事故發生后，黨中央、國務院領導同志高度重視，馬凱副總理和楊晶、郭聲琨、王勇國務委員等領導同志先后作出重要批示，要求做好事故救援和善后工作，盡力減少人員傷亡，盡快查明事故原因，依法依規嚴肅追責，要汲取事故教訓，采取有力措施，進一步加強道路交通安全和危化品運輸安全監管，全面排查整治安全隱患，嚴防重特大事故發生。

遵照黨中央、國務院領導同志的重要批示要求，依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規規定，2014年7月21日，國務院批準成立了由國家安全監管總局、公安部、監察部、交通運輸部、全國總工會、湖南省人民政府有關負責同志等參加的國務院滬昆高速湖南邵陽段“7?19”特別重大道路交通危化品爆燃事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展事故調查工作。事故調查組邀請最高人民檢察院派員參加，并聘請了公安、交通、消防、車輛、質檢、化工、塑料加工等方面的專家參加事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、檢測鑒定、研究試驗、專家論證、綜合分析等，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故車輛和駕駛人情況。

1.湘A3ZT46輕型貨車及其駕駛人。

（1）車輛情況。

肇事車輛湘A3ZT46輕型貨車廠牌型號為福田牌BJ5043V9CEA-C型，《道路機動車車輛產品及其生產企業公告》中車輛類型為篷式運輸車。機動車整備質量2.72噸，最大設計總質量4.495噸；核定載貨量1.58噸，實際裝載乙醇6.52噸。機動車登記所有人為周未榮（女，1964年出生，湖南省岳陽縣人），注冊登記日期為2013年3月22日，登記時載明車輛類型為輕型倉柵式貨車，檢驗有效期至2015年3月31日。2013年3月26日在長沙市芙蓉區交通運輸局辦理道路運輸證，經營范圍為普通貨運，有效期至2014年4月10日，事故發生時已過期，未取得危險貨物道路運輸資格。該車實際使用人為周未榮的兒子，長沙大承化工有限公司法定代表人周添。

該車輛在購進時僅有貨車二類底盤，未隨車配備貨廂，后在長沙市芙蓉區安順貨柜加工廠加裝了右側有一扇側開門的貨廂，同時將后軸鋼板彈簧厚度從11毫米增加到13毫米，在貨廂前部設置有一個容積1.06  立方米的夾層水槽，在貨廂左側下部前、后各安裝一個方形箱體并在箱體內加裝了卸料泵和閥門，前方形箱體的閥門與夾層水槽連接；在貨廂下部加裝了與夾層水槽及方形箱體內的閥門連接的鐵管，后方形箱體的閥門通過鐵管與夾層水槽連通。為運輸乙醇，周添在長沙市芙蓉區振興塑料廠定制了一個長寬高分別約為3.5米、1.5米、1.8米的用聚丙烯板材焊接的方形罐體，用方鋼框架將罐體加固置于貨廂內。車輛前臉及貨廂左右兩側、后部均噴涂有“洞庭漁業”的字樣。

（2）駕駛人情況。

劉斌，湘A3ZT46輕型貨車駕駛人（在事故中死亡），男，1986年出生，湖南省漣源市人。2011年5月13日在湖南省婁底市公安局交通警察支隊初次取得機動車駕駛證，準駕車型B2，有效期至2017年5月13日。2011年5月28日在婁底市道路運輸管理處取得道路運輸從業資格證，從業資格類別為普通貨物運輸，有效期限至2017年5月27日。未取得道路危險貨物運輸從業資格證。

2.閩BY2508大客車及其駕駛人。

（1）車輛情況。

閩BY2508大客車廠牌型號為宇通牌ZK6127H型，核載53人，事發時實載56人（其中兒童3名、幼兒1名）。機動車登記所有人為福建莆田汽車運輸股份有限公司城廂分公司（以下簡稱城廂分公司），注冊登記日期為2010年10月21日，檢驗有效期至2014年10月31日。2010年10月22日在福建省莆田市交通運輸局辦理道路運輸證，有效期至2014年12月31日，經營范圍為省際班車客運、省際（旅游）包車客運，經營線路為福建莆田涵江汽車總站至四川宜賓客運站，沿途無停靠站點。城廂分公司根據福建莆田汽車運輸股份有限公司（以下簡稱莆田公司）授權將該車及福建莆田至四川宜賓線路承包給余讓雄，承包期限自2010年10月28日至2014年10月31日。

（2）駕駛人情況。

賈安奎（在事故中受傷，后因傷勢過重于8月11日醫治無效死亡），男，1976年出生，福建省莆田市人。1996年4月30日在四川省宜賓市公安局交通警察支隊初次取得機動車駕駛證，準駕車型A1A2，有效期至2015年4月30日。2008年5月4日在宜賓市公路運輸管理處取得道路運輸從業資格證，有效期至2014年5月3日。

彭駿昌（在事故中死亡），男，1963年出生，四川省自貢市人。1988年10月13日在四川省宜賓市公安局交通警察支隊初次取得機動車駕駛證，準駕車型A1A2，有效期至2015年10月13日。2008年4月22日在四川省自貢市交通運輸管理處取得道路運輸從業資格證，有效期至2014年4月22日。

按照四川省交通運輸廳道路運輸管理局《關于道路運輸從業人員從業資格證有效期延期的通知》（川運駕便〔2013〕7號），由于從業資格證編碼規則的調整，為不影響道路運輸從業人員的正常從業活動，將原從業資格證有效期延長180天，賈安奎、彭駿昌從業資格有效期分別延長至2014年11月3日和2014年10月22日。

（二）事故單位情況。

長沙大承化工有限公司。該公司成立于2009年8月3日，法定代表人周添，注冊資本人民幣20萬元，具有乙醇等危險化學品的經營許可資格，有效期至2015年12月1日，經營方式為批發（無自有儲存和運輸）。公司共有員工15名，其中安全管理人員1名。該公司自2013年3月份開始一直使用湘A3ZT46輕型貨車運輸乙醇。

莆田公司。該公司成立于2002年，注冊資本人民幣8000萬元，總資產5.05億元，具有從事道路旅客運輸的運營資質，公司下設城廂分公司等21個二級單位。閩BY2508大客車隸屬于城廂分公司，城廂分公司不具備獨立法人資格，由莆田公司授權獨立經營，公司現有客運車輛71臺、客運線路26條。

（三）相關涉事單位情況。

1.長沙市新鴻勝化工原料有限公司。該公司成立于2002年4月23日，法定代表人李齊平，實際控制人戴飛鴻，注冊資本人民幣500萬元，具有乙醇等危險化學品的經營許可資格，有效期至2015年10月23日，經營方式為儲存經營。公司共有員工50名，其中安全管理人員6名。該公司無自有儲存場所，自2005年4月起租賃長沙市液化石油氣發展有限公司的場地及儲存設施，儲存乙醇、甲醇、酮類等物料。本次事故中輕型貨車所運乙醇系長沙大承化工有限公司從該公司購買并充裝。

2.北汽福田汽車股份有限公司諸城奧鈴汽車廠。該廠成立于2006年10月20日，是北汽福田汽車股份有限公司直屬的商用車制造工廠，經營范圍包括制造、銷售輕型汽車、低速貨車、農用機械、拖拉機及配件、模具、沖壓件、機械電器設備及進出口業務等。本次事故中肇事的輕型貨車用于加裝貨廂的貨車二類底盤系在該廠生產。

3.長沙市勝風汽車銷售有限公司。該公司成立于2012年9月7日，法定代表人劉幸福，注冊資本人民幣100萬元。經營范圍包括汽車（不含小轎車）、農用車、機械設備及配件的銷售，代辦機動車上牌，不包括貨車二類底盤的銷售。本次事故中肇事的輕型貨車用于加裝貨廂的貨車二類底盤系該公司出售。

4.長沙市芙蓉區安順貨柜加工廠。該廠系民營企業，經營者為彭吉安，經營范圍包括貨柜加工、銷售及維修服務。該廠未列入《道路機動車輛生產企業及產品公告》，不得從事汽車生產及改裝。本事故中肇事的輕型貨車在該廠進行了加裝貨廂、更換鋼板彈簧等改裝。

5.長沙市芙蓉區振興塑料廠。該廠是一家無照經營的私營塑料罐體加工廠，經營者為唐谷云，肇事的輕型貨車所用的聚丙烯材質方形罐體系在該廠制作。

6.長沙市翔龍城西機動車輛檢測有限公司。該公司原名為望城縣機動車輛檢測站，2013年2月7日變更為長沙市翔龍城西機動車輛檢測有限公司，法定代表人為喻英軍，注冊資本人民幣150萬元。具有湖南省質量技術監督局頒發的計量認證證書和機動車安全技術檢驗機構檢驗資格許可證，檢驗產品/類別為機動車安全技術檢驗（四輪及四輪以上）。2013年3月18日肇事輕型貨車在該公司進行了注冊登記檢驗，整車檢驗結論為“合格（建議維護）”。

7.湖南長沙汽車檢測站有限公司。該公司成立于1994年3月26日，法定代表人為龔樂群，注冊資本人民幣50萬元。具有湖南省質量技術監督局頒發的計量認證證書和機動車安全技術檢驗機構檢驗資格許可證，檢驗產品/類別為機動車安全技術檢驗（四輪及四輪以上）、機動車安全技術等級評定（四輪及四輪以上）。2014年3月10日肇事輕型貨車在該公司進行了在用機動車檢驗，整車檢驗結論為“合格（建議維護）”。

（四）事故道路情況。

事故發生路段位于湖南省邵陽市境內滬昆高速公路1309公里33米處，東西走向，雙向四車道，水泥混凝土路面，小客車限速120 公里／小時，其他車輛限速100公里／小時。事故發生地點在由東向西車道，第一、第二行車道寬均為3.7米，應急車道寬2.9米，道路線形為左向轉彎，彎道半徑2000米，超高值2%，自東向西下坡坡度0.5%。

事發地點7月19日凌晨1時至4時為晴天，能見度20-10.5千米，溫度24.9-24.0攝氏度，空氣濕度90%-95%。凌晨3時風速為2.5米/秒，風向為東北風。

二、事故發生經過和應急處置情況

（一）事故發生前路段狀況。

7月19日1時12分（本次事故發生前1小時45分鐘），在滬昆高速公路1312公里450米處，一輛自西向東行駛的空油罐車沖過中央隔離護欄，與自東向西行駛的一輛大型客車和一輛小型客車發生刮碰并起火，造成1人死亡，雙向交通中斷，出現車輛排隊。湖南省高速公路交警在自東往西方向距事故點300米以外，實施臨時交通管制，禁止車輛進入事故現場路段，并安排一輛警車在自東往西方向距離車流尾端500米外向來車方向，隨滯留車輛的延長，適時移動警車，通過閃警燈、鳴警笛、喊話方式示警。至本次事故發生時，自東向西方向車道內排隊車輛約400輛，排隊長度約3.1公里。

（二）事故發生經過。

7月18日6時45分，由賈安奎、彭駿昌駕駛的閩BY2508大客車載1名乘客從福建省長樂市營前鎮出發（未按規定到莆田涵江汽車總站進行安全例檢和辦理報班手續）,車輛未按核準路線行駛，行經沈海高速、廈蓉高速，沿途在福建、江西境內上下客9次。22時26分，沿炎睦高速進入湖南省境內，此時車上共有乘客54人，后再無人員上下車。19日2時57分，賈安奎駕駛大客車到達滬昆高速公路1309公里33米處時，因前方臨時交通管制停于第一車道排隊等候。

7月18日17時，劉斌駕駛湘A3ZT46輕型貨車在位于湖南省長沙縣的長沙新鴻勝化工原料有限公司土橋倉庫充裝6.52噸乙醇，運往武岡縣湖南湛大泰康藥業有限公司，行經長沙繞城高速公路、長潭西高速公路，22時45分進入滬昆高速公路。

7月19日2時57分，湘A3ZT46輕型貨車沿滬昆高速公路由東向西行駛至1309公里33米路段時，以每小時85公里的速度與前方排隊等候通行的閩BY2508大客車發生追尾碰撞，致輕型貨車運載的乙醇瞬間大量泄漏燃燒，引燃輕型貨車、大客車及前方快車道上排隊的車牌號為粵F08030小型越野車、右側行車道上排隊的車牌號為浙A98206重型廂式貨車和贛E38950/贛E4537掛鉸接列車，造成大客車52人死亡、4人受傷，輕型貨車2人死亡，重型廂式貨車和小型越野車各1人受傷，5輛車被燒毀以及公路設施受損。

（三）應急處置情況。

事故發生后，湖南省高速公路交警、邵陽市消防官兵迅速趕到事故現場進行處置。接報后，湖南省人民政府主要負責同志和有關負責同志趕赴現場，成立了事故救援處置工作組，指導救援和善后處置工作。湖南省、邵陽市、隆回縣公安、消防、交通、安監、衛生等部門人員迅速趕赴現場全力開展應急處置工作。由國家安全監管總局、公安部、交通運輸部有關負責同志組成的工作組，于事發當天趕到事故現場，指導協調地方政府做好事故處置和善后工作。

7月19日凌晨5時30分，現場大火被撲滅；7時30分，現場救援工作基本結束；上午8時，車輛借道對向車道恢復通行；7月20日凌晨5時，事故現場清理完畢，道路恢復正常通行。

接到事故情況后，福建省、四川省人民政府有關負責同志帶領有關部門和相關地方政府負責同志趕赴現場，協助做好事故善后和賠付工作。福建省莆田市積極協調保險企業墊付賠償費用，確保了賠償金及時到位。湖南省、邵陽市、隆回縣人民政府和衛生部門調集多名專家，全力救治受傷人員；邵陽市、隆回縣人民政府及有關部門全力做好死傷人員家屬的接待和安撫工作，及時與全部遇難者家屬簽訂了賠償協議，落實賠償事宜。事故善后工作平穩有序。

（四）傷亡人員核查情況。

事故發生后，在國務院事故調查組的督促指導下，湖南省公安廳組織開展遇難人數和身份核定工作，通過現場勘查、DNA比對、外圍調查、遇難者親屬排查、技術偵查等方法反復核查比對，于7月26日確定在事故現場有54人遇難，并對遇難者身份全部予以確認。6名受傷人員中，有4人因傷勢過重醫治無效分別于7月26日、8月3日、8月11日、9月3日死亡。

三、事故原因和性質

（一）直接原因。

這起事故是由于湘A3ZT46輕型貨車追尾閩BY2508大客車致使輕型貨車所運載乙醇泄漏燃燒所致。

車輛追尾碰撞的原因：劉斌駕駛嚴重超載的輕型貨車，未按操作規范安全駕駛，忽視交警的現場示警，未注意觀察和及時發現停在前方排隊等候的大客車，未采取制動措施，致使輕型貨車以每小時85公里的速度撞上大客車，其違法行為是導致車輛追尾碰撞的主要原因。

賈安奎駕駛大客車未按交通標志指示在規定車道通行，遇前方車輛停車排隊等候時，作為本車道最末車輛未按規定開啟危險報警閃光燈，其違法行為是導致車輛追尾碰撞的次要原因。

起火燃燒和造成大量人員傷亡的原因：輕型貨車高速撞上前方停車排隊等候的大客車尾部，車廂內裝載乙醇的聚丙烯材質罐體受到劇烈沖擊，導致焊縫大面積開裂，乙醇瞬間大量泄漏并迅速向大客車底部和周邊彌漫，輕型貨車車頭右前部由于碰撞變形造成電線短路產生火花，引燃泄漏的乙醇，火焰迅速沿地面向大客車底部和周圍蔓延將大客車包圍。經調查和現場勘驗，事故路段由東向西下坡坡度0.5%，事發時段風速2.5米/秒,風向為東北風，經專家計算，火焰從輕型貨車車頭處蔓延至大客車車頭，將大客車包圍所需時間不足7秒鐘，最終僅有6人從大客車內逃出，其中2人下車后被大火燒死，4人被嚴重燒傷（燒傷面積均在90%以上），輕型貨車上2人死亡，小型越野車和重型廂式貨車各1人受傷。

（二）間接原因。

1.長沙大承化工有限公司、長沙市新鴻勝化工原料有限公司違法運輸和充裝乙醇。

長沙大承化工有限公司違反《危險化學品安全管理條例》規定，從2013年3月份以來一直使用非法改裝的無危險貨物道路運輸許可證的肇事輕型貨車運輸乙醇。長沙市新鴻勝化工原料有限公司違反《危險化學品安全管理條例》規定，安全管理制度不落實，未查驗承運危險貨物的車輛及駕駛員和押運員的資質，多次為肇事輕型貨車充裝乙醇。

2. 莆田公司安全生產主體責任落實不到位。

莆田公司對承包經營車輛管理不嚴格，對事故大客車在實際運營中存在的站外發車、不按規定路線行駛、凌晨2時至5時未停車休息等多種違規行為未能及時發現和制止。開展道路運輸車輛動態監控工作不到位，未能運用車輛動態監控系統對車輛進行有效管理。

3.長沙市勝風汽車銷售有限公司和北汽福田汽車股份有限公司諸城奧鈴汽車廠違規出售汽車二類底盤和出具車輛合格證。

長沙市勝風汽車銷售有限公司不具備二類底盤銷售資格，超范圍經營出售車輛二類底盤，并違規提供整車合格證。北汽福田汽車股份有限公司諸城奧鈴汽車廠向經銷商提供貨車二類底盤后，在對整車狀態未確認的情況下違規出具整車合格證。

4.長沙市芙蓉區安順貨柜加工廠、振興塑料廠非法從事車輛改裝和罐體加裝。

長沙市芙蓉區安順貨柜加工廠無汽車改裝資質，違規為本事故中肇事的輕型貨車進行了加裝貨廂、更換鋼板彈簧等改裝。長沙市芙蓉區振興塑料廠明知周添有意使用塑料罐體運輸乙醇的情況下，為輕型貨車制作和加裝了聚丙烯材質的方形罐體。

5. 長沙市翔龍城西機動車輛檢測有限公司和湖南長沙汽車檢測站有限公司對機動車安全技術性能檢驗工作不規范、管理不嚴格。

長沙市翔龍城西機動車輛檢測有限公司對肇事輕型貨車進行機動車注冊登記前的安全技術性能檢驗中，外觀查驗員無檢驗資格；未保存“機動車安全技術檢驗記錄單（人工檢驗部分）”；檢驗報告中底盤動態檢驗、車輛底盤檢查無檢驗員簽字、無送檢人簽字；檢驗報告中車輛的轉向軸懸架形式標為“獨立懸架”，與車輛實際特征不符。湖南長沙汽車檢測站有限公司為肇事的輕型貨車進行機動車年度檢驗前的安全技術性能檢驗中，未發現和督促糾正整車質量5.873噸大于最大設計總質量4.495噸的問題；檢驗報告上的批準人不具有授權簽字人資格且無“送檢人簽字”。

6. 湖南省交通運輸部門履行道路貨物運輸安全監管職責不得力，福建省莆田市交通運輸部門履行道路客運企業安全監管職責不到位。

（1）湖南省、長沙市和長沙市芙蓉區交通運輸部門對道路貨物運輸安全日常監管、打擊無資質車輛非法運輸危險化學品工作不得力。

長沙市芙蓉區交通運輸局對肇事輕型貨車普通道路貨物運輸證年審把關不嚴，違反規定為該車辦理了年審手續；對普通道路貨物運輸安全監管不得力，對無資質車輛運輸危險化學品行為打擊不力。

長沙市貨物運輸管理局對芙蓉區交通運輸局指導不力，對長沙新鴻勝化工原料有限公司長期容許無資質車輛運輸危險化學品監管不力，對無資質運輸危險化學品車輛違法行為監管不嚴。

長沙市交通運輸局對長沙市貨物運輸管理局和芙蓉區交通運輸局履行危險貨物運輸安全監管職責督促檢查不到位，組織開展道路貨運“打非治違”工作不力。

湖南省交通運輸廳及道路運輸管理局貫徹落實相關道路運輸安全法律法規不到位，對交通運輸部門開展道路貨物運輸“打非治違”工作督促檢查不到位。

（2）福建省莆田市、莆田市城廂區交通運輸部門對道路客運企業安全監管不到位。

莆田市城廂區運輸管理所督促事故企業落實客運安全管理主體責任不到位，對企業長途營運車輛動態監控工作監督檢查不力，督促企業落實凌晨2時至5時停車休息制度不力，未及時發現和查處事故企業的客車站外發車、不按規定路線行駛等違規行為。

莆田市城廂區交通運輸局對城廂區運輸管理所履行客運安全監管工作督促指導不力，對長途營運車輛動態監控監督檢查不到位。

莆田市運輸管理處對事故企業客運安全監督檢查不到位，督促指導城廂區交通運輸局及運輸管理所開展安全監督檢查和隱患排查治理不力。

莆田市交通運輸局對莆田市運輸管理處和城廂區交通運輸局履行客運行業安全監管職責督促指導不到位，對基層運管部門工作人員培訓指導不夠。

7.湖南省公安交警部門履行事故處置、路面執法管控、機動車檢驗審核等職責不力。

（1）湖南省高速交警部門進行事故處置、查處長途客車凌晨2時至5時違規運行不得力。

湖南省交警總隊高速公路管理支隊邵懷大隊隆回中隊對前一起交通事故實施臨時交通管制措施后，車輛尾端示警工作不力，未按規定采取車輛分流措施。

湖南省交警總隊高速公路管理支隊邵懷大隊對前一起道路交通事故處置工作指揮不力。

湖南省交警總隊高速公路管理支隊對處置前一起道路交通事故的工作指導不力，對長途客車違反凌晨2時至5時落地休息規定的行為查處管控不到位。

（2）長沙市交警部門開展機動車檢驗審核和路面執法管控工作不得力。

長沙市交警支隊車管所五中隊（城西分所）開展機動車檢驗審核工作不嚴格，未發現和糾正機動車檢測站工作人員不具備資質問題，為肇事輕型貨車進行查驗的民警資格證已經到期；違規由檢測站工作人員代替查驗民警填寫《機動車查驗記錄表》意見和簽注“合格”。

長沙市交警支隊車管所遠程監管中心對機動車年檢監督不得力，未能發現和督促糾正肇事輕型貨車整車質量與行駛證載明整備質量存在明顯差異、檢驗報告批準人不具備授權簽字人資格、車輛私自改裝等問題，對檢驗報告單審核把關不嚴。

長沙市交警支隊車管所落實上級要求不嚴格，對城西分所、遠程監管中心等下屬單位工作督促指導不力，未及時發現和解決下屬單位工作中存在的問題。

長沙市交警支隊開福區大隊打擊貨車違法運輸行為不力，未能發現并查處肇事輕型貨車超載運輸危險化學品的違法行為。

長沙市交警支隊車輛管理監督管理職責落實不得力，對下屬單位在辦理注冊登記、查驗工作中存在的問題檢查指導不力；打擊貨車嚴重交通違法行為的工作開展不力，路面執法管控存在薄弱環節。

（3）湖南省交警總隊貫徹落實國家關于道路交通安全相關法律法規不到位，對高速支隊道路交通事故處置指導不力；對長沙市公安交警部門車輛管理、打擊貨車違規行為等工作監督檢查不到位。

8.湖南省安全監管部門履行危險化學品經營企業安全監管職責不到位。

長沙市芙蓉區安全監管局對長沙大承化工有限公司進行行政許可延期（換證）申請現場核查把關不嚴，未發現企業主要負責人及專職安全員的危險化學品經營安全生產管理人員資格證書過期問題；對企業危險化學品經營活動監管不到位。

長沙縣安全監管局未及時糾正長沙市新鴻勝化工原料有限公司危險物品管理臺賬中未按要求填寫危險化學品運輸車輛車號、運輸資質證號等基本信息問題，

對公司未按規定查驗承運危險貨物單位資質、提貨車輛證件、運輸車輛駕駛員和押運員資質等情況監督檢查不得力。

長沙市安全監管局對芙蓉區、長沙縣安全監管局開展危險化學品經營企業日常監管工作督促指導不力。

湖南省安全監管局貫徹落實國家關于危險化學品經營安全相關法律法規不到位，對長沙市安全監管部門履職督促檢查不到位。

9.湖南省質監部門履行機動車檢測企業行政許可、日常監管職責不到位，山東省濰坊市質監部門對車輛生產環節質量把關不嚴。

長沙市質量技術監督局對長沙市翔龍城西機動車輛檢測有限公司、湖南長沙汽車檢測站有限公司監督檢查不力，未有效督促企業對監督檢查中發現的問題整改到位。

湖南省質量技術監督局貫徹落實國家關于機動車檢測機構監督管理相關法律法規不到位，對經營許可申請審查把關不嚴，對長沙市質量技術監督局的機動車檢驗機構監管工作督促指導不到位。

山東省諸城市質量技術監督局執行法律法規不到位，對國家關于汽車產品質量管理的法律法規理解認識存在偏差,對轄區內汽車生產企業產品質量管理監督檢查不到位。

濰坊市質量技術監督局對諸城市質量技術監督局督促指導不到位。

10.長沙市工商部門對企業超范圍經營等問題監管不嚴。

長沙縣工商行政管理局湘龍工商所未及時查處中南汽車世界違規銷售貨車二類底盤的問題。長沙縣工商行政管理局對長沙市勝風汽車銷售有限公司超范圍經營貨車二類底盤問題監管不得力，對湘龍工商所督促指導不力。

長沙市芙蓉區工商行政管理局馬坡嶺工商所未對安順貨柜加工廠超許可范圍經營進行查處。芙蓉區工商行政管理局東湖工商所未及時發現并查處轄區內無照經營的振興塑料廠。芙蓉區工商行政管理局對馬坡嶺、東湖工商所監管不到位。

11.有關地方組織開展安全生產工作不到位。

長沙市芙蓉區委對本級人民政府及相關部門落實安全生產監管責任督促指導不力。長沙市芙蓉區人民政府組織開展安全生產“打非治違”和督促有關部門落實監管責任工作不得力。

長沙縣委對本級人民政府及相關部門落實安全生產監管責任督促指導不力。長沙縣人民政府組織開展危險化學品經營“打非治違”和督促有關部門加強危險化學品經營管理工作不得力。

長沙市人民政府組織開展安全生產“打非治違”工作不力，未有效督促有關部門落實“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的總體要求。

莆田市城廂區人民政府貫徹落實國家道路客運安全相關法律法規不到位，對有關部門道路客運安全監管督促指導不力。

（三）事故性質。

經調查認定，滬昆高速湖南邵陽段“7?19”特別重大道路交通危化品爆燃事故是一起生產安全責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理情況及建議

（一）因在事故中死亡免予追究責任人員。

1.劉斌，肇事貨車駕駛員，長沙大承化工有限公司司機，在事故中死亡，建議免于追究責任。

2.張善春，肇事貨車押運員，長沙大承化工有限公司業務員，在事故中死亡，建議免于追究責任。

3.賈安奎，大客車駕駛員，在事故中死亡，建議免于追究責任。

4.彭俊昌，大客車駕駛員，在事故中死亡，建議免于追究責任。

（二）司法機關已采取措施人員。

1.周添，長沙大承化工有限公司法定代表人，因涉嫌危險物品肇事罪，于7月20日被公安機關刑事拘留，8月26日被批準逮捕。

2.周未榮，湘A3ZT46輕型貨車車主，因涉嫌危險物品肇事罪，于7月20日被公安機關刑事拘留，8月26日被批準逮捕。

3.戴飛鴻，長沙市新鴻勝化工原料有限公司實際控制人，因涉嫌危險物品肇事罪，于7月20日被公安機關刑事拘留，8月26日被批準逮捕。

4.李齊平，長沙市新鴻勝化工原料有限公司法定代表人兼倉庫安全員，因涉嫌危險物品肇事罪，于7月20日被公安機關刑事拘留，8月26日被批準逮捕。

5.楊正湘，長沙市新鴻勝化工原料有限公司倉儲部主任，因涉嫌危險物品肇事罪，于7月21日被公安機關刑事拘留，8月26日被批準逮捕。

6.謝珍冬，長沙市新鴻勝化工原料有限公司業務員，因涉嫌危險物品肇事罪，于7月21日被公安機關刑事拘留，8月18日被取保候審。

7.唐石友，長沙市新鴻勝化工原料有限公司土橋倉庫裝卸員，因涉嫌危險物品肇事罪，于7月21日被公安機關刑事拘留，8月26日被批準逮捕。

8.陳固根，長沙市新鴻勝化工原料有限公司土橋倉庫門衛，因涉嫌危險物品肇事罪，于7月21日被公安機關刑事拘留，8月27日被取保候審。

9.彭吉安，長沙市芙蓉區安順貨柜廠加工負責人，因涉嫌生產、銷售偽劣商品罪，于7月25日被公安機關刑事拘留,8月28日被批準逮捕。

10.歐陽正偉，長沙市芙蓉區安順貨柜加工廠管理人員，因涉嫌生產、銷售偽劣商品罪，于7月25日被公安機關刑事拘留,8月28日被取保候審。

11.唐谷云，長沙市振興塑料廠負責人，因涉嫌生產、銷售偽劣商品罪，于8月5日被公安機關刑事拘留,8月28日被批準逮捕。

12.余讓兵，閩BY2508大客車承包人，因涉嫌重大責任事故罪，于7月21日被公安機關刑事拘留,8月27日被批準逮捕。

13.余讓雄，閩BY2508大客車承包人，因涉嫌重大責任事故罪，于7月20日被公安機關刑事拘留,8月27日被取保候審。

14.廖軍，閩BY2508大客車安全員，因涉嫌重大責任事故罪，于7月20日被公安機關刑事拘留,8月27日被批準逮捕。

15.王祖榮，福建莆田汽車運輸股份有限公司法定代表人、董事長、總經理，因涉嫌重大責任事故罪，于7月21日被公安機關刑事拘留，8月16日被取保候審。

16.李美生，福建莆田汽車運輸股份有限公司副總經理（分管安全），因涉嫌重大責任事故罪，9月5日被取保候審。

17.余旭，福建莆田汽車運輸股份有限公司城廂分公司經理，因涉嫌重大責任事故罪，于7月21日被公安機關刑事拘留，8月27日被取保候審。

18.俞宇峰，福建莆田汽車運輸股份有限公司城廂分公司副經理（分管安全），因涉嫌重大責任事故罪，于7月20日被公安機關刑事拘留，8月27日被批準逮捕。

19.戴玉鎖，福建莆田汽車運輸股份有限公司安保部主任，8月27日被批準逮捕（在逃）。

20.林鳳和，福建莆田汽車運輸股份有限公司城廂分公司安保科科長，因涉嫌重大責任事故罪，于7月21日被公安機關刑事拘留，8月27日被批準逮捕。

21.吳素芬，福建莆田汽車運輸股份有限公司GPS監控中心監控組長，8月27日被批準逮捕（在逃）。

22.林秀華，福建莆田汽車運輸股份有限公司GPS監控中心監控員，因涉嫌重大責任事故罪，于7月20日被公安機關刑事拘留，8月27日被取保候審。

23.陳剛，湖南省公安廳交警總隊高速公路管理支隊邵懷大隊隆回中隊中隊長，因涉嫌玩忽職守罪，于8月12日被隆回縣人民檢察院立案偵查，8月29日被批準逮捕。

24.周磊，湖南省公安廳交警總隊高速公路管理支隊邵懷大隊政秘科出納，因涉嫌玩忽職守罪，于8月12日被隆回縣人民檢察院立案偵查，8月29日被批準逮捕。

25.師耀光，長沙市交通警察支隊車輛管理所城西分所三級警長，因涉嫌玩忽職守罪，于8月15日被寧鄉縣人民檢察院立案偵查，8月29日被取保候審。

26.柳鐵進，長沙縣安全生產監督管理局黨組成員、副局長，因涉嫌玩忽職守罪，于8月7日被長沙縣人民檢察院立案偵查，8月9日被取保候審。

27.胡春瑞，長沙縣安全生產監督管理局危險化學品和煙花爆竹監管科科長，因涉嫌玩忽職守罪，于8月7日被長沙縣人民檢察院立案偵查，8月8日被取保候審。

28.龍敏，長沙縣安全生產監督管理局危險化學品和煙花爆竹監管科副科長，因涉嫌玩忽職守罪，于8月7日被長沙縣人民檢察院立案偵查，8月9日被取保候審。

29.王萍，長沙市芙蓉區安全生產監督管理局副局長，因涉嫌玩忽職守罪，于8月7日被芙蓉區人民檢察院立案偵查，8月12日被取保候審。

30.盧建波，長沙市芙蓉區安全生產監督管理局危險化學品和煙花爆竹監管科科長。因涉嫌玩忽職守罪，8月7日被芙蓉區人民檢察院立案偵查，8月12日被取保候審。

31.朱楚才，長沙市質量技術監督局產品質量監督處處長，因涉嫌玩忽職守罪，于9月2日被長沙市望城區人民檢察院立案偵查，9月4日被取保候審。

32.陳建武，莆田市城廂區運輸管理所運政股負責人，因涉嫌玩忽職守罪,于8月15日被莆田市城廂區人民檢察院立案偵查，9月2日被取保候審。

33.唐志勇，莆田市城廂區運輸管理所副所長，因涉嫌玩忽職守罪,于8月15日被莆田市城廂區人民檢察院立案偵查，9月2日被取保候審。

34.胡有斌，湖南長沙汽車檢測站有限公司副站長，因涉嫌出具證明文件重大失實罪，于8月30日被長沙市望城區人民檢察院立案偵查，9月2日被取保候審。

35.湖南長沙汽車檢測站有限公司，因涉嫌單位出具證明文件重大失實罪，于8月30日被長沙市望城區人民檢察院立案偵查。

以上人員屬于中共黨員或行政監察對象的，待司法機關作出處理后，由當地紀檢監察機關或具有管轄權的單位及時給予相應的黨紀、政紀處分。除上述人員外，對于其他涉及事故的人員是否構成犯罪，由司法機關依法獨立開展調查。

（三）建議給予黨紀、政紀處分人員。

1.胡衡華，中共湖南省委委員、長沙市委副書記、市人民政府市長。對長沙市政府分管領導和有關職能部門履行安全生產監管職責指導督促不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

2.何寄華，長沙市人民政府副市長、民盟湖南省委副主委、民盟長沙市委主委，分管安全生產、交通運輸工作。對長沙市安全監管、交通運輸等部門開展危險化學品道路運輸監管工作監督檢查指導不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

3.楊懿文，中共長沙市委委員、長沙經濟技術開發區工委書記(副廳級)、長沙縣委書記。對貫徹落實“黨政同責、一崗雙責”要求、督促指導縣政府及相關部門開展危險化學品安全監管不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予黨內警告處分。

4.胡建新，中共黨員，湖南省交通運輸廳黨組成員、副廳長，分管交通運輸工作。對分管處室、長沙市交通運輸部門履行道路運輸安全監管工作督促指導不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

5.劉明理，無黨派人士，長沙市政協副主席兼長沙市交通運輸局局長。對市貨物運輸管理局和芙蓉區交通運輸管理局履行危險貨物運輸安全監管職責督促檢查不到位，對查處無資質車輛非法運輸危險化學品不力問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

6.唐國棟，湖南省公安廳交警總隊黨委書記、總隊長。對長沙市交警支隊車輛查驗、打擊貨車違規行為監督檢查不到位，對高速交警支隊未認真履職問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

7.楊國慶，湖南省安全生產監督管理局黨組成員、副局長，分管危險化學品安全監管工作。組織開展危險化學品安全監管不到位，對分管部門履職督促指導不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

8.徐新楚，湖南省質量技術監督局黨組成員、副局長，分管產品質量監督處（執法稽查處）。對機動車安全技術檢驗機構檢驗資格許可證審批把關不嚴。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

9.張智勇，湖南省道路運輸管理局黨委副書記、局長。對道路貨物運輸經營監管督促指導不力，對查處無資質車輛非法運輸危險化學品不力問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

10.李琛，中共黨員，湖南省道路運輸管理局運政稽查科科長。對道路運輸管理部門執法指導督促不力，對查處無資質車輛非法運輸危險化學品不力問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

11.李宏，中共黨員，長沙市交通運輸局副局長，分管長沙市貨物運輸管理局。對市貨物運輸管理局和芙蓉區交通運輸管理局履行危險貨物運輸安全監管職責督促檢查不到位，對查處無資質車輛非法運輸危險化學品不力問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

12.張曉，中共黨員，長沙市貨物運輸管理局局長。對開展道路貨物運輸經營執法指導不力，督促指導查處非法從事危險貨物運輸經營不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

13.胡衛湘，中共黨員，長沙市貨物運輸管理局副局長，分管執法工作。對開展道路貨物運輸經營執法工作指導不力，督促指導區縣查處非法從事危險貨物運輸經營工作不到位，對無資質車輛運輸危險化學品組織查處不力。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

14.劉寧格，中共黨員，長沙市貨物運輸管理局執法大隊大隊長。對督促指導區縣查處非法從事危險貨物運輸經營工作不到位，對無資質車輛運輸危險化學品組織查處不力。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

15.李遠書，長沙市芙蓉區交通運輸局黨組副書記、局長。對運輸證年審督促指導不力，對安全監管督促指導不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

16.龍勇，長沙市芙蓉區交通運輸局黨組成員、副局長，分管安全稽查科。對開展道路貨物運輸“打非治違”專項行動監督不到位，對無資質車輛運輸危險化學品打擊不力。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

17.楊靜，長沙市芙蓉區交通運輸局黨組成員、副局長，分管運政。對窗口工作指導不力，對工作流程不規范、公章管理不嚴、道路運輸證年審監管不到位失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、行政降級處分。

18.譚玲，群眾，長沙市芙蓉區交通運輸局運政科工人（駐政務中心交通窗口工作人員，屬行政機關依法委托從事公共事務管理活動人員），負責窗口日常管理、公章和行政處罰。對公章管理不嚴，對肇事貨車道路運輸證年審把關不嚴。對上述問題負有責任，建議給予降低崗位等級處分。

19.楊靜，群眾，長沙市芙蓉區交通運輸局運政科工人（駐政務中心交通窗口工作人員，屬行政機關依法委托從事公共事務管理活動人員），負責窗口資料接收、初審，協助公章管理。未發現肇事貨車年審未按規定進行兩次二級維護備案。對上述問題負有責任，建議給予降低崗位等級處分。

20.石敏初，湖南省公安廳交警總隊黨委委員、副總隊長，分管高速交警支隊。對高速交警支隊應急處置和執行客車凌晨2時至5時停車休息制度督促不到位失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

21.歐陽綱良，中共黨員，湖南省公安廳交警總隊高速公路支隊支隊長。對應急處置督促指導不力，對客運車輛凌晨2時至5時停車休息制度落實不到位失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

22.宋奇勇，中共黨員，湖南省公安廳交警總隊高速公路支隊副支隊長，事發當日支隊值班領導。未及時掌握事發當日路面情況，對前一起事故應急處置工作指導不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

23.黃涌，中共黨員，湖南省公安廳高速公路交警總隊邵懷大隊大隊長。對前一起事故應急處置指導不力，組織查處客車凌晨2時至5時落實停車休息制度不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、行政降級處分。

24.劉鵬，中共黨員，湖南省公安廳高速公路交警總隊邵懷大隊副大隊長，分管交通秩序管理，事發當日大隊值班領導。對前一起事故應急處置不得力；對客車落實凌晨2時至5時停車休息監督檢查不力。對事故發生負有主要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、行政撤職處分。

25.廖七星，中共黨員，湖南省公安廳高速公路交警總隊邵懷大隊隆回中隊民警。在前一起事故尾端夜間動態示警時，未按要求請求增加警力，示警工作不力。對事故發生負有重要責任，建議給予黨內嚴重警告、行政降級處分。

26.徐波躍，長沙市公安局黨委委員、副局長兼長沙市交警支隊支隊長。對開展機動車注冊登記和年檢工作督促指導不力，對車管所履行職責不到位問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

27.彭雄偉，長沙市交警支隊黨委委員、副支隊長，分管車輛管理。對開展機動車注冊登記和年檢工作督促指導不力，對機動車注冊登記和年檢中存在問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

28.鄧日超，中共黨員，2014年1月至今任長沙市開福區交警大隊副大隊長，分管勤務。對肇事貨車非法運輸危險化學品、非法改裝和超載運輸等問題查處不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議對其誡勉談話。

29.莫隆鈞，中共黨員，長沙市交警支隊車管所所長。對開展機動車注冊登記和安全查驗工作督促指導不力，對機動車注冊登記和年檢中存在問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

30.趙鳶，中共黨員，長沙市交警支隊車管所副所長，分管機動車注冊登記。對違規為肇事貨車注冊登記查驗失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

31.唐劍林，中共黨員，長沙市交警支隊車管所副所長，分管機動車年檢。對遠程監控中心2014年3月10日違規為肇事貨車辦理車輛年檢問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、行政降級處分。

32.趙虎，中共黨員，長沙市交警支隊五中隊（城西分所）中隊長。對違規為肇事貨車注冊登記查驗問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、行政降級處分。

33.鄔山，中共黨員，長沙市交警支隊五中隊（城西分所）指導員，分管車輛注冊登記查驗。對違規為肇事貨車注冊登記查驗問題失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、行政撤職處分。

34.劉慶貴，中共黨員，長沙市公安局交警支隊車管所民警，負責遠程監管中心工作。在對肇事貨車年檢時，未發現車身右側開門外觀異常，未落實“雙查驗員”制度，對事故發生負有主要責任，建議給予黨內嚴重警告、行政降級處分。

35.范志宇，中共黨員，湖南省安全生產監督管理局危險化學品安全監督管理處處長。對危險化學品安全管理督促檢查不力，未及時發現和督促解決安全監管部門在行政許可和日常監管中存在的問題，對開展危險化學品經營安全監管工作督促指導不力。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

36.文衛紅，長沙市安全生產監督管理局黨組書記、局長。對全市危險化學品安全管理督促、指導檢查不力，對危險化學品裝載監督檢查不到位問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

37.李建勛，長沙市安全生產監督管理局黨組成員、副局長，分管危險化學品安全管理。對危險化學品安全管理督促檢查不力，對危險化學品裝載監督檢查不到位失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、行政降級處分。

38.黃永紅，中共黨員，長沙市安全生產監督管理局危險化學品安全監督管理處處長。對危險化學品安全管理督促檢查不力，對企業危險化學品裝載監督檢查不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、行政降級處分。

39.楊榮，中共黨員，長沙市安全生產監督管理局危險化學品安全監督管理處副主任科員，負責全市危險化學品倉儲類經營企業的行政許可和日常監管。對危險化學品安全管理督促檢查、對企業危險化學品裝載監督檢查不得力。對事故發生負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、行政降級處分。

40.張濤，長沙市芙蓉區安全生產監督管理局黨組書記、局長。對本單位違規辦理長沙大承化工有限公司《危險化學品經營許可證》行政許可（延期）問題失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、行政撤職處分，免去其擔任的黨組書記職務。

41.張鐵云，長沙縣安全生產監督管理局黨組書記、局長。對本單位監督檢查企業安全隱患排查治理工作不到位問題失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、行政撤職處分，免去其擔任的黨組書記職務。

42.肖貝，中共黨員，湖南省質量技術監督局產品質量監督處（執法稽查處）處長，負責產品質量和執法監督（含機動車安全技術檢驗機構許可和監督檢查）。2010年7月審查望城縣對外經濟貿易有限公司《機動車安全技術檢驗機構檢驗資格許可證》不嚴，未發現該公司人員資質不符合要求的問題。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

43.李彬，中共黨員，湖南省質量技術監督局產品質量監督處副處長，分管機動車安全技術檢驗機構。2010年7月審查望城縣對外經濟貿易有限公司《機動車安全技術檢驗機構檢驗資格許可證》不嚴，未發現該公司存在人員資質不符合要求的問題。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

44.覃航宙，中共黨員，湖南省質量技術監督局產品質量監督處主任科員，負責機動車安全技術檢驗機構資質許可和監督管理。2010年7月審查望城縣對外經濟貿易有限公司《機動車安全技術檢驗機構檢驗資格許可證》不嚴，未發現該公司存在人員資質不符合要求。對事故發生負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、行政降級處分。

45.陳曙光，長沙市質量技術監督局黨組書記、局長。對相關處室督促指導不力，未督促解決涉事兩家機動車安檢機構中人員資質等問題。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

46.張煉，長沙市質量技術監督局黨組成員、副局長，分管產品質量監督處。對相關處室督促指導不力。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

47.廖常云，中共黨員，長沙市質量技術監督局產品質量監督處副處長，負責對工業產品生產企業監督初查。2012年至2014年上半年，多次參與對翔龍城西機動車輛檢測有限公司和湖南長沙汽車檢測站有限公司的檢查，發現兩家公司在人員資質等方面存在問題，督促整改不力。對事故發生負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、行政降級處分。

48.舒曲，長沙縣工商局黨組書記、局長。對工商所工作督促指導不力；對未發現和解決相關企業超范圍經營銷售二類底盤問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

49.陳慶，長沙縣工商局黨組成員、紀檢組組長，分管企業和個體私營經濟監督管理。對湘龍工商所工作督促指導不力，對該所未發現和解決相關企業超范圍經營銷售二類底盤問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予黨內警告處分。

50.彭勇波，中共黨員，長沙縣工商局湘龍工商所所長。對轄區內企業超范圍經營監管不力，未發現和督促解決長沙市勝風汽車銷售有限公司超范圍經營銷售二類底盤問題。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

51.熊國華，長沙市工商行政管理局副調研員、芙蓉分局黨委書記、局長。對馬坡嶺工商所、東湖工商所督促指導不力，對兩工商所未發現相關企業違規為肇事貨車加裝貨廂和安裝罐體問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

52.謝慧敏，長沙市芙蓉區工商局黨委副書記、副局長，分管企業和個體私營經濟監督管理。對馬坡嶺工商所、東湖工商所工作督促指導不力，對兩工商所未發現相關企業違規為肇事貨車加裝貨廂和安裝罐體問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

53.符強，中共黨員，長沙市芙蓉區東湖工商所所長。對非法拼裝、改裝汽車問題監管不力，未發現和督促解決長沙市振興塑料廠違規為肇事貨車制造并安裝盛放乙醇的塑料罐體問題。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

54.王海波，中共黨員，長沙市芙蓉區馬坡嶺工商所所長。對轄區內企業非法拼裝、改裝汽車問題監管不力，未發現和解決長沙市安順貨柜加工廠違規為肇事貨車加裝貨廂問題。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

55.梁仲，中共長沙市委委員、芙蓉區委書記。貫徹落實“黨政同責、一崗雙責”要求工作不力，督促區政府、有關部門開展危險貨物運輸安全監管工作不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予黨內警告處分。

56.于新凡，中共長沙市芙蓉區委副書記、區人民政府區長。對危險貨物運輸安全工作督促指導不力，對有關職能部門督促檢查不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

57.許凡，長沙市芙蓉區人民政府黨組成員、副區長，分管交通運輸工作。對區交通運輸局督促檢查不到位，對危險貨物道路運輸安全督促指導不力。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

58.張慶紅，中共長沙縣委副書記、長沙縣人民政府縣長。對縣安全監管局開展危險化學品安全監管工作督促檢查不力。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

59.黃粱，無黨派人士，長沙縣人民政府副縣長，分管安全生產。對開展危險化學品安全監管工作督促指導不力。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

60.何金清，福建省莆田市交通運輸局黨組書記、局長。對履行道路客運安全生產監管職責督促指導不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

61.林益平，莆田市交通運輸局黨組成員、副局長，分管安全生產。對市運輸管理處道路旅客運輸行業安全生產監督管理工作指導督促不力；對區交通運輸部門履行行業安全監管職責督促檢查不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

62.鄭錦權，莆田市城廂區人民政府黨組成員、副區長，分管交通運輸，對履行道路旅客運輸行業安全監管職責督促指導不力，對有關職能部門督促檢查不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

63.肖元海，莆田市交通運輸局黨組成員、市運輸管理處處長。對履行道路運輸企業安全監督管理職責指導督促不力；組織開展道路運輸安全隱患排查治理工作不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

64.鄭金陵，民革黨員，莆田市運輸管理處副處長，分管安全監督。對指導督促運輸管理所履行行業安全監督管理和隱患排查治理不到位；對安全監督科履職不到位問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記過處分。

65.陳少華，中共黨員，莆田市運輸管理處副處長，分管客運管理。對組織開展道路客運企業安全生產監督檢查及隱患排查治理和整改落實工作不得力；對道路客運管理科履職不到位問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、行政降級處分。

66.楊海山，中共黨員，莆田市運輸管理處道路客運管理科科長。對長途客運企業落實凌晨2時至5時停車休息制度的問題督促指導不力，對未能及時排查、整改客運企業安全隱患問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、行政降級處分。

67.鄭黎明，莆田市城廂區交通運輸局黨支部書記、局長。對區運輸管理所履行道路運輸行業安全監管職責督促指導不力；對督促企業整改安全隱患不到位問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

68.陳志杰，中共黨員，莆田市城廂區交通運輸局副局長，分管安全監督股、區運輸管理所。對區運輸管理所道路運輸企業安全檢查和隱患督促整改落實工作指導不力; 對分管部門履職不到位問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、行政降級處分。

69.吳宗禹，莆田市城廂區運輸管理所黨支部書記，主持全面工作。對督促企業落實安全生產主體責任不得力；對長途客車未全面落實凌晨2時至5時停車休息規定及不按核定線路行駛督促整改不得力；對相關部門履職不到位問題失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤銷黨內職務處分。

70.單慶茂，山東省濰坊市質量技術監督局監督法制科科長，九三學社濰坊市委副主委，分管企業成品質量抽查檢驗。對諸城市質量技術監督局業務指導不到位，組織開展機動車質量監管工作不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

71.李硯華，山東省諸城市質量技術監督局黨組成員、副局長，分管工業品質量監管。對組織開展質量監管工作不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

72.李煥忠，中共黨員，山東省諸城市質量技術監督局工業品科科長。對工業品質量監管工作不得力。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

（四）行政處罰及問責建議。

1.依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規的規定，責成湖南省安全監管局、福建省安全監管局分別對長沙大承化工有限公司、福建莆田汽車運輸股份有限公司及其主要負責人處以規定上限的罰款。

2.建議湖南省、山東省人民政府責成有關部門按照相關法律、法規規定，對事故中所涉及的長沙市新鴻勝化工原料有限公司、長沙市勝風汽車銷售有限公司、長沙市芙蓉區安順貨柜加工廠、長沙市芙蓉區振興塑料廠、長沙市翔龍城西機動車輛檢測有限公司、湖南長沙汽車檢測站有限公司、北汽福田汽車股份有限公司諸城奧鈴汽車廠等企業及相關人員的違法違規行為作出行政處罰。

3.建議責成湖南省人民政府向國務院作出深刻檢查，認真總結和吸取經驗教訓，進一步加強和改進安全生產工作。

五、事故防范和整改措施

（一）進一步強化安全生產紅線意識。

各地區特別是湖南、福建兩省及有關地方人民政府和部門要深刻吸取滬昆高速湖南邵陽段“7?19”特別重大道路交通危化品爆燃事故的沉痛教訓，認真貫徹落實習近平總書記、李克強總理等黨中央、國務院領導同志關于安全生產工作的一系列重要批示指示精神，牢固樹立科學發展、安全發展理念，始終堅守“發展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產責任體系，堅持“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的原則，推動實現責任體系 “三級五覆蓋”，進一步落實地方屬地管理責任和企業主體責任。要認真貫徹落實黨的十八屆三中、四中全會精神，加大對新《安全生產法》和相關法律法規的宣貫力度，推進依法治安，強化依法治理，從嚴執法監管。要高度重視道路交通尤其是危險貨物運輸和道路客運安全，深刻吸取此次事故的教訓，認真研究事故防范和工作改進措施，強化危險貨物運輸和道路客運監管，堅決避免類似事故重復發生。

（二）加大道路危險貨物運輸“打非治違”工作力度。

各地區特別是湖南省及其有關地方人民政府和部門要切實加大危險貨物道路運輸打非治違工作力度，形成對非法違法運輸行為的高壓態勢。各部門要注重協調配合，加強聯合執法，搞好日常執法，形成聯動機制，打擊危險化學品非法運輸行為，整治無證經營、充裝、運輸，非法改裝、認證，違法掛靠、外包，違規裝載等問題。公安交警部門要進一步加大路面執法力度，加強對危險化學品運輸車輛的檢查和對無資質車輛運載危險貨物行為的排查，依法查處危險化學品運輸車輛不符合安全條件、超載、超速和不按規定路線行駛等違法行為，并將信息及時通報交通部門。交通運輸部門要進一步加強對危險化學品運輸車輛和人員的監督檢查，嚴查無資質車輛非法運輸危險化學品以及駕駛人、押運人不具備危險貨物運輸資格等行為，加強對危險化學品運輸車輛動態監管，發現超限超載等違法行為及時查處。安全監管部門要強化綜合監管，加強指導協調，推動各主管部門落實行業監管責任，組織公安、交通等有關部門開展定期、不定期的危險貨物道路運輸聯合執法檢查，形成監管合力。

（三）進一步加大道路客運安全監管力度。

各地區特別是福建、湖南兩省及其有關地方人民政府和部門要認真貫徹落實《國務院關于加強道路交通安全工作的意見》（國發〔2012〕30號），加大道路客運安全監管力度，推動客運企業落實安全生產主體責任。要對存在掛靠經營或變相掛靠經營的客運車輛進行徹底清理，理順客運營運車輛的產權關系，對清理后仍然不符合規定經營方式的客運車輛，要取消其經營資格，禁止新增進入客運市場的車輛實行掛靠經營。要嚴查客運車輛不按規定進站安全例檢和辦理報班手續、不按批準的客運站點停靠或者不按規定的線路行駛、沿途隨意上下客等行為。要督促道路客運企業嚴格落實長途客運車輛凌晨2時至5時停止運行或實行接駁運輸制度，并充分運用車輛動態監控手段嚴格落實駕駛人停車換人、落地休息等制度。公安、交通運輸等部門要將道路運輸車輛動態監控系統記錄的交通違法信息作為執法依據，依法查處客車違法違規行為。

（四）加強對車輛改裝拼裝和加裝罐體行為的監管。

各地區特別是湖南省及其有關地方人民政府和部門要嚴厲打擊車輛非法改裝拼裝和非法加裝罐體行為。公安、工業和信息化、交通運輸、工商、質監等部門要建立機動車安全隱患排查的聯動機制，各司其職，以機動車生產企業、銷售企業、改裝企業、維修企業、車輛管理所、安全技術檢驗機構、報廢汽車回收拆解企業為重點，對機動車生產、銷售、改裝、檢驗、登記、維修、報廢等各個環節進行全面治理。工商部門要堅決取締未經批準擅自進行機動車改裝的非法企業；依法查處機動車生產、銷售企業違規銷售車輛二類底盤等行為。質監部門要加強對獲得強制性產品認證車輛生產企業的監管，防止企業拼裝改裝汽車。公安、質監部門要嚴肅處理車輛管理所、機動車安全技術檢驗機構為不符合國家標準的車輛辦理注冊登記、不按規定查驗車輛、降低檢驗標準、減少檢驗項目、篡改檢驗數據、偽造檢驗結果，或者不檢驗、檢驗不合格即出具檢驗合格報告的行為。公安、交通部門要嚴厲查處車輛非法改裝、加裝罐體從事危險貨物運輸行為，禁止使用移動罐體（罐式集裝箱除外）從事危險貨物運輸，全面清理查處罐體不合格、罐體與危險貨物運輸車不匹配的安全隱患。與此同時，要強化路面巡查監管，對查糾到的非法改裝車要查明改裝途徑，對涉及到的企業要移交有關部門依法嚴肅處理。要對貨運企業和貨運場站進行全面監督檢查，嚴厲查處非法改裝車輛從事貨物運輸的行為。

（五）加大危險化學品安全生產綜合治理力度。

針對事故調查過程中發現的危險化學品儲存和經營環節監管工作出現的漏洞和問題，湖南省及有關地方人民政府和安全監管部門要認真查找出現問題和漏洞的深層次原因，強化安全監管。要依法整頓危險化學品經營市場，積極推動危險化學品經營企業進入危險化學品集中市場進行經營，加快實現專門儲存、統一配送、集中銷售的危險化學品經營模式。要嚴格安全生產許可工作，現場審核必須嚴格按照有關規定和要求進行，委托下一級安全監管部門許可的，要研究制定保證許可質量的制度措施。要制定監督檢查規定，規范監督檢查工作，發現企業存在問題和隱患的，要安排專人跟蹤督促整改，直至問題和隱患全部整改到位。要將危險化學品生產、經營、使用企業許可情況定期通報同級交通運輸部門，共同加強危險化學品運輸源頭監管。要督促危險化學品儲存經營企業建立健全并嚴格執行發貨和裝載的查驗、登記、核準等安全管理制度和管理臺賬，如實記錄危險化學品儲量、銷量和流向。要督促危險化學品企業配備熟悉相關法規標準和裝卸工藝并經專門培訓的安全管理人員、裝卸人員等，在開具提貨單據前查驗車輛資質證件、駕駛人員和押運人員從業資格證件，查驗車輛及罐體與行駛證照片是否一致，查驗危險化學品警示燈具和標志是否齊全、有效，嚴格按照提貨單據載明的品種、數量和對應的車輛實施裝載，并對查驗和裝載情況進行詳細登記。

（六）進一步加強道路交通和危險貨物運輸應急管理。

湖南省及其有關地方人民政府和部門要高度重視道路交通和危險貨物運輸事故應急管理工作。要不斷完善道路交通和危險貨物運輸應急預案體系，做好各地區、各部門之間應急預案的配套銜接，加強動態管理，經常性地組織開展各類預案的演練，針對發現的問題及時修訂完善預案。公安交警部門要不斷提高道路交通事故應急處置能力，嚴格按照交通事故處理工作規范要求劃定警戒區，放置反光錐筒、警告標志、告示牌，停放警車示警等。同時，針對危險貨物運輸的特點，要依托相關企業和單位，建立專兼職應急救援隊伍，配備專門的裝備和物資，加強實戰訓練，切實提高應急處置能力和水平。

國務院滬昆高速湖南邵陽段“7?19”

特別重大道路交通危化品爆燃事故調查組

西藏拉薩“8?9”特別重大

道路交通事故調查報告

2014年8月9日14時37分許，西藏自治區拉薩市尼木縣境內318國道發生一起特別重大道路交通事故，造成44人死亡、11人受傷，直接經濟損失3900余萬元。

事故發生后，黨中央、國務院高度重視，國務院副總理馬凱，國務委員楊晶、郭聲琨、王勇等領導同志先后作出重要批示，要求全力搶救傷員，查明事故原因，認真做好善后處置工作，切實吸取教訓，加強旅游客車安全管理，落實好交通運輸各項措施，嚴防重特大事故發生。

2014年8月10日，報請國務院批準，成立了由國家安全監管總局、公安部、監察部、交通運輸部、全國總工會、旅游局和西藏自治區人民政府相關負責同志組成的國務院西藏拉薩“8?9”特別重大道路交通事故調查組（以下簡稱事故調查組）。事故調查組邀請最高人民檢察院派員參加，并聘請了車輛技術、公路工程、公安交管、交通事故處理等領域專家參加事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、檢測鑒定和專家論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施。

一、事故發生經過及應急處置情況

2014年8月9日14時37分許，駕駛人董超駕駛車牌號為藏AL1869的大客車，沿318國道由日喀則駛往拉薩。當車輛行駛至拉薩市尼木縣境內318國道4740公里237米處左轉彎下坡路段時，遇對向駛來的白聰聰駕駛的車牌號為藏AX9272的越野車違法越過道路中心線，兩車左前部發生正面相撞，藏AL1869大客車隨后向右前方與路側波型梁護欄刮擦并撞斷護欄后，仰翻墜落至11米深的山崖，客車頂部墜地受擠壓后嚴重變形，導致車內42人死亡、8人受傷。藏AX9272越野車在撞擊后逆時針旋轉180度并回到原車道，又與隨后同向駛來的車牌號為渝FC2027的長城牌輕型普通貨車刮撞后，停在道路左側邊溝處，導致藏AX9272越野車內2人死亡、2人受傷，渝FC2027輕型普通貨車內1人受傷。該事故共造成44人死亡、11人受傷、兩輛汽車嚴重損壞，直接經濟損失3900余萬元。

接到事故報告后，拉薩市曲水縣和尼木縣立即啟動應急預案，公安、衛生等部門先后趕到現場，迅速開展現場救援、交通指揮疏導等工作。西藏自治區、拉薩市黨委、政府迅速啟動二級應急響應，有關領導親臨一線組織開展事故救援和前期勘察工作。國家安全監管總局、交通運輸部、公安部負責同志率工作組趕到事故現場，指導事故調查和善后處理工作。20時50分，事故現場救援基本結束，交通秩序恢復正常。

二、事故相關情況

（一）事故車輛情況。

1.藏AX9272越野車。該車為GTM6481ADS型豐田牌小型普通客車，于2014年6月3日在西藏自治區拉薩市公安局交警支隊車輛管理所辦理注冊登記，登記的所有人為楊延杰（拉薩志遠汽車租賃有限公司法定代表人），車輛使用性質為非營運，檢驗有效期至2016年6月30日。經檢驗鑒定，越野車事故前轉向系統和制動系統技術狀況正常。

2014年7月29日,內蒙古自治區赤峰市人白聰聰與其多位朋友到西藏自治區游玩。白聰聰的朋友在拉薩志遠汽車租賃有限公司（以下簡稱志遠公司）承租了藏AX9272越野車，雙方簽訂了租賃合同，車輛租期至2014年8月15日。

8月9日13時37分，白聰聰駕駛藏AX9272越野車載其3位朋友一起離開拉薩前往日喀則，14時37分許到達事發路段。

2.藏AL1869大客車。該車為ZK6122H9型宇通牌大型普通客車，于2012年5月16日在西藏自治區拉薩市公安局交警支隊車輛管理所辦理注冊登記，注冊登記所有人為西藏圣地旅游汽車有限公司（以下簡稱圣地公司），車輛使用性質為旅游客運，檢驗有效期至2015年5月。該車于2012年5月17日取得客車營運證，經營范圍為旅游客運，客運經營權期限為8年。該車核載55人，事故發生時實載50人。經檢驗鑒定，大客車在碰撞前轉向系統技術狀況正常，事故前右后輪制動不符合規定。

經查，2012年7月，圣地公司將該車交由方子清和周順富承包經營。2014年4月30日，方子清以簽訂書面合同方式聘用駕駛人董超駕駛該車，聘用期至2015年4月22日。

2014年8月8日，董超駕駛該車載旅游團抵達日喀則，當晚23時許休息。8月9日8時37分董超駕車駛離日喀則返回拉薩市，途中休息吃飯，14時20分通過尼木縣公安交通檢查站，14時37分許到達事發路段。

（二）事故車輛駕駛人情況。

1.白聰聰，藏AX9272越野車駕駛人，女，26歲，內蒙古赤峰市人。持準駕車型為C1的機動車駕駛證，發證機關為內蒙古自治區呼和浩特市公安局交警支隊，審驗有效期至2018年6月11日。白聰聰已在事故中死亡。

2.董超，藏AL1869大客車駕駛人，男，46歲，四川省遂寧市人。持準駕車型為A1A2的機動車駕駛證，發證機關為四川省遂寧市公安局交警支隊，審驗有效期至2015年3月28日。2007年12月3日，取得經營性道路旅客運輸駕駛員資格，有效期至2020年5月11日。董超在事故中受傷。

經調查，沒有發現白聰聰、董超酒后駕駛跡象，兩名駕駛人證照齊全，均在有效期內。

（三）事故道路情況。

事故現場位于318國道4740公里237米處，海拔3850米。事故路段為山嶺重丘區二級公路標準，設計速度40公里/小時，瀝青混凝土路面，呈東西走向，北側為高山，南側為雅魯藏布江峽谷，路基寬8.5米，路面寬7米，中心施劃有單黃虛線，臨山一側設有寬0.6米的排水溝，臨江一側設有波形梁護欄。事發地點縱坡度為5.7%，橫坡度為1.5%，彎道半徑700米。距事發地點西側304米處設置有“下坡”警示標志，距事發地點東側160米處設置有“事故多發路段謹慎駕駛”道路警示標志。事故現場南側大客車墜崖處距路面的垂直高度為11米。距事故現場大客車行駛方向7公里和小型普通客車行駛方向7公里處，分別設置有限速40公里/小時的禁令標志。

該路段2005年7月交工通車，事故路段的道路技術指標符合當時的《公路工程技術標準》（JTJ001-97）。交通安全設施符合現行《公路交通安全設施設計規范》（JTG D81-2006）有關路側B級波形梁護欄設置規定。

事故發生時天氣為晴轉多云。

（四）事故單位情況。

1.志遠公司成立于2006年4月19日，注冊資金200萬元，法定代表人楊延杰，企業法人營業執照注冊號為5401001000557，有效期至2016年4月10日。企業所在地為拉薩市國際城太陽島一路9號，具備汽車租賃資質，經營范圍為客運汽車租賃和汽車美容。

2.圣地公司由西藏圣地股份有限公司和國風集團有限公司于2003年10月10日共同出資注冊，注冊資金1000萬元。其中，西藏圣地股份有限公司占資95.4%。公司法定代表人歐陽旭。公司具備非定線旅游客運資質，主營旅游與運輸汽車配件等業務。公司共有車輛303輛，其中：284輛車為私人掛靠，19輛為公司自購車輛（含藏AL1869大客車）。自購車輛中有5輛為自營，其余14輛租賃經營。租賃經營車輛中有5輛由方子清租賃經營（含藏AL1869大客車）。

3.西藏旅游股份有限公司是圣地公司母公司，原名為西藏圣地股份有限公司，1996年9月28日經西藏自治區人民政府批準正式成立，是西藏國際體育旅游公司、西藏天然礦泉水公司、西藏交通工業總公司、西藏信托投資公司發起的在上海證券交易所掛牌交易的股份有限公司。目前公司董事長為歐陽旭，總經理為蘇平。該公司經營范圍：旅游資源及旅游景區的開發經營，旅游觀光、徒步、特種旅游、探險活動的組織接待、酒店投資與經營，文化產業投資與經營。

（五）相關企業情況。

飛翔旅行社有限公司于2013年5月經西藏自治區旅游局許可，6月9日在西藏自治區工商局注冊成立，注冊資金100萬元，相關資質審批及工商注冊手續齊備,并按規定投保了旅行社責任保險，保額為每人每次事故30萬元，每次事故責任限額200萬元。法定代表人張翔。飛翔旅行社主要通過與內地的組團社及批發商簽訂長期合作協議承接地接業務。

事故涉及北京、黑龍江、上海、浙江、安徽、山東、湖北等內地13家組團旅行社，共有游客46名，飛翔旅行社負責西藏本地旅游接待，飛翔旅行社與相關組團社均簽有《旅游接待委托協議》。8月5日，飛翔旅行社與圣地公司車輛的承包人周順富聯系，將旅行社派車單及蓋好旅行社公章的旅游包車協議交周順富，請周順富根據人數和行程安排幫助安排車輛。周順富安排了自己和方子清共同承包經營的藏AL1869大客車承擔本次任務。該團行程安排為8月5日抵達拉薩，12日離開拉薩返程，期間參觀游覽卡定溝、尼洋閣、羊湖、扎什倫布寺、布達拉宮、大昭寺、納木錯等景點。8月9日的行程安排是從日喀則參觀扎什倫布寺后返回拉薩。事發當天該團按計劃行程參觀。

三、事故原因及性質

（一）直接原因。

一是藏AL1869大客車制動性能不合格、超速行駛。經調查，大客車右后輪制動性能不符合《汽車維護、檢測、診斷技術規范》（GB/T 18344-2001）的要求，存在嚴重安全隱患。該車在從日喀則返回拉薩的途中，長時間超速行駛，在下坡限速40公里/小時的路段超速60%以上，導致與藏AX9272越野車相撞后，車身左前部嚴重變形，車輛無法轉向，最終翻墜下山崖。

二是藏AL1869大客車在會車時未安全駕駛，未采取處置措施。藏AX9272越野車在發生事故前4.6秒內行駛了73米，按照藏AL1869大客車事故發生前行駛速度計算，4.6秒行駛了82—93米，兩車相距150米以上，而且視線良好，大客車完全可以發現越野車違法占道并可采取減速、鳴喇叭等措施避免發生事故，但大客車既未減速，也未警示，更未停車或者避讓，直接導致事故的發生。

三是藏AX9272越野車超速行駛、違法占道。經證人證言、現場勘查和檢驗鑒定，確認在事故發生前該車靠道路中心線行駛，在上坡限速40公里/小時的路段，超速20%以上，在與對向大客車會車前，違法越過道路中心線占道行駛，導致兩車相撞，大客車失控墜崖。

綜上所述，藏AX9272越野車在上坡路段超速行駛，在會車時違法占道是導致事故的重要原因。藏AL1869大客車安全性能不符合國家標準，存在嚴重安全隱患，在下坡路段嚴重超速行駛，會車時發現對方車輛違法占道未采取減速、警示、停車或者避讓等措施，也是導致事故的重要原因。

（二）間接原因。

1.事故相關企業存在的問題。

（1）志遠公司安全管理規章制度缺失，安全責任制不落實，長期利用未辦理租賃手續的車輛非法營運。

（2）圣地公司安全管理混亂，未按規定設立安全管理機構和配備專職安全管理人員，違規承包租賃車輛、車輛未經例檢即簽發路單、駕駛人安全培訓教育制度缺失，對車輛違規超速行為未實施有效的動態監控，處罰規定不落實，對藏AL1869大客車動態監控終端不在線的問題沒有及時提醒當班駕駛人。

（3）西藏旅游股份有限公司未設立安全生產管理機構，無安全生產專（兼）職人員，對下屬圣地公司安全生產工作監督管理不力。

2.拉薩市運輸管理部門存在的問題。

（1）拉薩市運輸管理局對本行政區域內道路運輸企業源頭安全監督管理不到位，對汽車租賃企業許可年審時把關不嚴，整治汽車租賃非法營運行為不力，未組織開展上級部署的整治汽車租賃企業非法營運行為專項行動，對圣地公司違規承包租賃、車輛例檢制度形同虛設、駕駛人安全培訓教育制度缺失等安全管理混亂問題失察。

（2）拉薩市交通運輸局對拉薩市運輸管理局工作指導和督促不到位，對其沒有認真履行道路運輸企業源頭安全監督管理職責的情況失察，對其未組織開展上級部署的整治汽車租賃企業非法營運行為專項行動沒有及時發現并督促落實。

3.拉薩市、尼木縣公安交通管理部門存在的問題。

（1）尼木縣交警大隊對所轄318國道事故發生路段車輛超速和違法占道巡查管控不力。

（2）拉薩市交警支隊對全市道路交通客運安全防范工作監控不到位，對尼木縣交警大隊履行道路交通安全監管職責督促指導不力。

4.拉薩市、尼木縣人民政府存在的問題。

（1）尼木縣政府履行道路交通安全監管職責不到位，對公安交通管理部門路面執法監管及旅游客車超速違法行為整治督促指導不力。

（2）拉薩市政府對交通運輸企業屬地安全管理不到位，督促指導市交通運輸管理部門落實汽車租賃企業和旅游客運企業源頭安全監管職責工作不力。

（三）事故性質。

經調查認定，西藏拉薩“8?9”特別重大道路交通事故是一起生產安全責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）免于追究責任人員。

白聰聰，藏AX9272越野車駕駛人，涉嫌犯罪，鑒于在事故中死亡，建議免于追究責任。

（二）移交司法機關人員。

1.董超，藏AL1869大客車駕駛人，涉嫌重大責任事故罪，被公安機關采取措施。

2.尼巴，圣地公司當班GPS專職監控人員，涉嫌重大責任事故罪，被公安機關采取措施。

3.劉海兄，圣地公司服務中心和GPS監控室的主管，涉嫌重大責任事故罪，被公安機關采取措施。

4.楊健康，圣地公司副總經理及公司實際負責人，涉嫌重大責任事故罪，被公安機關采取措施。

5.方子清，藏AL1869大客車實際承包人，涉嫌重大責任事故罪，被公安機關采取措施。

6.周順富，藏AL1869大客車實際承包人，涉嫌重大責任事故罪，被公安機關采取措施。

7.楊延杰，志遠公司實際負責人，涉嫌非法經營罪，被公安機關采取措施。

（三）建議給予黨紀、政紀處分和行政處罰人員。

1.斯朗尼瑪，藏族，拉薩市委常委、市政府常務副市長、市人大代表，自2014年4月起，分管拉薩市交通運輸局。對拉薩市交通運輸局、道路運輸管理局履行交通運輸企業安全管理職責、按上級單位部署開展整治汽車租賃企業非法營運行為專項行動等工作督促檢查不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

2.吳昌軍，尼木縣委常委、政法委書記，縣公安局局長、縣人大代表。對尼木縣公安交警部門未認真履行職責督促檢查不到位。根據黨政同責要求，對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

3.貢扎曲旺，藏族，拉薩市交通運輸局局長。對下屬單位拉薩市道路運輸管理局工作指導和督促不到位，對其沒有認真履行道路運輸企業源頭安全監督管理職責、未組織開展上級部署的整治汽車租賃企業非法營運行為專項行動等問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

4.邊巴旺堆，藏族，中共黨員，拉薩市公安局交警支隊副支隊長，負責聯系尼木縣公安局交警大隊。對尼木縣公安局交警大隊履行道路安全監管職責指導不到位，對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

5.宋世良，中共黨員，拉薩市道路運輸管理局局長。對下屬科室沒有認真履行道路運輸企業源頭安全監督管理職責的情況失察，未組織開展上級部署的整治汽車租賃企業非法營運行為專項行動。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

6.楊培，藏族，中共黨員，拉薩市道路運輸管理局副局長（工人身份），分管旅游科。對旅游科沒有認真履行旅游客運企業源頭安全監督管理職責的情況失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予黨內警告處分。

7.張振忠，中共黨員，拉薩市道路運輸管理局副局長，分管運管科。對運管科沒有認真履行汽車租賃企業源頭安全監督管理職責的情況失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

8.黃祖華，女，中共黨員，拉薩市道路運輸管理局運管科科長（工人身份），負責汽車租賃企業許可及源頭安全監管。在拉薩志遠汽車租賃有限公司許可年審時對企業提交材料把關不嚴；履行汽車租賃企業源頭安全監督管理職責不到位，對拉薩志遠汽車租賃有限公司長期利用未辦理租賃手續車輛租賃的行為沒有及時查處。對事故發生負有重要領導責任，建議給予黨內警告處分。

9.加永多吉，藏族，中共黨員，拉薩市道路運輸管理局旅游科主要負責人，負責旅游客運企業源頭安全監管。沒有認真履行旅游客運企業源頭安全監督管理職責，對西藏圣地旅游汽車有限公司違規承包租賃車輛、安全例檢制度不落實、駕駛人安全培訓教育制度缺失等管理混亂問題失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政記大過處分。

10.多吉次仁，藏族，尼木縣公安局政委，分管尼木縣公安局交警大隊。對事故路段長期存在的車輛超速問題不夠重視，對加強事故多發路段路面巡查管控工作指導不力，對尼木縣公安局交警大隊履行道路安全監管職責的情況督促檢查不力。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

11.洛桑堅才，藏族，中共黨員，尼木縣公安局交警大隊隊長。未認真履行職責，對車輛普遍超速問題、旅游旺季營運客車增多等情況，未采取有效的針對性措施，對事故多發路段巡查管控工作組織不力。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政記大過處分。

12.洛松澤仁，藏族，尼木縣公安局交警大隊交通檢查中隊隊長，負責過卡車輛限速、車況檢查任務。對所轄路段車輛超速和違法占道問題缺乏有效管控措施。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政記大過處分。

13.阿旺，藏族，中共預備黨員，尼木縣公安局交警大隊事故調查中隊隊長。對所轄路段車輛超速和違法占道問題缺乏有效管控措施。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政記大過處分。

14.歐陽旭，圣地公司法定代表人，西藏旅游股份有限公司董事長。對安全生產工作不重視，西藏旅游股份有限公司未設立安全生產管理機構，無安全生產專（兼）職人員，對下屬子公司安全生產工作監督管理不力。對事故發生負有主要領導責任，建議處上一年年收入80%的罰款，終身不得擔任旅客運輸企業的主要負責人。

15.蘇平，中共黨員，西藏旅游股份有限公司總經理。對安全生產工作不重視，西藏旅游股份有限公司未設立安全生產管理機構，無安全生產專（兼）職人員，對下屬子公司安全生產工作監督管理不力。在圣地公司總經理退休后，沒有指定具體負責人主持工作。對事故發生負有主要領導責任，建議處上一年年收入80%的罰款，終身不得擔任旅客運輸企業的主要負責人。

（四）行政處罰及問責建議。

1.依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規的規定，建議責成西藏自治區安全監管局對相關責任企業及其主要負責人處以法定上限的罰款。

2.建議責成西藏自治區及拉薩市有關部門吊銷志遠公司道路運輸經營許可證及營業執照，沒收非法所得；徹底整頓圣地公司。

3.建議責成西藏自治區人民政府向國務院作出深刻檢查，認真吸取事故教訓，進一步加強和改進安全生產工作。

五、事故防范和整改措施

（一）用最堅決的態度堅守安全發展紅線。西藏自治區、拉薩市人民政府及有關部門要深刻吸取事故教訓，認真貫徹落實習近平總書記、李克強總理等中央領導同志關于安全生產工作的一系列重要指示批示精神，牢固樹立科學發展、安全發展理念，始終堅守“發展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”和“管行業必須管安全，管業務必須管安全，管生產經營必須管安全”的安全生產責任體系。要結合西藏實際，把安全生產與轉變經濟發展方式、產業結構調整升級、城鎮化建設有機結合起來，建立與經濟社會發展相適應的安全監管力量和機制，全面加強安全生產工作。特別要高度重視道路交通安全工作，針對西藏地處高原特殊情況、道路交通實際以及旅游業大發展的形勢等，研究制定西藏道路交通發展戰略和實施規劃，加大財力和人力投入，形成有效管理機制，全面加強道路交通安全管理工作。

（二）嚴格落實汽車租賃企業和客運企業安全生產主體責任。西藏自治區、拉薩市人民政府及有關部門要督促汽車租賃企業、客運企業認真貫徹“安全第一、預防為主、綜合治理”的安全生產工作方針，嚴格執行國家道路交通安全、運輸企業管理的法律法規和規章標準，健全和落實企業安全生產責任制，建立健全安全管理機構，按規定配足安全管理人員，切實承擔起安全生產的主體責任。要督促汽車租賃企業和客運企業加強對租車人員和客運車輛駕駛人員的安全教育，尤其是旅游客運企業要將安全駕駛技能和安全意識教育作為客運車輛駕駛人員的必修內容，利用典型案例強化警示教育等多種手段，提高駕駛人員安全素質和應急處置技能。

（三）嚴肅查處非法租賃汽車行為。拉薩市交通運輸部門要加大對汽車租賃企業的監督管理力度，督促企業健全和落實規章制度，規范汽車租賃合同，張貼租賃標志，嚴格查驗租賃車輛所有駕駛人員資質，未提交駕駛資質證明的不得駕駛租賃車輛；加強對租車合同檢查和日常暗訪暗查，發現非法租賃行為要嚴肅查處，切實扭轉汽車租賃市場混亂局面。

（四）切實加強旅游客運企業源頭管理。西藏自治區和拉薩市交通運輸部門要嚴格督促企業落實駕駛員培訓教育制度、車輛例檢制度和派車制度，強化對客運車輛和駕駛人的安全管理，對“以包代管”、“包而不管”一律停運整改，杜絕新增進入客運市場的車輛實行租賃、承包、掛靠經營。要嚴格落實動態監督管理規定，切實加強動態監管平臺建設，完善和落實動態監管制度，嚴格落實企業監控主體責任，動態監管系統不能正常使用的一律停運整改，對蓄意破壞或故意關閉動態監控裝置的駕駛人要嚴肅查處，情節嚴重的予以解聘、辭退。

（五）加大路面執法巡查力度。拉薩市公安交管部門要強化節假日、旅游旺季等重點時段和臨水臨崖等事故多發路段交通管控，嚴厲打擊客運車輛超速等交通違法行為；加大道路交通安全治理整頓工作力度，加強路面監控排查整治，重點加強對營運客車違法行為的查處力度，充分運用客運車輛運行動態行駛監控系統，與交通運輸等部門密切配合，強化客運車輛路面監控，嚴厲打擊各種違法行為。要進一步加大隊伍裝備投入，加強執法力量建設，適當充實基層和一線執法力量。

（六）大力實施生命防護工程。西藏自治區及拉薩市交通部門要針對地形地貌復雜、交通安全基礎薄弱、事故多發高發路段多、安全隱患突出的情況，在急彎陡坡、臨江臨崖、事故多發的危險路段盡快加裝和完善安全防護設施，實施生命防護工程。要完善限速設置、交通安全管理設備和監控設施，強化科學管理，進一步夯實道路交通安全基礎，提高道路安全防護設施等級和安全保障水平。

（七）全面提高道路交通安全監管水平。西藏自治區人民政府要盡快研究理順旅游客運企業監管體制機制，切實解決拉薩市旅游客運企業日常監管和行政許可脫節等問題。拉薩市人民政府要認真研究解決拉薩市運輸管理部門人員少、任務重、監管力量薄弱等突出問題，督促指導交通運輸部門認真履行交通運輸企業源頭監管職責，不斷加大日常監管力度，全面提高道路交通安全監管水平，有效防范和堅決遏制重特大事故發生。

國務院西藏拉薩“8?9”