——聽秦之剛講“人與組織安全表現”

2016年1月，美國通用電氣公司（GE）全球供應商和亞太區可持續發展總監秦之剛，重點從創立和發展背景、基本理論和核心思想、與傳統安全行為學的區別、主要的分析方法和工具、主要應用的企業和行業等方面，在北京為近百名企業代表和各界人士詳細介紹了“人與組織安全表現”（Human and Organizational Performance，簡稱HOP）在企業安全管理和事故調查中的應用。

秦之剛在講座中介紹，HOP是當今安全領域最前沿的理論與實踐，起源于美國航空業和核工業，旨在防止任何“閃失”而造成極其嚴重的損失和后果。HOP的重要理念是：安全不是沒有事故發生，安全是防御意識的存在。HOP從個人的行為和心理分析出發，直至公司組織的行為、團隊的文化和整體的表現，及反過來對個人的影響，全面剖析造成安全事故或“錯誤”的根源，并由此提出消除、保護、防御、減輕后果等具體而科學的方法。

秦之剛以GE公司的各個工廠的工傷率為例，提出了在重大事故防控方面所面臨的“困境”。在GE，這么多年做了很多的安全工具、安全教育、安全檢查等工作，確實起到了很好的作用。從1995年到2011年，GE有很多“明星工廠”在可記錄工傷率、損失工時工傷率方面，下降幅度非常明顯。從這一趨勢可以發現，傳統的安全管理對降低工傷率是很有成效的，但是也可以從中發現，最近幾年的趨勢是很平坦的，尤其是損失工時工傷率方面。小的工傷事件發生率下降明顯，但是大的工傷事件發生率在下降一段時間之后，很難再明顯地繼續下降，重大事故未能取得相應的預防效果。 

圖1  1995-2011年GE可記錄工傷率、損失工時工傷率趨勢圖

全世界的很多“明星工廠”，在整體的工傷率控制方面效果很好，但是仍然會出現意想不到的重大事故。例如，國際上一些大的跨國企業，如英國石油公司（BP），在2010年4月20日夜間，其位于美國路易斯安那州附近墨西哥灣海域的“深水地平線”鉆井平臺發生爆炸事故，導致7人重傷、11人死亡。2010年7月16日晚間18時左右，大連新港附近中石油一條輸油管道起火爆炸。

秦之剛通過幻燈片展示了一下“事件嚴重度金字塔”圖示。一些安全管理規范的公司，經過幾年的安全管理實踐發現，其事故的下降幅度是在按照金字塔的規律進行的。而對于一些發生過重大事故的公司來講，右邊的小金字塔則是其現實安全管理中常見的情形，即一些輕微事故是按照金字塔的規律進行下降的，大三角變成了小三角，這被稱為“變形金字塔”，因此可以得出這樣一個結論：以往很好的安全管理工作，并非沒有成效，但只是針對輕微事故和工傷的防控方面來講的，而對嚴重的事故則效果不明顯。 

圖2  事件嚴重度金字塔

在過去10多年中，這些公司以往的安全表現是非常好的，采取了很多卓有成效的措施，如“健康安全框架”“美國自愿者保護計劃”“GE全球之星”“重點關注計劃”等，對事故的控制是很有成效的，減少了80%多的傷害事故，但是最近在嚴重事故率下降方面就沒有那么明顯了，而且沒有辦法控制重大事故的發生。這就不得不引人深思：我們到底在哪些方面還存在安全管理缺陷？下一步我們應該如何推動持續的改進？

GE的做法是，在全公司及供應鏈企業率先實施HOP。

GE在其全球工廠推行“全球之星”健康安全框架管理之后，有效地降低了工傷事故率，但是到一定程度之后，無法有效地進一步減少事故的發生，該公司環境健康安全的管理層在經過長時間的考察和調研后發現，在實施各種工傷預防的措施中忽略了“人”這一關鍵因素，而且認識到人會犯錯誤，這是人的天性，而HOP正好彌補了安全管理上的這一缺陷。

2009年1月，HOP創人Todd Conklin博士向GE能源集團的EHS管理團隊介紹了HOP。2009年4月，GE環境健康安全委員會引入了HOP。2009年11月，HOP創始人Tony Muschara博士開始在GE公司Arlington Hgts 進行培訓。2009年12月，GE HOP指導委員會成立。2010年4月，GE環境健康安全委員會參與了HOP培訓。在受到GE環境健康安全委員會的官方認可之后，HOP完成了從“試點項目”到“GE健康安全項目”的轉變。2010年至今，GE所有的試點工廠開始實施HOP。GE在中國有3000多家供應商，遍布各個行業，目前也在推廣與應用HOP。

目前，美國的核電廠安全、航空安全、汽車安全等領域，GE業務集團以及其他公司，如康菲石油公司、雪佛龍石油公司、約翰迪爾公司、利安德巴塞爾化學公司、美國鋁業公司等，都在應用HOP。

HOP是Todd Conklin博士、Sidney Dekker博士等在基于人性本能會犯錯誤的前提下，開發出的一套幫助理解員工如何完成作業以及建立一套安全防御措施的安全管理理念。如何控制因人的錯誤而造成的安全事故，是HOP運用在安全管理上的一種新的思維方式與管理哲學。

HOP的重要理念是：安全不是沒有事故發生，安全是防御意識的存在。

HOP比較重視組織/管理部門，以及個人因素。有很多“當下因素”會影響組織/管理部門實施安全管理計劃的效果，這種影響就會產生一些危害或不良后果，需要設定一定的防御措施進行限制，有預防、識別、檢測等措施，以及最后一道措施——降低后果。 

圖3   HOP的核心思想

人都是會犯錯的，即使是完人也不例外。錯誤不是一種選擇。我們都是在不斷的錯誤中學習和成長的。Sidney Dekker博士說：“人們不是工作在真空中，在那里他們可以決定并采取行動的全有力地運行。犯錯或不犯錯不是一種選擇。相反，人們的工作要服從多個‘當下因素’的制約。” 

安全不是沒有事故發生，安全是防御強度的體現。要想杜絕安全事故的發生，就要建立完善的防御體系，在事故發生之前就找出可能的事故隱患。

秦之剛強調，HOP不是我們所熟知的一些安全管理體系的“升級版”，如ISO、“美國自愿者保護計劃”、六西格瑪等，也不是要取代它們，而是一種新的基于風險的運營理念，在做好以往安全管理體系的基礎上，注重從人類易犯錯的角度出發，保護員工、產品和企業財產。HOP不是一個新的舉措，而是一種改進現有健康安全管理體系的途徑，幫助我們更全面地發現和改進安全管理問題，以最小化那些由于人為因素引起的事故的頻率及嚴重程度。

HOP不是一個獨立的項目，而是一種對員工錯誤進行客觀討論、調查、理解和恰當回應的方法；不是一種去除行為（包括錯誤和失誤）問責的手段，而是一種建立在“犯錯是人類狀況的一部分”這一基礎之上的運營理念 ；也不是所有組織問題的萬能解決方法，而是為最小化人為錯誤的頻率和后果所設計的系統、程序和策略；不是針對功能失調的個人進行快速解決問題，而是為提高現行的流程和管理體系的有效途徑。

傳統的安全管理方法，可以降低事故發生的頻率，但不能夠降低事故發生的嚴重性。HOP可以解決兩個問題，一是降低事故發生的頻率，二是控制重大事故的發生。

總之，HOP是一種為最小化人為失誤的頻率和后果嚴重性而設計的系統、項目和戰略，是經理、主管、專業技術人員和員工每天使用的來理解和避免工作中人為危害的系統、流程與工具。HOP包括：我們如何避免人為失誤和人為失誤造成的事件；為了應對和避免人為失誤，我們如何建立我們的系統；作為經理和組織，對于人為失誤應該如何回應。

秦之剛介紹，HOP關注的是人們的行為，以及這一行為所帶來的結果。 

圖4  HOP等式示意圖

秦之剛舉例說，在航天業進行發射任務的時候，在火箭升空的瞬間，發射基地的全體人員對著總控制屏幕進行倒計時，同時參與發射工作的人都回憶一下自己的工作程序有沒有疏漏。在按下發射按鈕的前一瞬間，如果哪個人回憶起有工作疏漏存在，都可以要求停止發射任務。每一個人的行為，都可以和結果掛鉤。

犯錯誤是人類狀況的一部分，要將人所犯錯誤最小化。HOP的一個重要理念是，犯錯誤不等于違規。人的能力是有局限性的，也是很容易就犯錯誤的。人為犯錯在很多時候是一種無意的行為，是其偏離預期工作實踐和程序的體現，但是，要查清錯誤背后的動機，以及造成錯誤的原因。除了人本身的因素之外，其周圍的環境、組織行為等，也為人犯錯提供了機會。違規則是一種故意的行為，是一種偏離既定工作程序（SRA，SOP等）或經批準的工作實踐的體現。因此，要將人為錯誤和違規加以區別對待。

在GE，一直以來使用的術語“人為錯誤”包括錯誤與違規行為，現在已經被糾正過來，對不同的行為進行不同的處理。

人為錯誤的根源在哪里呢？在操作不當方面，90%是由人為犯錯造成，10%是由設備故障造成。而在其中90%的人為犯錯里面，70%是由系統引起的誤差所致，30%則是由于滑倒、絆倒或失足所致。 

圖5  人為錯誤的根源示意圖

有時候組織程序越復雜，越容易犯錯誤，越會降低對錯誤的承受度。秦之剛舉例說，在GE有很多“明星工廠”。作為“明星工廠”的員工，操作時要遵循很多規范和標準，即標準作業流程（SOP），但是到底有多少員工是真正在看著SOP來完成工作任務呢？事實上，按照SOP很難完成任務。由于要“標準化”操作，還要分析出每個步驟的危害，編寫成詳細的手冊，但是最后SOP與實際工作還是會出現偏差。作為GE“明星工廠”審核組組長，秦之剛每到一個工廠，都會看到擺得整整齊齊的厚厚的各種標準化工作的手冊。即使一個簡單的工種，比如搬運工作，也會有一本厚厚的手冊。作為一名搬運工，要花幾周的時間去學習手冊，還要通過考核。員工不能改變SOP，所以必須摸索出一套實用的方法來完成指定的工作。其實，這樣反而會善意地破壞員工對安全的認識，打亂了需要關注的主次，對最需要關注的安全事項反而沖淡了。

秦之剛總結了人類行為表現的原則：人是會犯錯誤的；錯誤的類似情形是可以預知的；個人的行為是會受影響的；運營相關的不利因素是可以避免的；我們對失效的態度非常重要。

秦之剛在講座過程中，會播放一些小視頻或者讓與會者參與做一些小游戲，以增加講座的互動性和趣味性。

秦之剛首先播放了一個“下雪天的故事”視頻。一個人在下雪天去找自己的車時，發現所有的車都是白色的。在經過一番清掃積雪之后，卻發現誤把隔壁的車當成了自己的車，來說明人對事情進行判斷時受主觀因素影響還是比較大的。

秦之剛還舉例道，由于一些工廠的開關可能不是一次性安裝上去的，就會造成不同廠家的開關“開”與“關”的位置不一樣，如果遇到緊急情況，員工在壓力之下很容易混淆二者之間的區別。他還發現有一家工廠用的起重機遙控器，由于是兩個廠家生產的，“上”與“下”的位置也不一樣，如果員工熟悉了其中一臺起重機，再用另一臺起重機時，就很容易造成混淆，從而引起誤操作導致事故發生。

他與前排的一位代表進行了一個“斯特魯測驗”的小游戲。他先讓代表說出色塊的顏色，再讓代表說出字體顏色與字本身的顏色意義一致的字的顏色，最后讓代表說出字體顏色與字本身的顏色意義不一致的字的顏色。通過這個小游戲，秦之剛總結道：人是有感知的，也是有經驗的，當設計的工作是將兩種工作經驗混在一起的時候，會對工作造成干擾。人是生物體，有一定的局限性，因此，外界的組織行為對人會產生影響，犯錯誤也就“理所當然”了。 

圖6  斯特魯測驗

秦之剛播放了一個“鱷魚的故事”視頻：一名專業的鱷魚訓練師在表演頭部伸進鱷魚嘴巴的游戲時，由于只擦了左邊臉部的汗液，而忘記了擦右邊臉部的汗液，導致汗珠滴進了鱷魚的舌部，對其造成了刺激，使其突然緊閉了嘴巴，把鱷魚訓練師的頭部緊緊咬住。鱷魚的這種反常行為，是由鱷魚訓練師的疏忽造成的。從這個故事中，秦之剛為大家揭示了一個道理：任何一個事件，人要犯錯的話，都是有一些誘因在里面的。

秦之剛總結道，事故無時不刻都在，只是等著“被”發生。當工廠發生事故時，往往第一時間就是急著找出那個犯錯誤的人，并進行根本原因分析，如用“5W”法進行分析：為什么會發生工傷事故？因為是新員工；為什么新員工發生了工傷事故？因為沒有接受培訓；為什么沒有進行培訓？因為工作疏漏……事實上，工傷事故不是由員工造成的，員工只是啟動了工廠里存在的潛在“危害”（缺陷），使之發生了傷害事故。事故一直存在工廠里，只是等著員工去“啟動”它。

秦之剛強調，要明確的一點是，我們是人類，不是機器人，我們是會犯錯誤的。許多年來，我們一直試圖使工人們“更關心”，并且“更加關注”他們正在做的事情，這樣他們就不會“犯錯誤”（如發生工傷意外）了，但并非完全奏效。在HOP這種新的思維方式或“新觀點”中，我們正在改變我們對“失敗”（犯錯誤）的反應，我們對員工的錯誤和失敗（犯錯誤）不是應該表現出驚訝或譴責員工，而是通過成立學習小組的形式，相互聆聽和學習可以改進的地方。

因為HOP認為錯誤并不是一個選擇，不能將錯誤簡單歸結為一種違規的行為，因為這樣會使我們忽視很多導致這種錯誤發生的重要因素。很多時候，我們將這種錯誤視作一種“偏差”。偏差可分幾種情形，一種是極少發生的“故意偏差”，因這是一種主觀上有選擇的破壞規則的行為，所以這不是HOP包括的范疇；還有一種是“無意偏差”，這是一種人類易犯的錯誤；還有一種是“日常偏差”，員工普遍都會發生這種情況。后面兩種“偏差”是HOP主要研究和分析的對象。

100個動作中人的可靠性是怎么樣的呢？秦之剛舉例道，假如完成一項有100個步驟的工作任務，每一個步驟完成的正確率為99%，最終完成整項任務的“不出錯”的概率卻只有37%（0.99100）。秦之剛總結道，即使每一個工作步驟看似完美到近乎100%的正確，到最后整項任務完成的總犯錯的概率竟然可高達60%以上。

員工犯錯的根源在哪里呢？哪些因素對人的犯錯影響最大？根據長期的數據統計與分析，一個人受組織因素犯錯的影響是很大的，比受個人因素的影響要大得多：任務環境因素占75%，個體因素占25%。 

圖7  “當下因素”的6大分類

秦之剛舉了一個他親身經歷過的組織風險因素的例子。在一家塑料工廠，管理者一直在努力提高工人清洗過程中換螺桿的速度，時間從20分鐘縮減到15分鐘，又縮減到10分鐘，最后創記錄地縮減到7分鐘。實際上，在換螺桿的過程中，為了保證員工的安全，要將該設備有關的能源鎖定，加上清洗操作的時間，7分鐘的時間是很難完成安全措施和清洗作業的。受“考核指標”這一組織行為的影響，員工為了提高所謂的工作效率，肯定會在“安全保障”方面節省時間，去“冒險”操作也就在所難免了，不安全的行為也就發生了。管理者重視安全，但只在口頭上加以強調，而不像是安排生產那樣，提出具體的要求和指標，這實際上會產生負面的組織因素，使員工通過“冒險”而將提高生產率放在首位，只考慮各種生產指標而置安全于腦后，“現實很殘酷”。

秦之剛還播放了一個“電梯的故事”小視頻，來說明組織行為對個體行為的影響是很大的。在一個電梯里，多個乘電梯的人的行為很容易受第一個進電梯的人的影響。當其脫下帽子，即使其他人不愿意“從眾”，但是受到集體壓力的影響，還是與大家的“脫帽子”行為保持了一致。

現場還演示了一個搭建積木塔的游戲。當積木塔搭好后，開始從下面抽一個個木塊，也就象征著一個個防御被破壞掉。當積木塔下面出現的洞越來越多的時候，說明整個防御體系出現了問題。由于領導與員工看待問題的角度不一樣，即使有很多木塊從底部或中間已被抽去，在塔倒下來之前，領導從上往下看，整個塔看上去仍是完整無缺的，所有的問題不一定能夠被及時發現，當最后一根“稻草”壓死“駱駝”的時候，一切都為時已晚。通過這個游戲，秦之剛強調，一定要及時發現安全管理中的“潛在陷阱”。這也正像我們在進行安全文化建設的時候，會將所有好的要素設計進去，但是受“當下因素”的影響，原來好的要素會慢慢地變異，一些潛在情況也會逐漸顯現，如潛在的系統缺陷、觸發失誤的“陷阱”等。

組織本身也會發生“蛻變”，也會成為不安全因素。員工是很多事故的“觸發因素”，而員工觸發的潛在條件卻隱藏在我們的組織中。失誤并不是原因，而是后果，是一個被“觸發”的后果。

要培養員工的習慣性的“不安意識”（而不是“安全意識”），更要考慮出錯的“可能性”。這是一種關于出錯可能性和潛在的系統薄弱環節的恐懼的態度，提示員工要在失誤之前就做好相應的準備工作。“生于憂患，死于安樂。”在安全生產方面，同樣適用。

秦之剛強調，HOP（人與組織安全績效）不是BBS（行為安全學）的“升級版”。他詳細地列舉了兩者之間的區別。

HOP不是一個獨立的新項目，是在原來已有的工具、理念基礎上對人與組織犯錯的更深的認識，是一種可以與健康安全、環境、質量結合在一起的運營理念，是一個更大的發展。但BBS是一個獨立的項目。

BBS通常需要很密集的資源，要發動所有的員工來觀察周圍同事的行為與所制定標準的偏差，并且只專注員工具體的行為，而不是去承認人是會犯錯誤的。HOP則使用基于風險的方法，承認人是會失誤的，在動態的工作流程中創造一個完全沒有失誤的工作環境是不可能的。

BBS認為所有的失誤和危險行為都是可以避免的，認為可以將員工塑造成不犯錯誤的“機器人”。HOP則關注組織、文化和管理系統上的一些弱點如何造成一些行為的產生，并致力于降低失誤的頻率和減輕失誤引起的事件的嚴重程度。 

圖8  HOP超越了海因里希規則

如圖8所示，海因里希規則能夠幫助降低事故發生的頻率，但是對于死亡事故或重特大事故，則不能減輕其嚴重性。而HOP則可以做到這一點。因此，HOP比BBS更加有效。

在GE，BBS的反饋記錄會有前后矛盾的現象。在航空和核電領域，HOP則被證實有可靠的應用記錄。GE和其他一些公司一直在致力于把HOP推廣應用到更廣泛的行業，并處于領先的地位。

HOP的主要分析方法有：重要風險和關鍵步驟；偏移和積累；HOP防御體系；行為表現模型；風險熱圖；防御強度矩陣等。

重要風險和關鍵步驟 

圖9  重要風險和關鍵步驟

風險步驟是指對產品、服務或資產存在潛在傷害的過程或行動。比如在實際工作中，即使對于比較簡單的搬運、包裝之類的作業，也會有很多復雜的各方面的安全標準。

在這些風險步驟中，有一些是關鍵步驟。關鍵步驟是指任何不當的行動或是有風險的重要舉措，都會觸發立即發生的不可逆轉的嚴重傷害。關鍵步驟主要出現的情形和表現為：任何無法挽回的節點；觸動能源、信息、物質的轉移的步驟；常發生于與潛在的高能量設備打交道；對昂貴的或稀缺資源的運作過程；工作職責（權利）的交換；在作業設備（設施）的操作中，一個步驟或誤操作會打破一個系統的流程，造成危險因素間的相互作用，并引起嚴重的后果等。這些關鍵步驟，就是我們進行安全防御的重點。一次出錯的薄弱環節發生在關鍵步驟上，是非常危險的，需要我們加以重點保護，并設置多重防御。如不但要提醒，還要進行確認、報警等。

秦之剛以手槍為例，進行了詳細說明。手持手槍所面臨的風險行為有：給手槍上膛；未戴眼耳類的防護裝備；把手槍指向非指定目標；未使用安全手柄；拉回擊錘等。這些風險行為不代表著就是關鍵步驟，其關鍵步驟是：扣動扳機；打出已裝載的子彈。

關鍵步驟的3個特點是：一觸即發；造成傷害；不可逆轉。只有在關鍵步驟上加強安全防御，才能有效保證最終的安全。

偏移和積累  

圖10  偏移和積累示意圖

在創建一個新的企業的時候，制定安全標準時往往是很高的。如果沒有適當的機制加以保障，隨著時間的推移，對這些安全標準的執行水平會逐步下降，這就是“偏移”。不安全的因素會潛伏在工作中，也會隨著時間的推移逐步增加和積累。當安全標準下降與事故風險增加的點交集在一起的時候，事故就發生了。HOP就是要找尋標準的起點和危險的來源，弄清楚這么長時間到底發生了什么。真正帶給大家安全的是圖10所示的黃線所指的“實際安全范圍”，也就是安全區。隨著安全標準下降，危險程度增高，“實際安全范圍”會變得越來越窄。當其狹窄到一定程度，兩條線就相交在一起，安全區消失了，事故隨即發生。 HOP的工作就是盡量不要讓兩條線相交，并盡量使兩者的距離變寬，這樣就使個人和組織有足夠的安全空間，可以保持組織安全管理體系的完整性。

HOP防御體系 

圖11  HOP防御體系

“當下因素”在整個HOP防御體系中的位置如圖11所示，其中的6個方格代表任務環境因素、個體因素的6個方面。這些都是導致事故發生的“誘因”，重要的是要建立起多層的事故防御體系，主要分為預防、識別、檢測、降低四個階段。“預防”包括對員工的培訓、教育等，對工作場所進行規范；“識別”主要是對一些高壓、危險的工序或設備進行辨識；“檢測”是各種檢測監測設備的應用；“降低”是應急救援體系的建立與應用。在這個防御體系的建立過程中，會出現一些“漏洞”，成為有缺陷的防御，這就需要及時進行反饋，如圖11中的紅線所標識的部分。

HOP應用于事故調查

在事故調查中，我們也可以應用HOP關于組織因素中幾個造成事故的因素作為我們在事故調查時找出根本原因的參考，我們稱為系統的缺失。事故的發生并不是某個員工造成的，事故的背后是組織系統的缺失或存在弱項和缺陷長期積累到一定的“點”由員工觸發的。 

圖12  HOP應用于事故調查

如果將HOP防御體系進行“逆向思維”，就可以進行事故調查和原因分析了。發生了事故，說明“實際績效”偏離了“理想績效”，兩者之間存在“缺口”或“差距”。要了解造成“缺口”的原因，就要對“當下因素”進行調查與分析。“當下因素”主要包括工作要求/期望；工具、資源/環境；獎懲措施；個人動機/偏好；能力/充足的準備；知識/技能。在“當下因素”中需要做的防御措施，反過來也就是導致事故發生的根本原因，主要有任務、組織架構、規程/期望、工作管理、行政管控、危險控制流程、培訓/任職資格、工程設計流程、績效提升流程、技術、人力資源、決策制定、交流、管理/監督實踐等。這就可以對事故原因進行系統的分析，找出潛在的“潛在的體系缺陷”（LSW），并提出提升建議（防御強度矩陣），進而改變管理方式，并進行實施及監控。

在事故的整改報告中，我們也可以運用防御表來羅列所采用的各項整改措施，以清除知曉整改的總體狀況。由此可見，HOP并不是一個新的工具，而是將以往的工具進行了整合。這些防御工具都是比較傳統的安全管理工具。

行為表現模型

按照員工的學習特點，可以將其分為三類：基于知識的模式、基于規定的模式、基于技巧的模式。第一種模式錯誤概率是最高的，大1/2，如圖13的紅色區域所示；第二種模式的錯誤概率是千分之一，如圖13的黃色區域所示；第三種模式的錯誤概率是萬分之一，如圖13的綠色區域所示，這類人導致的一般都是大事故。 

圖13  行為表現模型

秦之剛以駕駛技能學習為例，對這三類人進行了分析。如果一個人從來沒有摸過車，這個人應該屬于第一種基于知識的模式，開車時“照本宣科”“一板一眼”。如果一個人已經開了一兩年車，這個人應該屬于第二種基于規定的模式，這類人的技能還不是很熟練，還會拘泥于各種規定，靠“背口訣”來掌握駕車技巧。對于出租車駕駛員來說，則屬于第三種基于技巧的模式，他們有時“肆無忌憚”地邊開車邊打手機。

我們常常習慣于對發生的事故做統一的整改，如再培訓：員工再次學習標準操作指南等，從而忽略了人的不同的行為表現模式。對于新員工、有經驗的員工和技術熟練的員工，我們不能用統一的方法來對待。新員工缺乏經驗和技術，全面的只是性培訓是比較合適的。而對于一個技術熟練的人，則要為其創造不同的學習方式，如組織學習小組，進行同類人員的經驗分享等。

風險熱圖

HOP推行的理念是“安全不是沒有事故，安全是防御意識的存在。”基于此，企業需要做的是如何識別并找到工廠中容易造成嚴重后果的危害（活動或流程），我們稱之為工廠的“風險熱圖”。有了“風險熱圖”，就可以根據所識別的每一個風險熱圖建立防御，我們稱之為防御強度。

如何確定風險比較大的操作呢？可以將企業里的各個操作，按照發生事故的頻率及其潛在后果進行矩陣式排列。這樣就能夠將各個操作的事故防御的優先次序排列了出來，進而能夠按照輕重緩急的布局進行預防措施的實施了。 

圖14  風險熱圖

防御強度矩陣

用以下防御矩陣圖，可以幫助我們進行全面的思考，針對每一個風險采取比較全面的措施來加以防控。   

圖15  防御強度矩陣

管理層和安全人員想要知道所在工廠的危害情況，一張風險熱圖就可以說明工廠的主要高風險危險了。如果想要了解具體某種危害的控制措施，看防御強度就可以知道工廠現有哪些防護措施，現有防護措施看上去是否充足等。防御強度針對的是某一個具體的危害，它可以將工廠針對現有某一危害的防御措施全部列出，工廠可以組織小組成員對所列出的防御措施進行現場驗證，以確定其是否有效。

在講座的最后部分，秦之剛還列舉了HOP在企業中的實際應用和成果。比如GE水處理集團，所有的EHS指標都有了顯著的提升。Lynn航空公司2010年的重傷率下降了65%。伊利諾伊州醫療集團工廠通過應用簡單的HOP工具，將每周的工傷率降低至4.5，每周減少40小時的工傷損失工時。

2016年9月28日秦之剛在第八屆中國國際安全生產論壇上介紹HOP

經過多年應用HOP，秦之剛稱收獲了很多經驗，也有很多教訓。他認為組織領導力是至關重要的，使用者需要接受培訓；需要樹立一些“樣板”或“模范”，不要去轟轟烈烈地去搞運動，要扎扎實實、一步一個腳印；需要找出潛在事故預防影響的早期跡象，比如報告了更多的未遂事故、隱患等，事故率的降低對嚴重事故有重大影響；要提高對引起事件發生的潛在與系統因素的分析，并提高糾正措施的有效性；要改善員工/領導的對話，從對失誤的挑剔轉向潛在的系統缺陷的辨識；推進HOP的跨學科的應用，甚至質量管理部門、人事管理部門、工會等，都可以參與進來。