2019年12月31日19時，江蘇省徐州天安化工有限公司承包商重慶華為液化空氣設備制造有限公司人員在脫硫塔內維修作業時，發生5名施工人員中毒事故，其中3人經搶救無效死亡，直接經濟損失約402萬元。近日江蘇省徐州市應急管理局公布了該起事故調查報告
事故性質：
經調查認定，這是一起由于建設單位安全生產責任不落實，安全管理缺失，施工單位無相關資質違規施工，施工現場管理混亂，安全防護措施不到位導致的較大生產安全責任事故。
直接原因:
在進行2#脫硫塔檢修作業時，未按規定制定合理可靠的工藝處置和隔離方案，盲目排放脫硫液造成液封失效，憋壓在循環槽上部空間的煤氣沖破液封進入塔內，造成5名塔內作業人員中毒，其中3人經搶救無效死亡。
間接原因:
（1）日常安全管理嚴重缺失。天安化工于2018年相繼增加了1#脫硫塔微反應器、2#脫硫塔捕霧器與VOCs處理設施，但企業無法提供變更的設計資料、施工方案，更未開展變更后的風險分析，安全管理嚴重缺失，致使在脫硫塔檢修時，缺乏有效隔離措施。現場救援使用的呼吸器不完好，說明日常檢查不到位。（2）施工安全“事前預防”不力未審核承包商資質。天安化工未審核并發現重慶華為不具備施工資質，未發現施工方現場管理人員和作業人員不具備登高作業、登高架設作業等特種作業操作證。施工前未編制停工方案、未審核施工方案。天安化工未組織相關人員對施工方案進行審核；施工方案內容空泛。導致施工作業環境、安全保障措施不達標。風險分析和教育培訓走過場。未分析出需要辦理受限空間作業票證；未辨識出有毒有害氣體的危害；事故發生前沒有對塔內氣體進行檢測。未涉及進入受限空間、中毒窒息等風險及措施的教育培訓。（3）施工安全“事中監管”不力施工現場失管。天安化工沒有按照安全協議要求落實監理人和項目部，未對檢修工程的過程進行有效監督和過程監控，事故現場未安排專職人員對施工進行監管，未有效防控作業安全風險。特殊作業失控。《施工方案》沒有執行《化學品生產單位特殊作業安全規范》（GB30871），事故發生前未辦理受限空間作業票、未對塔內氣體進行檢測、未安排監護人員對塔內作業進行監護。（1）非法承接、違規施工。重慶華為非法簽訂其經營許可范圍以外的防腐保溫、機電安裝等工程合同；施工前未按規定對其臨時雇員進行針對性的培訓，施工中未按規定為雇員提供符合國家（行業）標準的勞動防護用品。（2）違反特殊作業規程。施工期間，重慶華為未向天安化工提出受限空間作業許可申請；未安排專職安全人員現場監護。（3）重慶華為組織無序，救援不力，導致事故擴大。肖志榮和董新在發現下段工人中毒以及將其2人送往醫院救治過程中，未及時通知上段施工人員撤離，也未通知天安化工及時救援，導致事故擴大。3.政府及部門方面負有安全監管職責的屬地政府及部門未能有效發揮指導督促、監督管理作用，對天安公司脫硫塔檢修工程沒有及時掌握相關情況，對重點化工企業管理不到位。建議追究刑事責任10人
1.滕道春，徐州天裕集團公司及天安化工法定代表人。履行企業安全生產主體責任不力，現被取保候審。
2.王幫耀，徐州天安化工有限公司總經理，負責公司日常管理。對企業安全生產管理失管失察。現已被檢察機關批準逮捕。
3.郭志甫，徐州天安化工有限公司安全總監、總工程師。未認真審核檢修施工方案，未落實現場安全管理制度，現被取保候審。
4.陸程，徐州天安化工有限公司總經理助理。在合同簽訂過程中，沒有對施工企業安全生產資質進行審核。現被取保候審。
5.王子彭，徐州天安化工有限公司化二車間主任。未落實現場作業票審批、現場監護、受限空間氣體檢測等制度。現被取保候審。
6.朱亞，徐州天安化工有限公司安環科副科長（主持工作）。未對重慶華為施工資質進行審核，未落實現場安全作業制度。現被取保候審。
7.王芳，徐州天安化工有限公司化二車間脫硫工段長。違章指揮作業，違規安排職工控制設備閥門。現被取保候審。
8.肖志榮，重慶華為液化空氣設備制造有限公司法定代表人，檢修工程責任人。在不具備相應資質、無安全施工方案、防護技術設備缺失的情況下，違章組織人員施工。現已被檢察機關批準逮捕。
9.陳曉軍，天裕集團董事會辦公室主任助理，在未檢驗重慶華為資質、未經招投標的情況下，讓擔保人在合同上簽字蓋章，并授意天安化工相關人員完成了合同簽定。現被取保候審。
10.龔建平，工程合同介紹人及工程擔保人。為賺取“工程介紹費”，在未確認重慶華為有無資質的情況下將其介紹給天安化工承攬脫硫塔檢修項目，并以“擔保人”參與簽訂合同。現被取保候審。以上人員的涉案材料已按規定移送司法機關。
