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一起機艙著火事故，一起海員墜艙事故，原因幾何？

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SAFE全


何為不安全設備？大多數船用設備在構造、材質、性能等方面有一些特殊規定和要求，不安全設備是指未通過檢驗和試驗，不適用于船上使用的產品和設備。


何為不安全行為？不安全行為是指人們表現出來與心理特征相違背的非正常行為，是容易造成人身傷亡事故的人為錯誤，包括不安全動作，不遵守安全規程的行為。不安全行為在事故原因中屬于事故發生的人的方面原因。


本文以真實事故為例，剖析事故發生的原因，船公司和船員朋友從中發現不安全設備和不安全行為造成的危害，加強重視，吸取事故教訓，有針對性的采取措施，避免類似事故再次發生，更好地保障海上人命和財產安全。



典型案例-1


2019年6月12日，中國籍“J**”輪在航行途中機艙發生火災事故。經調查得知，該輪二管輪在值班期間擬進行過駁作業，將柴油從輕油艙駁到輕油沉淀柜。二管輪在開啟進口閥、未開啟出口閥的情況下啟動了柴油駁油泵，泵內柴油在高壓作用下瞬時從泵體安全閥噴出，濺到主機排煙管中部區域（圖二中發白部位），柴油遇到熱表面引起了火災，并觸發火災報警系統。火災造成兩名船員受傷，船上部分設備、管路和線纜受損。

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典型案例-2


2019年7月4日，越南籍貨船“T**”輪在中國某港靠泊期間，一名水手在清理艙口貨物殘留（木片）時，不慎掉入貨艙（如圖四），當場死亡，本起事故造成一名人員死亡。經調查，該水手未按照高空作業或懸空作業安全操作規程的要求，未在做好安全防護措施的情況下進行高空作業，導致該事故的發生。

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原因分析


案例一

1.調查情況：

調查人員在拆解發生泄漏的J輪駁油泵時，發現該泵（KCB齒輪泵）安全閥閥蓋處橡膠墊片近半缺失，閥蓋處有漏油痕跡（如圖五所示），閥里未有鋼質滾球、彈簧和可調螺栓等部件（如圖六所示的部件），無通往進口的回流管路，只有通往出口的管路。該輪以前未對該泵進行過拆解修理。


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合格的船用KCB齒輪泵設有安全閥作為超載保護，這種泵的安全閥的全回流壓力為泵額定排出壓力的1.5倍。當出口壓力超過排出壓力1.5倍時，安全閥就會啟動，閥內彈簧被壓至底部，露出通往進口的回流通道，出口處的柴油就會通過出口回流通道形成內部循環，達到減壓保護作用，如圖七所示。

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通過調查發現，目前市場上有一種安全閥無安全保護功能的齒輪泵在銷售，其安全閥內部無任何部件，只有閥蓋與泵體相連，安全閥內無通往進口方向的回流通道。這種泵其外表、說明書和產品合格證與安全閥功能正常的齒輪泵完全一樣，但售價僅為安全閥功能正常的齒輪泵7折左右，J輪發生事故的駁油泵就是這種。


2.原因分析
二管輪在J輪上一直負責柴油駁油作業，在事故發生前已進行柴油駁油作業操作近30次，對相關操作規程比較熟悉。本次駁油作業未嚴格按照船舶制定的《齒輪泵操作說明》進行操作，對違章作業可能產生的危害認識不足，存在麻痹大意思想。
二管輪駁油作業操作不當，未遵守駁油作業操作規程，在未開啟出口閥情況下啟動駁油泵是造成火災事故的原因。
J輪柴油駁油泵無通往進口的回流通道，也無安全閥應有的鋼球、彈簀和可調螺栓等部件，其安全閥保護功能完全喪失。駁油泵安全閥保護功能完全失效也是造成火災事故的原因。

案例二
1.調查情況
據了解，T輪在裝卸完后關艙前都要對貨艙周圍進行清理，否則艙蓋口及艙口軌道附近的殘貨會影響到艙蓋的正常關閉，一般不要求在艙蓋打開的情況下清掃艙蓋。大副在安排工作時認為該工作為日常的工作，便沒有做具體要求，讓水手自行安排。
據現場勘查，NO.3#貨艙艙口圍高度約200cm，左右兩舷周圍有踏板，踏板寬約20cm，踏板距離艙口高度約60cm，正常情況下要站在踏板上才能清掃到艙口軌道，在踏板上作業是容易掉入艙內的。由于無現場目擊者，根據船員陳述和跌落位置推斷死者可能為了清掃艙蓋，試圖爬上NO.3#貨艙左前方艙蓋軌道，從艙蓋軌道去NO.3#貨艙左艙蓋過程中墜入艙底或者在NO.3#貨艙艙蓋上清掃過程中意外墜入艙底。如圖八所示。

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當事水手在進行清艙作業時，有佩戴安全帽、手套、穿著安全鞋和工作服，但清理艙蓋殘留物高空作業時，沒按相關規范要求佩戴安全帶，也沒有船員在作業現場看護和協助。


2.原因分析
T輪貨艙深18M，無論是在艙口圍還是在艙蓋上作業，都屬于其公司相關作業規定的高空作業，當事水手安全意識淡薄、麻痹大意，在進行高空作業時，沒有佩戴安全帶等安全措施。大副安排當事水手進行清理艙口圍殘貨時，沒有充分考慮到艙口圍或者艙蓋清理殘貨屬于高空作業，沒有安排其他船員在現場看護協助當事水手。當事水手和大副違反了GB/T 3608《高處作業分級》規定和公司《操作規程》及相關作業規定，未按相關要求做好安全措施，是造成此次事故的原因。
船舶和公司對船員安全培訓教育不到位,特別是對船員高空作業的安全培訓不到位，未按要求開展及時必要的高空作業安全培訓是造成事故的原因。


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  • 船公司、船員預防措施


（一）船公司
1.公司應開展船員安全警示教育活動，提升船員安全意識，讓船員充分認識到違規操作的危害性，從而做到自覺遵守各項工作安全操作規程。
2.公司應加強船上作業安全培訓，定期組織有關操作規程的培訓和學習，并加強對船舶船員落實安全培訓教育情況和培訓效果的監控。
3.公司應高度重視船用設備的安全，進一步改進和完善船用設備采購制度，加強監督。特別是一些不需要船檢認證的設備，把好安全準入關，始終做到不安全設備不上船。
（二）船員
在事發前，沒人認為事故會發生在自己身上，思想上存在僥幸心理，在工作中并不是每次都嚴格按照安全操作規程的要求采取安全措施，等安全事故真的發生后就只能追悔莫及。從圖九可以看出，在海事執法人員檢查時，這名船員都沒有安全防護意識，沒有按要求采取戴安全帽、穿工作服及工作鞋等安全保護措施，可見在平時工作中更做不到了。

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我們船員朋友應以事故為戒，時刻警醒，任何時候都不能麻痹大意，嚴格遵守安全作業操作規程，積極參加各種安全知識培訓，提升安全技能。作業前采取必要的安全防護措施，做到萬全準備；作業中做到持續監控，安全值守；作業后分析評估哪些方面做的好，哪些方面還存在不足。團隊作業時發現不安全行為大聲說出來，發現任何安全隱患及時相互提醒，良好經驗教訓廣泛分享。一個提醒，一起事故可能與你擦肩而過。