)p傷(如創(chuàng)傷性截肢和失血性休克)，需要積極的康復(fù)和其他系統(tǒng)治療。這些治療對(duì)bTBI臨床表現(xiàn)的影響需要澄清。

Mechanisms of Explosive Blast Traumatic Brain Injury

原發(fā)性bTBI的確切病因和機(jī)制尚不清楚，目前的認(rèn)識(shí)尚不完全。具體地說(shuō)，“原因”是爆炸沖擊波產(chǎn)生的作用，“機(jī)制”是爆炸沖擊波與身體相互作用產(chǎn)生傷害的過(guò)程(即傷害過(guò)程或身體如何受傷)。在創(chuàng)傷中，有原發(fā)性和繼發(fā)性損傷機(jī)制。原發(fā)性損傷機(jī)制是那些可以直接歸因于病因的機(jī)制(即，眼眶周?chē)芤蜓劬κ艿經(jīng)_擊而破裂)。繼發(fā)性損傷機(jī)制構(gòu)成了對(duì)原發(fā)性損傷的生理反應(yīng)(即與“黑眼”相關(guān)的炎癥腫脹)。對(duì)于bTBI，可能存在不止一種原發(fā)性損傷機(jī)制，并且存在潛在的幾種耦合機(jī)制。

爆炸裝置產(chǎn)生的爆炸是瞬態(tài)壓力波擾動(dòng)，且會(huì)通過(guò)空氣或水等介質(zhì)傳播。這是通過(guò)引爆高能材料(例如常規(guī)炸藥)來(lái)實(shí)現(xiàn)的。炸藥是能夠以較小的體積存儲(chǔ)高分子結(jié)合能的材料，但具有相對(duì)不穩(wěn)定的重要特征。因此，當(dāng)誘導(dǎo)其化學(xué)反應(yīng)時(shí)，可以非常快速地釋放這種靜態(tài)存儲(chǔ)的化學(xué)能。這種能量釋放導(dǎo)致相變，產(chǎn)生快速膨脹的氣體。這會(huì)將機(jī)械能、熱能和電磁能轉(zhuǎn)移到周?chē)慕橘|(zhì)以及爆炸附近的物體或人體內(nèi)。該過(guò)程的程度和強(qiáng)度取決于幾個(gè)因素，如彈藥大小、化學(xué)組成和限制。這種由化學(xué)驅(qū)動(dòng)的快速過(guò)程稱(chēng)為“爆炸”。

爆炸的一個(gè)關(guān)鍵方面是快速的壓力波，其傳播速度可能快于介質(zhì)的特征波速，因此壓縮后成為沖擊波。圖1給出了陡峭的壓力波變成沖擊波的示意圖。對(duì)于在自由場(chǎng)環(huán)境中(即戶外)的典型爆炸，爆炸波包含沖擊波，這是壓力擾動(dòng)的主要因素。如圖2所示，沖擊波之后是具有變化的峰值幅度的壓力衰減。Friedlander將自由場(chǎng)壓力與時(shí)間的關(guān)系描述為壓力的初始快速上升，然后緩慢衰減，該衰減可能會(huì)反彈到環(huán)境壓力以下。產(chǎn)生負(fù)壓階段，此后回升至基線。圖3顯示了一種理想的波形，其波形在自由場(chǎng)中遠(yuǎn)離爆轟點(diǎn)傳播時(shí)，在不同的時(shí)間和不同的點(diǎn)具有不同的壓力幅度。

爆炸波在其穿過(guò)的介質(zhì)中引起局部粒子運(yùn)動(dòng)。沖擊波路徑中的任何物體(如頭部)都將受到使之移動(dòng)并使之變形的力。爆炸沖擊波的持續(xù)時(shí)間短，作用在頭部上的力將相對(duì)局部化，并且變形不均勻。沖擊的快速發(fā)作以及相關(guān)的壓力梯度可能是造成腦損傷的原因。這些影響的幅度將在頭部和頭部?jī)?nèi)部的不同點(diǎn)變化。

非自由場(chǎng)或封閉條件(即結(jié)構(gòu)內(nèi)部)下沖擊波更為復(fù)雜。在封閉空間中，爆炸壓力波從墻壁、天花板、屏障和其他物體上反射，形成一個(gè)“復(fù)雜的波場(chǎng)”。在這種情況下，必須對(duì)每一次爆炸進(jìn)行單獨(dú)分析，不能像Friedlander對(duì)自由場(chǎng)示例所做的那樣，用單一關(guān)系來(lái)概括。對(duì)于復(fù)雜的沖擊波，在損傷評(píng)估中，需要從空間和時(shí)間上考慮初始沖擊波的形狀和峰值以及每個(gè)反射波的貢獻(xiàn)。

假設(shè)bTBI的原因僅取決于峰值壓力而不取決于沖擊波可能無(wú)效。最初的假設(shè)基于Bowen和Richmond的工作，他們描述了綿羊模型中峰值壓力和致死率之間的關(guān)系。印象是高壓會(huì)導(dǎo)致充氣器官(即肺和腸)破裂。如果肺是最易受傷的器官，那么高發(fā)的原始肺損傷是可以預(yù)期的。但是，OIF和OEF的臨床經(jīng)驗(yàn)表明，爆炸性肺損傷很少發(fā)生。有急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的報(bào)道，但僅與其他嚴(yán)重傷害(如截肢和大出血性休克)并存。ARDS很少(如果有的話)是孤立的。除非發(fā)現(xiàn)彈片穿透，否則腸不會(huì)在爆炸中受傷。相比之下，bTBI則更常見(jiàn)。大腦不是充滿空氣的器官，因此肯定有其他機(jī)制存在，例如來(lái)自沖擊波效應(yīng)的那些機(jī)制。在早期研究中未研究過(guò)腦損傷。一個(gè)考慮因素是，防彈背心可能正在保護(hù)肺部和腸道免受爆炸力的影響。另一種可能性是其他物理力可能在炸藥爆炸傷害中起著重要作用。

炸藥爆炸不僅產(chǎn)生壓力波，還產(chǎn)生其他影響。常規(guī)軍事彈藥還釋放光、聲、熱和電磁能，其中一些會(huì)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成傷害。此外，還有有毒煙霧。這些力對(duì)bTBI的相對(duì)貢獻(xiàn)尚不確定。還缺乏證據(jù)這些因素作為bTBI的潛在原因或排除在外。

Categories of Severity for bTBI

目前，bTBI與來(lái)自cTBI和pTBI的TBI相似。軍事人員與普通民眾使用相同的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)炸藥爆炸是意識(shí)喪失、受傷前后記憶喪失(健忘癥)、受傷時(shí)精神狀態(tài)改變和/或局灶性神經(jīng)功能缺損的病因時(shí)，美國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)輕度顱腦損傷委員會(huì)(1993)將TBI的定義應(yīng)用于bTBI。bTBI嚴(yán)重程度主要基于精神狀態(tài)改變的持續(xù)時(shí)間。輕度bTBI與短暫(<5分鐘)意識(shí)或知覺(jué)喪失有關(guān)。與經(jīng)典的cTBI一樣，輕度bTBI會(huì)導(dǎo)致頭痛，神志不清和失憶，以及其他癥狀，如注意力不集中、情緒改變、睡眠障礙和焦慮。這些癥狀通常會(huì)在受傷后幾個(gè)小時(shí)或幾天內(nèi)消失。腦震蕩后綜合癥給患者帶來(lái)了極大的困擾，這種綜合癥可能會(huì)持續(xù)數(shù)天。退伍軍人管理局和國(guó)防部聯(lián)合委員會(huì)正在制定這種情況的管理指南。該綜合征通常對(duì)放心和特定的對(duì)癥治療有反應(yīng)，如非麻醉性鎮(zhèn)痛藥、抗偏頭痛藥物和抗抑郁藥。與民間cTBI一樣，它可能僅持續(xù)數(shù)周，但在某些情況下可以持續(xù)長(zhǎng)達(dá)一年或更長(zhǎng)時(shí)間。

再次使用民用標(biāo)準(zhǔn)，中度bTBI與格拉斯哥昏迷量表(GCS)的9-13分相關(guān)，常常伴有長(zhǎng)期意識(shí)喪失和/或神經(jīng)功能缺損(Geocadin，2004)。患有中度bTBI的戰(zhàn)斗受傷患者將需要迅速撤離到3等醫(yī)療機(jī)構(gòu)(即戰(zhàn)斗支援醫(yī)院)，并可能需要神經(jīng)外科護(hù)理。他們也可能發(fā)展為腦震蕩后綜合癥。

重度bTBI發(fā)生在受傷導(dǎo)致患者遲鈍或昏迷時(shí)(GCS評(píng)分為8或更低)。這種損傷通常與嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)損傷相關(guān)，通常伴有異常的神經(jīng)影像學(xué)結(jié)果(如頭部CT掃描顯示顱骨骨折、顱內(nèi)出血和早期彌漫性腦水腫)。這些患者在戰(zhàn)場(chǎng)上仍需要高級(jí)醫(yī)療服務(wù)。《與戰(zhàn)斗有關(guān)的頭部外傷的現(xiàn)場(chǎng)管理指南》旨在優(yōu)化TBI的深度醫(yī)療服務(wù)。初步穩(wěn)定后，必須將這些患者撤離到最近的具有神經(jīng)外科能力的戰(zhàn)斗支持醫(yī)院。在重癥監(jiān)護(hù)病房中，這類(lèi)患者很可能需要?dú)獾辣Ｗo(hù)、機(jī)械通氣、神經(jīng)外科手術(shù)、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)和神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)。恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，并且通常根本無(wú)法恢復(fù)。根據(jù)民間TBI的經(jīng)驗(yàn)，預(yù)計(jì)有很大比例的重度bTBI患者受傷后無(wú)法活過(guò)1年。

bTBI也可能導(dǎo)致腦震蕩。一些研究者認(rèn)為bTBI的腦震蕩是cTBI的一種亞型。使用針對(duì)平民腦震蕩建立的相同標(biāo)準(zhǔn)，也可以將其分為輕度(1級(jí))、中度(2級(jí))或重度(3級(jí))。輕度腦震蕩的定義為短暫紊亂的持續(xù)時(shí)間少于15分鐘，但不會(huì)失去知覺(jué)。中度，紊亂持續(xù)時(shí)間超過(guò)15分鐘，但意識(shí)得以維持。重度腦震蕩是在任何意識(shí)喪失的時(shí)候。

已認(rèn)識(shí)到采用為民用TBI制定的經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)可能是不合適的，因此正在提議針對(duì)bTBI的新分類(lèi)。輕度bTBI的定義為暴露于炸藥爆炸后意識(shí)喪失<1小時(shí)，創(chuàng)傷后遺忘<24小時(shí)。中度btbi是意識(shí)喪失>1小時(shí)，但少于24小時(shí)，健忘癥持續(xù)> 1小時(shí)，但<7天。重度btbi是意識(shí)喪失>24小時(shí)和失憶> 7天。需要強(qiáng)調(diào)的是，這種分類(lèi)只是一個(gè)建議，尚未得到醫(yī)學(xué)界的廣泛接受。

Post-traumatic Stress Disorder and Blast Traumatic Brain Injury

PTSD是一種明確的臨床綜合征。根據(jù)《精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第四版，文本修訂版(2000)，經(jīng)歷威脅生命或健康的事件并感到強(qiáng)烈恐懼或無(wú)助的患者可能會(huì)患上這種疾病。該疾病表現(xiàn)為再次經(jīng)歷創(chuàng)傷事件，避免與事件相關(guān)的刺激以及許多其他癥狀。這些癥狀包括注意力不集中、睡眠障礙、憤怒爆發(fā)、煩躁、警惕和驚嚇?lè)磻?yīng)增強(qiáng)，所有這些都會(huì)干擾患者過(guò)正常生活的能力。輕度bTBI具有許多這些臨床特征，如注意力不集中、睡眠障礙和情緒改變，但也存在一些差異。例如，頭痛可能在TBI中更為常見(jiàn)，而過(guò)度警惕和驚嚇增加與PTSD相關(guān)。

PTSD和bTBI可以在同一個(gè)人上發(fā)生。考慮到爆炸具有固有的暴力性質(zhì)，這不足為奇。由于這兩種疾病之間的相似性，因此存在誤診的可能性。爆炸區(qū)以外的士兵可能會(huì)遭受心理傷害。這是由于親歷爆炸的經(jīng)歷以及目睹對(duì)同胞造成的嚴(yán)重傷害所致。結(jié)果可能是PTSD癥狀錯(cuò)誤地歸因于bTBI。反之亦然。士兵可能在爆炸區(qū)內(nèi)，并遭受了cTBI形式的bTBI。在沒(méi)有明顯體征的情況下，受傷的士兵可能被誤診為PTSD。無(wú)論哪種情況，后果都是悲慘的，因?yàn)檎`診的患者將接受錯(cuò)誤的治療類(lèi)型。因此，必須格外小心以確保做出正確的診斷。

Clinical Management

TBI的臨床護(hù)理始于戰(zhàn)場(chǎng)，并根據(jù)“與戰(zhàn)斗有關(guān)的頭部外傷的現(xiàn)場(chǎng)管理指南”進(jìn)行。戰(zhàn)地醫(yī)生的首要責(zé)任是保護(hù)患者免受進(jìn)一步傷害。此后，應(yīng)注意氣道、呼吸和循環(huán)的基礎(chǔ)知識(shí)。在最初穩(wěn)定過(guò)程中，應(yīng)確定患者的GCS評(píng)分。GCS評(píng)分有助于做出分流決策，尤其是在孤立性顱腦損傷中。如果GCS評(píng)分較低，則應(yīng)將患者撤離至更高級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如果GCS分?jǐn)?shù)等于或小于13，則應(yīng)使用直升飛機(jī)或其他快速方式進(jìn)行轉(zhuǎn)移。通常，IED爆炸傷害會(huì)導(dǎo)致同一名患者遭受多處傷害，所有這些都需要同時(shí)處理。

一旦進(jìn)入戰(zhàn)斗支援醫(yī)院，應(yīng)進(jìn)行更詳細(xì)的臨床評(píng)估。應(yīng)盡早進(jìn)行CT的神經(jīng)成像檢查，以識(shí)別病變，如顱內(nèi)出血、顱骨骨折或腦水腫。至關(guān)重要的是要診斷出這種情況，以便可以進(jìn)行早期的神經(jīng)外科干預(yù)。軍事TBI患者在戰(zhàn)斗支援醫(yī)院中所接受的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)與在民用醫(yī)院中所接受的標(biāo)準(zhǔn)相同。要注意的重要問(wèn)題包括保持充足的氧合作用，控制顱內(nèi)壓(ICP)和確保適當(dāng)?shù)哪X灌注壓。顱內(nèi)高壓常見(jiàn)于重度bTBI。神經(jīng)外科醫(yī)生手術(shù)中經(jīng)常觀察到在急性期存在充血和嚴(yán)重水腫(圖4A)。當(dāng)在CT上發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，這種情況往往會(huì)更頻繁地發(fā)生(圖4B)。基底中血液的存在可能是爆炸傷害嚴(yán)重程度較高的標(biāo)志之一。還注意到，患者在重度bTBI后有時(shí)會(huì)出現(xiàn)ICP延遲升高，有時(shí)14-21天。這種現(xiàn)象可能與諸如血管痙攣的其他傷害有關(guān)。高滲鹽水是在這些類(lèi)型的傷害中獲得巨大成功的一種醫(yī)學(xué)療法。23％NaCl的靜脈推注可用于ICP的急性升高，連續(xù)靜脈輸注2％和3％NaCl溶液以保持ICP控制。高滲鹽溶液的好處是可以增加血清滲透壓，而不會(huì)損害血管內(nèi)容積。這是至關(guān)重要的，因?yàn)橹貍麘?zhàn)士經(jīng)常遭受失血性休克。在緩解遲發(fā)性顱內(nèi)高壓方面有希望的其他療法包括輕度低溫(34–36℃)和早期減壓顱骨切除術(shù)。目前，VIIa因子尚未用于治療顱內(nèi)出血。但是，一些TBI患者可能會(huì)接受因子VIIa作為系統(tǒng)性出血的臨床指征。

重度bTBI患者常使用減壓顱骨切除術(shù)。減壓顱骨切除術(shù)可使腫脹的大腦避免被顱骨壓迫，也可提供局部腦部冷卻。從實(shí)際的軍事角度來(lái)看，顱骨切除術(shù)為疏散過(guò)程中的ICP控制提供了額外的安全措施，在疏散過(guò)程中，有時(shí)ICP管理可能會(huì)面臨挑戰(zhàn)。早期減壓顱骨切除術(shù)的另一個(gè)好處是，它可以避免使用更常規(guī)的ICP控制方法(如藥理麻醉)。由于神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)專(zhuān)家的數(shù)量有限和缺乏EEG支持，巴比妥酸鹽麻醉很難在部署的環(huán)境中執(zhí)行。因此，出于多種原因，減壓顱骨切除術(shù)是最實(shí)際的方法，即使看似具有攻擊性。患者感染后，顱骨成形術(shù)至少延遲了3個(gè)月。由甲基丙烯酸甲酯制成的計(jì)算機(jī)生成的顱骨瓣的可用性提高了美容效果，縮短了手術(shù)時(shí)間，并減少了皮瓣在皮下放置的必要性以及隨之而來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)(圖5A和5B)。

IED爆炸傷害很復(fù)雜。經(jīng)常伴有其他受傷，包括四肢創(chuàng)傷性截肢、多處穿透性傷口和嚴(yán)重出血。管理是多學(xué)科的、快速的，由幾名專(zhuān)科專(zhuān)家在創(chuàng)傷外科醫(yī)師的指導(dǎo)和協(xié)調(diào)下同時(shí)治療患者。爆炸通常會(huì)導(dǎo)致大量軟組織丟失，可能會(huì)造成嚴(yán)重的面部和頭皮灼傷(圖6)。頭盔可提供出色的保護(hù)，因此穿透的物體通常會(huì)通過(guò)臉部、眼眶或頭骨底部(即頭盔未覆蓋的區(qū)域)進(jìn)入。預(yù)防CSF泄漏和良好的組織覆蓋至關(guān)重要。當(dāng)頭盔阻止碎片時(shí)，也可能存在相關(guān)的cTBI，范圍從輕度腦震蕩到重度挫傷以及因頭盔變形引起的顱骨骨折(圖7A和7B)。

穿透彈丸賦予的動(dòng)能和損傷部位的位置很重要。低速?gòu)椡杩赡軙?huì)穿透顱骨，但幾乎不會(huì)引起軟組織實(shí)質(zhì)損害(圖8)，而高速?gòu)椡杩赡軙?huì)導(dǎo)致較大的次生腔對(duì)組織造成嚴(yán)重?fù)p害。空腔會(huì)產(chǎn)生很大的壓力，以至于顱骨骨折時(shí)碎片會(huì)向外移位。爆炸的碎片以低速傳播，因此不會(huì)導(dǎo)致明顯的空化現(xiàn)象。自越南戰(zhàn)爭(zhēng)和朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)以來(lái)，有關(guān)清除腦內(nèi)碎片彈片或骨頭碎片的決定已經(jīng)演變。以前，外科醫(yī)生積極地試圖去除包括骨碎片在內(nèi)的所有異物，以減少感染的風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)生創(chuàng)傷后癲癇的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)越南戰(zhàn)爭(zhēng)患者進(jìn)行的縱向研究以及其他沖突中的近期研究表明，沒(méi)有必要主動(dòng)清除所有碎片，但清除大面積損傷區(qū)域的總污染是有益的。當(dāng)前，如果可以沿彈道安全清除任何可觸及的碎片，則將其清除，但可能較深或皮質(zhì)下，對(duì)側(cè)或其他無(wú)法觸及的碎片留在原地。硬腦膜和頭皮閉合的重建對(duì)于減少腦脊液漏出和腦膜炎的發(fā)生很重要。表現(xiàn)出良好的神經(jīng)學(xué)狀態(tài)，無(wú)明顯質(zhì)量效應(yīng)且大腦中有穿透性小碎片的士兵很可能會(huì)局部清創(chuàng)術(shù)并關(guān)閉頭皮，重點(diǎn)在于防止腦脊液漏出。相反，表現(xiàn)出明顯的組織破壞，腫塊效應(yīng)和/或具有大的穿透性碎片的廣泛傷口的士兵很可能會(huì)經(jīng)歷大的減壓顱骨切除術(shù)，彈道的清創(chuàng)和碎片的切除。

如果爆炸造成人身傷害，患者的頭部可能撞到固體物體，從而造成第三次爆炸傷害。結(jié)果，中顱窩、顳骨或額竇會(huì)受到顱底損傷，如果患者有耳漏或鼻漏，則應(yīng)懷疑這些損傷。對(duì)不動(dòng)桿菌和其他感染也越來(lái)越引起關(guān)注，其中許多感染在伊拉克很普遍，并且通常具有耐藥性。由于爆炸傷后伴隨的顱底外傷和CSF泄漏的發(fā)生率很高，因此患者可能患有復(fù)雜的Le Fort骨折，以及腦室造口術(shù)，腰椎引流或同時(shí)就位。即使在頭部受傷的情況下，也要進(jìn)行早期頜面部固定。耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌腦膜炎伴外引流的復(fù)合發(fā)病率比早期外科手術(shù)要高得多。軼事報(bào)告表明，盡早減少面部骨折對(duì)減少腦脊液漏出有效。

最后，可能會(huì)對(duì)動(dòng)脈和靜脈造成嚴(yán)重的血管影響，例如矢狀竇損傷和皮質(zhì)動(dòng)脈破裂。爆炸傷似乎具有造成假性動(dòng)脈瘤的高風(fēng)險(xiǎn)。我們最近的工作表明，在OIF的前兩年中，在國(guó)家海軍醫(yī)學(xué)中心接受腦血管造影的47名爆炸傷患者中，假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生率為35％。接受血管造影術(shù)的患者是那些在血管區(qū)域附近受傷的管道或神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)或ICU監(jiān)測(cè)指標(biāo)無(wú)法解釋的失代償?shù)幕颊摺１ㄏ嚓P(guān)的假性動(dòng)脈瘤已觀察到擴(kuò)張和破裂，需要通過(guò)適當(dāng)?shù)难軆?nèi)或開(kāi)放手術(shù)技術(shù)進(jìn)行治療。

血管痙攣是bTBI后特別常見(jiàn)的發(fā)現(xiàn)。我們的研究表明，接受血管造影的患者中有47％發(fā)生了腦血管痙攣。醫(yī)院內(nèi)早期經(jīng)顱多普勒研究表明，這種血管痙攣可以在損傷的48小時(shí)內(nèi)早期發(fā)展。這發(fā)生在中度和重度bTBI上，而毫不奇怪會(huì)隨著損傷嚴(yán)重程度的增加而惡化。血管痙攣也可在此疾病的后期出現(xiàn)，通常在初次受傷后十天或更長(zhǎng)時(shí)間，當(dāng)急性創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血也突然出現(xiàn)時(shí)，血管痙攣似乎更為普遍。

許多中度和重度bTBI受害者從現(xiàn)場(chǎng)插管入藥，并受到嚴(yán)重的面部創(chuàng)傷，從而無(wú)法進(jìn)行可靠的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，尤其是瞳孔反應(yīng)。CT可以顯示緊密的基底水槽和不良的涵管清晰度，表明彌漫性水腫，而沒(méi)有明顯的穿透性腦碎片或顱內(nèi)出血(圖9)。在這種情況下，艱難的分診決定可以借助諸如經(jīng)顱多普勒等輔助工具來(lái)輔助。例如，所有聲波血管中的血流逆轉(zhuǎn)提供了支持性證據(jù)，表明在這種環(huán)境下積極護(hù)理是徒勞的且不合適的。相反，采用早期干預(yù)措施(例如放置外部心室引流設(shè)備)使血流正常化可能表明需要手術(shù)或積極的醫(yī)學(xué)干預(yù)。

必須認(rèn)識(shí)到，戰(zhàn)時(shí)臨床決策具有挑戰(zhàn)性。對(duì)于習(xí)慣于在美國(guó)有足夠資源、人力和醫(yī)療服務(wù)提供的人而言，分診特別困難。在戰(zhàn)爭(zhēng)環(huán)境中，必須根據(jù)現(xiàn)有情況做出決定。其中可能會(huì)有幾名重傷患者同時(shí)到達(dá)，護(hù)理人員數(shù)量很少，手術(shù)室、CT掃描儀和血液制品等關(guān)鍵資源有限，疏散工具又不可用。適當(dāng)分類(lèi)的目的是使用有限的資源來(lái)幫助最多的患者。

Blast Concussive Injury

腦震蕩或輕度TBI的診斷尤其令人煩惱。至關(guān)重要的是及早識(shí)別一名戰(zhàn)士遭受了腦震蕩。這樣一來(lái)，被診斷的患者就可以得到適當(dāng)?shù)尼t(yī)療護(hù)理，更重要的是，他們不會(huì)因精神狀態(tài)降低而重新上崗，這有時(shí)可能非常微妙。在戰(zhàn)區(qū)，第一批護(hù)理者通常是衛(wèi)生員，他們通常沒(méi)有接受足夠的培訓(xùn)來(lái)識(shí)別輕度TBI的細(xì)微差別。明顯創(chuàng)傷證據(jù)(如撕裂傷或血腫)的缺乏使情況惡化。患者可能不會(huì)意識(shí)到自己受到了傷害。一些患者將有意地掩蓋自己的傷勢(shì)，以便他們可以留在自己的單位。因此，對(duì)于醫(yī)務(wù)人員和其他醫(yī)療護(hù)理者而言，需要加強(qiáng)懷疑在暴露于炸藥爆炸中的任何戰(zhàn)士都可能遭受了bTBI，以便可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐R床檢查。如有必要，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)診至更高級(jí)別的護(hù)理機(jī)構(gòu)，最好有神經(jīng)科醫(yī)生、神經(jīng)外科醫(yī)生或急診醫(yī)師。

在第一次爆炸后，許多士兵不認(rèn)為到他們可能已經(jīng)受傷，因此不會(huì)尋求醫(yī)療服務(wù)。他們可能要經(jīng)過(guò)兩次或更多次爆炸才能意識(shí)到自己可能受傷。受傷的第一個(gè)跡象可能是持續(xù)的腦震蕩后癥狀，如頭痛、眩暈、短期記憶力減退、注意力不集中或多任務(wù)困難。由于這些癥狀可能很細(xì)微，因此這些患者應(yīng)接受醫(yī)師或心理學(xué)家的詳細(xì)心理狀態(tài)評(píng)估，應(yīng)包括客觀的神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試，即使僅是有限的床邊測(cè)試。目前正在努力開(kāi)發(fā)神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試，以在便攜式計(jì)算機(jī)上自動(dòng)進(jìn)行，也可以由訓(xùn)練有素的醫(yī)療服務(wù)人員輕松使用。

如果懷疑患者患有PTSD，應(yīng)咨詢戰(zhàn)斗壓力小組護(hù)理者或精神科醫(yī)生。不能過(guò)分強(qiáng)調(diào)bTBI和PTSD可以單獨(dú)出現(xiàn)或一起出現(xiàn)，并且可能難以區(qū)分。如果懷疑是TBI，則必須將患者從與戰(zhàn)斗有關(guān)的工作中撤出。這可能意味著在一段時(shí)間內(nèi)駐軍或輕型任務(wù)，直到癥狀完全解決，或進(jìn)行高級(jí)神經(jīng)成像(如MRI)和更詳細(xì)的評(píng)估后可以出院。

要避免的一種重要臨床狀況是二次沖擊綜合征(SIS)。SIS是一種疾病，如果在完全康復(fù)之前又發(fā)生了頭部受傷，病情就會(huì)發(fā)展。這可能導(dǎo)致較差的臨床結(jié)果，尤其是在年輕人中，死亡率可以達(dá)到50％。為了使患者有足夠的康復(fù)時(shí)間，軍事醫(yī)療護(hù)理者使用已建立的民用實(shí)踐指南，如美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)的“腦震蕩管理指南”，其中包括建議的恢復(fù)期。還可以使用其他準(zhǔn)則，如Cantu評(píng)分系統(tǒng)和Colorado Medical Society準(zhǔn)則。盡管是為與體育有關(guān)的TBI開(kāi)發(fā)的，但是對(duì)于軍事醫(yī)療康復(fù)護(hù)理者來(lái)說(shuō)，仍然是有用的工具。

Conclusion

爆炸TBI是困擾許多戰(zhàn)斗受傷士兵的一種疾病，它有可能構(gòu)成TBI的一個(gè)新類(lèi)別。臨床上與傳統(tǒng)的TBI有許多共同特點(diǎn)，但也有其獨(dú)特之處。在其溫和的形式，bTBI也與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙有許多共同的特點(diǎn)，但又有不同的方面。盡管軍事醫(yī)療護(hù)理者在管理bTBI時(shí)依賴(lài)于民用醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)TBI指南，但他們?nèi)栽诓粩嗾{(diào)整其醫(yī)療實(shí)踐，以優(yōu)化這種疾病的治療，特別是在戰(zhàn)區(qū)。顯然，需要在基礎(chǔ)科學(xué)和臨床兩個(gè)層面上對(duì)bTBI進(jìn)行進(jìn)一步嚴(yán)格的科學(xué)研究。這項(xiàng)研究必須包括提高對(duì)炸藥爆炸導(dǎo)致TBI的原因和機(jī)制的認(rèn)識(shí)。還需要進(jìn)行全面的流行病學(xué)研究，以確定這種疾病的流行率，以及最有可能發(fā)展成這種疾病的因素。一個(gè)廣泛接受的明確的bTBI臨床描述與診斷標(biāo)準(zhǔn)將大大提高確診。希望通過(guò)適當(dāng)?shù)难芯浚軌蜓杆賹?shí)現(xiàn)對(duì)bTBI有意義的預(yù)防、緩解和治療策略。應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到，盡管bTBI目前是一種主要由士兵患的疾病，但不幸的是，它也很有可能成為一種平民疾病。