2019年12月4日7時32分，瀏陽市澄潭江鎮(zhèn)達坪村碧溪煙花制造有限公司石下工區(qū)發(fā)生一起重大爆炸事故。事故造成13人死亡、13人受傷（其中3人重傷），另有4人受輕微傷（均未住院治療），石下工區(qū)5棟工房全部損毀，另有工區(qū)內(nèi)19棟工房和廠外周邊323間（棟）建筑物不同程度受損，直接經(jīng)濟損失1944.6萬元。

事故發(fā)生后，省委、省政府高度重視，省委書記杜家毫迅速作出批示：請衡華、陳飛同志立即趕赴現(xiàn)場，全力做好傷員救治、善后處置、輿論引導(dǎo)等各項工作，各地各部門要舉一反三、排查隱患，嚴(yán)防類似事故發(fā)生。省委副書記、省長許達哲當(dāng)即作出部署并批示：此事要高度重視。請陳飛同志率應(yīng)急廳趕赴現(xiàn)場，全力救治傷員，徹查事故原因，防止類似事故發(fā)生。省委常委、長沙市委書記胡衡華，省委常委、常務(wù)副省長謝建輝，副省長陳飛分別率領(lǐng)省應(yīng)急管理廳、省衛(wèi)生健康委、長沙市委、市政府負(fù)責(zé)同志趕赴事故現(xiàn)場指導(dǎo)救援搶險、傷員救治、事故調(diào)查和善后處置等工作。應(yīng)急管理部危化司有關(guān)負(fù)責(zé)同志也趕赴現(xiàn)場進行指導(dǎo)。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，12月5日，經(jīng)省人民政府批準(zhǔn)，成立了由省應(yīng)急管理廳、省公安廳、省總工會、省市場監(jiān)管局、長沙海關(guān)和長沙市人民政府有關(guān)負(fù)責(zé)同志組成的省人民政府瀏陽市碧溪煙花制造有限公司“12·4”重大爆炸事故調(diào)查組（以下簡稱調(diào)查組）。調(diào)查組設(shè)技術(shù)組、應(yīng)急評估組、管理組、綜合組。省公安廳成立了公安專案組，對事故單位及相關(guān)人員涉嫌違法犯罪問題開展調(diào)查。省紀(jì)委省監(jiān)委成立責(zé)任追究審查調(diào)查組，對有關(guān)地方黨委政府和相關(guān)部門公職人員涉嫌違法違紀(jì)問題開展調(diào)查。

省應(yīng)急管理廳黨組高度重視事故調(diào)查工作，兩次召開專題黨組會議研究事故調(diào)查情況，確保了事故調(diào)查工作如期完成。

調(diào)查組認(rèn)真貫徹落實省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)批示精神，按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、檢驗鑒定和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，查明了事故謊報情況及有關(guān)地方黨委政府和相關(guān)部門在安全生產(chǎn)履職方面存在的問題，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議，并針對事故暴露出的問題提出了防范整改的措施建議。

事故調(diào)查組認(rèn)定，瀏陽市碧溪煙花制造有限公司“12·4”重大爆炸事故是一起違法違規(guī)生產(chǎn)引發(fā)的，且存在謊報行為的重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故有關(guān)情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)閱現(xiàn)場視頻記錄等進行分析認(rèn)定，2019年12月4日凌晨5時20分許，瀏陽市碧溪煙花制造有限公司（以下簡稱：碧溪公司）石下工區(qū)28名員工陸續(xù)進入1.3級生產(chǎn)區(qū)，從事“彩雷”“拉線煙霧手雷”產(chǎn)品的轉(zhuǎn)運、包裝（褙皮、裝盒、成箱等）作業(yè)。上午7時32分，13號包裝工房21號工位的曾佑南（見圖1）將裝有一個“彩雷”藥餅的實底塑料筐搬出工房外的瞬間，藥餅起火爆炸（見圖2），引燃門外其它藥餅后，相繼引爆13號、12號工房內(nèi)半成品和成品。7時35分許，11號工房被引爆；7時43分許，燃燒爆炸飛濺物引爆16號半成品中轉(zhuǎn)庫（見表1）。

表1  被炸毀的工房情況

注：1.“彩雷”“拉線煙霧手雷”不屬于標(biāo)準(zhǔn)類別產(chǎn)品，是企業(yè)標(biāo)稱或俗稱。2.危險等級按工房內(nèi)制造、儲存、運輸?shù)奈ｋU品的危險性分為：（1）1.1級：具有整體爆炸危險或迸射危險，其破壞效應(yīng)將波及周圍。根據(jù)破壞能力分為1.1^-1級（相當(dāng)于TNT）、1.1^-2級（相當(dāng)于黑火藥）；（2）1.3級：具有燃燒危險、偶爾有較小爆炸或迸射危險或兩者危險，但無整體爆炸危險，其破壞效應(yīng)局限于本建筑內(nèi)，對周圍建筑物影響較小。3.工房面積為圖紙設(shè)計面積。

注：1.各工房內(nèi)攝像頭安裝位置為靠道路邊的墻面正中間；2.11號工房與13號工房的實際位置與設(shè)計圖紙標(biāo)注相反；3.攝像頭畫面標(biāo)注與實際工房位置一致，故本報告工房表述均以實際位置為準(zhǔn)。

圖1  工房布局及人員

圖2  事發(fā)時搬運的半成品

據(jù)氣象數(shù)據(jù)，12月4日，澄潭江鎮(zhèn)達坪村全天為晴好天氣，7～8時氣溫為-0.4～-0.7℃，無降水，無風(fēng)，距離事發(fā)地點最近的中和鎮(zhèn)相對濕度站點觀測，7、8時正點相對濕度為100%。

事故爆炸影響范圍呈扇形區(qū)域，東西長、南北短（見圖3）。爆炸造成工區(qū)內(nèi)24棟（間）工房受損，其中發(fā)生爆炸的13號、12號、11號包裝工房（3間工房地面上共有6個大小不同的炸坑，見圖4）、16號半成品中轉(zhuǎn)間以及10號包裝材料庫等5棟工房全部損毀，另有19棟工房受損；同時造成廠外323棟（間）民房建筑物不同程度受損，距離爆炸區(qū)域150m范圍內(nèi)的民房、屋頂被飛石砸破或被沖擊波掀翻，瓦片垮落，門窗框架位移；150m～300m范圍的民房門窗框架變形位移、玻璃整片破碎，門窗頁損壞；300m～400m范圍的房屋門窗玻璃碎裂，個別門窗框架位移。

圖3  爆炸波及區(qū)域示意圖

圖4  爆炸事故中心現(xiàn)場周邊示意圖

碧溪公司是一個家族企業(yè)，有兩個生產(chǎn)場所，分別是主廠區(qū)和石下工區(qū)，其實際控制人分別是陳發(fā)學(xué)和楊沅朗，兩者為舅舅和外甥關(guān)系。主廠區(qū)位于瀏陽市澄潭江鎮(zhèn)達坪村株木組，占地面積約170畝，有生產(chǎn)工房116棟、從業(yè)人員83人，生產(chǎn)組合煙花類和噴花類產(chǎn)品，年產(chǎn)值約1800萬元。石下工區(qū)位于瀏陽市澄潭江鎮(zhèn)達坪村石下組，占地面積48畝，有生產(chǎn)工房54棟、從業(yè)人員60余人，生產(chǎn)爆竹類（擦炮）產(chǎn)品，年產(chǎn)值約1000萬元。碧溪公司《營業(yè)執(zhí)照》法定代表人：陳發(fā)學(xué)（因年滿60歲，其本人未再延期辦理安全生產(chǎn)管理資格證，未及時變更登記），《安全生產(chǎn)許可證》主要負(fù)責(zé)人：鄧雨。碧溪公司在長沙海關(guān)登記為煙花爆竹生產(chǎn)出口企業(yè)，類別：地面禮花、噴花、爆竹。工商營業(yè)執(zhí)照、安全生產(chǎn)許可證和海關(guān)登記均在有效期內(nèi)。主廠區(qū)許可生產(chǎn)范圍為煙花類：組合煙花類（單筒藥量﹤25g，C）級，噴花類（B、C、D）級。石下工區(qū)許可生產(chǎn)范圍為爆竹類：爆竹類（擦炮，C）級。經(jīng)查，碧溪公司石下工區(qū)以生產(chǎn)出口產(chǎn)品為主，少量內(nèi)銷。2019年1月1日至12月4日，碧溪公司石下工區(qū)所有出口爆竹報檢共82批、82906包裝件，金額242.9萬美元，涉及18個國家或地區(qū)。

（二）應(yīng)急救援情況。

事故發(fā)生后，碧溪公司、石下工區(qū)和當(dāng)?shù)卮迕裱杆僬{(diào)集工程機械開展了現(xiàn)場救援，搜救出6名遇難者遺體，并將6名受傷員工送醫(yī)院救治。8時59分，瀏陽市消防大隊調(diào)集大瑤中隊21人和專業(yè)裝備趕到事故現(xiàn)場；9時17分，澄潭江鎮(zhèn)森林消防大隊組織8人到達事故現(xiàn)場；消防隊員隨即開展火情偵察、滅火和現(xiàn)場搜救。9時30分，澄潭江鎮(zhèn)黨委、政府成立現(xiàn)場應(yīng)急指揮部，下設(shè)綜合調(diào)度、現(xiàn)場處置、善后賠付、醫(yī)療救助、事故調(diào)查、輿情應(yīng)對等六個小組。至11時29分，火情得到基本控制。隨后瀏陽市委、市政府和應(yīng)急、公安、衛(wèi)健等部門和長沙市應(yīng)急、公安部門負(fù)責(zé)人先后到達現(xiàn)場指導(dǎo)救援。

11時23分，省應(yīng)急管理廳接到省消防救援總隊事故信息后，主要領(lǐng)導(dǎo)高度重視，要求當(dāng)?shù)攸h委政府在確保安全的前提下做好救援處置工作，并派工作組于14時37分到達事故現(xiàn)場指導(dǎo)救援工作。至17時30分，現(xiàn)場搜救工作基本結(jié)束。

19時50分至22時03分，長沙市委、市政府和有關(guān)部門負(fù)責(zé)人先后到達現(xiàn)場，指導(dǎo)善后處理，進一步核準(zhǔn)人數(shù)，并到醫(yī)院看望慰問傷員。

19時至23時，省委常委、長沙市委書記胡衡華，省委常委、常務(wù)副省長謝建輝，副省長陳飛率省應(yīng)急廳、省衛(wèi)健委等有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志先后到達現(xiàn)場指導(dǎo)救援處置，要求核準(zhǔn)傷亡人數(shù)，全力救治傷員，妥善處理善后，徹查事故原因，嚴(yán)肅問責(zé)，吸取事故教訓(xùn)，舉一反三確保安全。

12月5日，省人民政府決定由省應(yīng)急管理廳牽頭組成省人民政府事故調(diào)查組，提級調(diào)查這起事故。調(diào)查組為徹查事故原因，防止地方政府保護非法企業(yè)主，決定異地用警，將事故企業(yè)負(fù)責(zé)人實行異地刑拘。12月8日，澄潭江鎮(zhèn)黨委書記劉法裕感覺到無法隱瞞事實真相后，主動到調(diào)查組交代了謊報事故死亡人數(shù)的情況。

12月9日，省委書記杜家毫，省委副書記、省長許達哲得知事故謊報情況后，立即召開會議作出部署，要求調(diào)查組進一步加大查處力度，徹底查清死傷人數(shù)、事故原因，嚴(yán)肅追究事故責(zé)任；由省公安廳組織力量，異地用警，對事故死傷人數(shù)和企業(yè)人員謊報事故情況進行徹查；省紀(jì)委省監(jiān)委成立責(zé)任追究審查調(diào)查組負(fù)責(zé)對公職人員謊報情況進行調(diào)查并對事故責(zé)任人員進行問責(zé)調(diào)查。

（三）善后處理情況。

截至2020年1月10日，事故遇難人員已全部得到妥善安置，13名傷者已有9人治愈出院，另外4名傷者傷情穩(wěn)定。事故地周邊323戶受損民房已經(jīng)理賠到位，受損人員已恢復(fù)正常生活。

二、事故原因

事故的直接原因是：13號工房員工曾某（已在事故中死亡）將一個裝有“彩雷”藥餅的實底塑料筐搬出工房時，因藥餅與筐內(nèi)殘留藥物摩擦起火，引燃藥餅引火線和尾藥后，引爆筐內(nèi)“彩雷”藥餅和門周邊藥餅。

造成人員傷亡擴大的原因: 一是事發(fā)工房成品和半成品藥量超量；二是事發(fā)工房成品半成品堵塞通道，周邊違規(guī)搭建的建筑物妨礙員工逃生疏散；三是大部分員工年齡過大，爆炸發(fā)生后，缺乏逃生技能，逃生動作較遲緩。

三、謊報事故的查實情況

經(jīng)查，事故發(fā)生后，由澄潭江鎮(zhèn)黨委書記劉法裕指使，事故單位相關(guān)人員和鎮(zhèn)黨委部分班子成員參與，有組織謊報安全生產(chǎn)事故情況，瀏陽市個別領(lǐng)導(dǎo)干部默許縱容，部分領(lǐng)導(dǎo)干部失察，情節(jié)嚴(yán)重，性質(zhì)惡劣，影響極壞。

2019年12月4日上午7時32分，碧溪公司石下工區(qū)發(fā)生爆炸事故后，劉法裕在已獲知傷亡情況為5死1傷的情況下，于9時39分安排鎮(zhèn)工作人員向瀏陽市委辦、瀏陽市政府辦、瀏陽市應(yīng)急局等部門書面報告1死1傷的事故傷亡情況;安排副鎮(zhèn)長王挺攀和碧溪公司實際控制人陳發(fā)學(xué)將4具遺體運往江西;安排鎮(zhèn)黨委副書記唐建華、副鎮(zhèn)長劉守龍、副鎮(zhèn)長陶長富、副鎮(zhèn)長伍昶林4人去江西協(xié)助陳發(fā)學(xué)處理死者善后事宜。

12時16分，瀏陽市外宣辦對新聞通稿進行了修改并反饋給劉法裕審核簽字后，由瀏陽市融媒體中心向社會公開發(fā)布，稱事故造成“1死1傷”。經(jīng)查，在此次發(fā)布“1死1傷”的新聞通稿之前，劉法裕已獲知傷亡情況為9死1傷。10時10分，王挺攀向劉法裕報告，發(fā)現(xiàn)有1具遺體已在鎮(zhèn)干部到達事故現(xiàn)場前被家屬運回家中。11時20分，王挺攀在事故現(xiàn)場又發(fā)現(xiàn)3具遺體（尸塊），并報告給了劉法裕。  

17時47分，劉法裕安排工作人員向瀏陽市委辦、瀏陽市政府辦、瀏陽市應(yīng)急管理局書面續(xù)報7死13傷的事故傷亡情況。經(jīng)查，劉法裕此時已知道事故實際傷亡人數(shù)為13死13傷。16時10分，鎮(zhèn)黨辦主任周英運向劉法裕報告，在醫(yī)院統(tǒng)計受傷住院的傷員為13人。15時00分和15時30分，清理現(xiàn)場又陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了2具遺體，16時20分，尹燦文報告了劉法裕。17時左右，尹燦文經(jīng)統(tǒng)計及外調(diào)走訪，形成了13死（其中2人失聯(lián)）13傷的傷亡人員名單，并報告了劉法裕。17時10分的現(xiàn)場碰頭會上，劉法裕報告事故傷亡人數(shù)為7死13傷。瀏陽市公安局危爆大隊大隊長、市應(yīng)急局副局長王義勇撰寫報告，由吳敏簽字，上報至應(yīng)急管理部。該報告確定的事故傷亡情況為7死13傷。

12月5日上午，劉法裕得知上級部門要提級調(diào)查、異地用警消息。為掩蓋謊報問題，劉法裕打電話授意王挺攀，要求其與澄潭江鎮(zhèn)應(yīng)急辦主任張斌、澄潭江鎮(zhèn)應(yīng)急辦副主任袁澤宇、碧溪公司實際控制人陳發(fā)學(xué)等人統(tǒng)一口徑，按照“7死13傷”向調(diào)查組反饋。12月6日，劉法裕又得知省政府事故調(diào)查組在走訪中發(fā)現(xiàn)了此前上報的7人名單以外的死亡人員，并要求瀏陽市公安機關(guān)提供事發(fā)企業(yè)的監(jiān)控視頻，感到已無法隱瞞事實真相。12月8日15時30分，吳敏、劉法裕向瀏陽市委報告了事故傷亡情況為13死13傷。同日19時30分，劉法裕、尹燦文向省政府事故調(diào)查組自首。

四、企業(yè)和單位主要問題

（一）瀏陽市碧溪煙花制造有限公司。

1、碧溪公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實。經(jīng)查，碧溪公司法人代表沒有認(rèn)真履職，實際主要負(fù)責(zé)人不具備安全管理資質(zhì)，內(nèi)部安全管理機構(gòu)形同虛設(shè)，主廠和石下工區(qū)安全管理人員各自獨立負(fù)責(zé)。石下工區(qū)長期處于獨立生產(chǎn)經(jīng)營狀態(tài)，主廠對石下工區(qū)的安全管理、安全責(zé)任、安全投入、安全培訓(xùn)、應(yīng)急救援均沒有得到有效執(zhí)行；對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)組織不力，新員工未經(jīng)培訓(xùn)考核就上崗作業(yè)，員工操作不規(guī)范，缺乏基本安全意識和應(yīng)急避險技能。企業(yè)風(fēng)險管控和隱患排查治理不到位，對石下工區(qū)存在的超藥量、超定員、違法分包、違規(guī)出租工位等違法行為視而不見。對事發(fā)工房半成品、成品滯留量大，部分逃生通道堵塞等安全隱患沒有及時進行有效治理。相關(guān)人員違規(guī)參與轉(zhuǎn)運尸體，謊報事故情況。

2、石下工區(qū)安全管理混亂。一是實際負(fù)責(zé)人楊元朗和12號工房管理人員楊深強在無安全管理資格證的情況下參與日常的生產(chǎn)管理；二是工區(qū)專職安全員楊深林、楊深培沒有專職從事安全生產(chǎn)管理工作；三是擅自增加工房工位，并超定員組織員工在11號、12號、13號三個包裝車間同時生產(chǎn)；四是工區(qū)安全生產(chǎn)管理存在重大漏洞，管理人員與從業(yè)人員上班時間不同步，管理人員未針對從業(yè)人員的實際作息時間加強現(xiàn)場作業(yè)的安全管理，未及時制止和糾正生產(chǎn)作業(yè)中存在的違規(guī)行為；五是工區(qū)沒有按照國家標(biāo)準(zhǔn)的要求，加強對包裝工序中除去殘留藥物粉塵的安全管理，盛裝藥餅器具積留的殘余藥粉容易摩擦引發(fā)事故。

3、石下工區(qū)存在“三超一改”等違法違規(guī)行為。經(jīng)查，石下工區(qū)違法違規(guī)組織生產(chǎn)，存在超許可范圍、超藥量、超定員、改變工房用途等問題。一是超許可范圍接單生產(chǎn)，其訂單中“彩雷”“拉線煙霧手雷”等產(chǎn)品均不在許可的爆竹類（擦炮，C級）范圍內(nèi)；二是超藥量作業(yè)，生產(chǎn)的成品沒有及時轉(zhuǎn)運，事故當(dāng)天發(fā)生爆炸的11號、13號、16號工房定量分別為50kg、50kg、100 kg，實際分別為162.7kg、80.9kg、104.1kg；三是超定員作業(yè)，發(fā)生爆炸的11號工房定員10人，實有15人；四是改變工房用途，組織員工在1.3級工房內(nèi)從事1.1級工序裸露藥物產(chǎn)品作業(yè)；五是違法分包，違規(guī)出租工房工位，將12號工房的9個工位出租給楊沅柏獨立生產(chǎn)；六是違規(guī)使用超齡員工從事1.1級工序作業(yè)，事發(fā)時事故區(qū)有28人作業(yè)，其中60周歲及以上的有12人。

4、碧溪公司及石下工區(qū)存在違規(guī)接單問題。事發(fā)時石下工區(qū)生產(chǎn)的是波蘭JORGE有限責(zé)任公司、豐客Funke公司、長沙翔勇進出口貿(mào)易有限公司（出口）、瀏陽市柯信煙花貿(mào)易有限公司（內(nèi)銷）4家單位的訂單產(chǎn)品。據(jù)調(diào)查詢問，2019年以來，石下工區(qū)生產(chǎn)的“彩雷”產(chǎn)品，部分產(chǎn)品已出口到相關(guān)國家。

（二）波蘭JORGE有限責(zé)任公司、豐客Funke公司、長沙翔勇進出口貿(mào)易有限公司、瀏陽市柯信煙花貿(mào)易有限公司等煙花爆竹經(jīng)營公司。

以上公司未嚴(yán)格審查承接單企業(yè)碧溪公司及石下工區(qū)生產(chǎn)許可范圍，違規(guī)下單。由有關(guān)部門對以上經(jīng)營公司和人員違規(guī)行為依法依規(guī)進行行政處罰，涉嫌刑事犯罪的移交司法機關(guān)。

（三）長沙市安全生產(chǎn)協(xié)會。

經(jīng)查，該協(xié)會對事故單位安全生產(chǎn)三級標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)建審查把關(guān)不嚴(yán)。在2018年碧溪公司申請安全生產(chǎn)三級標(biāo)準(zhǔn)化直接換證的審查過程中，協(xié)會監(jiān)事徐世林涉嫌違規(guī)擔(dān)任審查組成員；在2018年對碧溪公司進行期滿后直接換證的審查中，只查看了企業(yè)填報的申請資料和表格，沒有實際查看企業(yè)現(xiàn)場，也沒有征詢相關(guān)監(jiān)管部門的執(zhí)法情況。

五、地方黨委政府和有關(guān)部門主要問題

（一）澄潭江鎮(zhèn)黨委、鎮(zhèn)人民政府。

一是鎮(zhèn)黨委主要負(fù)責(zé)人目無法紀(jì)，對黨不忠誠，有組織謊報安全生產(chǎn)事故，情節(jié)嚴(yán)重，性質(zhì)惡劣，影響極壞。

二是鎮(zhèn)黨委政府一些領(lǐng)導(dǎo)干部對劉法裕的違法行為不制止和報告上級組織，反而參與謊報事故、幫助企業(yè)轉(zhuǎn)移藏匿遇難人員遺體，造成事故處置被動，嚴(yán)重影響黨和政府的形象。

三是對煙花爆竹企業(yè)違法違規(guī)生產(chǎn)查處不力，屬地安全監(jiān)管責(zé)任不落實。該鎮(zhèn)監(jiān)管人員2019年對碧溪公司進行了2次計劃執(zhí)法、2次不定期執(zhí)法，未發(fā)現(xiàn)和及時糾正石下工區(qū)在11號-13號1.3級工房內(nèi)超許可范圍生產(chǎn)產(chǎn)品（彩雷、拉線煙霧手雷）、超藥量、超定員（11號-13號）、出租工房工位（12號工房9個工位出租給他人生產(chǎn)）等長期嚴(yán)重違法問題。安全監(jiān)管人員履職不力，執(zhí)法寬松軟問題突出。2018、2019年，該鎮(zhèn)安監(jiān)員對煙花爆竹企業(yè)執(zhí)法監(jiān)管不嚴(yán)不實、對高溫停產(chǎn)后復(fù)產(chǎn)審核把關(guān)不嚴(yán)。計劃執(zhí)法采取事先通知的方式，未在現(xiàn)場執(zhí)法中檢查出重大事故隱患。

（二）瀏陽市應(yīng)急管理局。

一是局主要負(fù)責(zé)人默許縱容本次謊報事故行為。明知事故死亡人數(shù)超過上報的人數(shù)卻不制止，不如實上報。

二是對煙花爆竹行業(yè)企業(yè)生產(chǎn)管理中存在突出問題的嚴(yán)重性認(rèn)識不足，管理能力與任務(wù)要求差距大，缺乏有效的手段改善安全管理狀況，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬地監(jiān)管工作督促指導(dǎo)不力。

三是煙花爆竹安全監(jiān)察大隊人員分工不明確，相關(guān)安全監(jiān)管人員對聯(lián)片職責(zé)分工不清晰。煙花爆竹安全生產(chǎn)監(jiān)督執(zhí)法檢查不嚴(yán)，年度執(zhí)法計劃對檢查對象的檢查范圍不夠明確。根據(jù)執(zhí)法計劃2019年3月5日赴碧溪公司進行檢查，檢查人員到了總廠未到石下工區(qū)，對事故企業(yè)存在的違法違規(guī)行為未發(fā)現(xiàn)和及時糾正；未針對三級標(biāo)準(zhǔn)化達標(biāo)企業(yè)開展相應(yīng)檢查。工作通報制度不健全，相關(guān)隱患等臺賬不齊全，對煙花爆竹企業(yè)安全隱患治理交辦不到位，收集、整理、督促以微信群的形式，發(fā)現(xiàn)問題督查通報不到位。

（三）瀏陽市公安局。

一是事故發(fā)生后，對上級領(lǐng)導(dǎo)要求該局“核實死亡人數(shù)”的指示沒有認(rèn)真履職，工作不負(fù)責(zé)任，導(dǎo)致未能及時核實死傷人數(shù)，使事故調(diào)查工作處于被動。

二是該局基層民警對煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)的易制爆危險化學(xué)品治安檢查履職不清，對發(fā)現(xiàn)的問題處置不當(dāng)。2019年11月28日，該局澄潭江派出所民警陳軍和巡防隊員陶長華赴碧溪公司石下工區(qū)檢查時，發(fā)現(xiàn)石下工區(qū)引線中轉(zhuǎn)庫存超限量約4倍（中轉(zhuǎn)庫墻上標(biāo)明限量80公斤，實際超量大約320公斤）。發(fā)現(xiàn)問題后，陳軍一人制作了檢查記錄，下達了“責(zé)令立即整改”的指令，未將情況及時報告派出所領(lǐng)導(dǎo)或移交相關(guān)監(jiān)管部門，未采取有效措施及時消除事故隱患，至事故發(fā)生日，未進行復(fù)查。

（四）瀏陽市市場監(jiān)管局。

經(jīng)查，石下工區(qū)引發(fā)本次爆炸事故系半成品既有出口也有內(nèi)銷，無法采取監(jiān)督抽查方式取得事故單位質(zhì)量管理違法嫌疑證據(jù)，也未接到其他單位人員移送的違法嫌疑證據(jù)或者舉報。石下工區(qū)和相關(guān)經(jīng)營企業(yè)以往可能存在違規(guī)生產(chǎn)并向國內(nèi)銷售的違法行為，有關(guān)情況公安機關(guān)正在全面調(diào)查中；根據(jù)其職能職責(zé)，該單位在此次事故中有關(guān)安全生產(chǎn)履職方面的問題還有待調(diào)查，后續(xù)調(diào)查工作移交長沙市人民政府。

（五）星沙海關(guān)瀏陽辦事處。

引發(fā)本次爆炸事故半成品既有內(nèi)銷也有出口，相關(guān)批次產(chǎn)品尚未報關(guān)納入監(jiān)管，星沙海關(guān)也未接到其他單位人員移送的報關(guān)涉嫌違法線索或者舉報。經(jīng)調(diào)查詢問，2019年以來，石下工區(qū)生產(chǎn)的“彩雷”產(chǎn)品，部分已出口到相關(guān)國家，有關(guān)情況公安機關(guān)正在全面調(diào)查中；根據(jù)其職能職責(zé)，該單位在此次事故中有關(guān)安全生產(chǎn)履職方面的問題還有待調(diào)查，后續(xù)調(diào)查工作移交長沙海關(guān)。

（六）瀏陽市委、市政府。

一是該市領(lǐng)導(dǎo)干部政治意識不強。對核實事故死亡人數(shù)工作不細(xì)致、不深入，履職不到位，個別干部甚至默許縱容本次謊報事故行為。

二是安全生產(chǎn)紅線意識不強，屬地監(jiān)管不力，沒有處理好安全與發(fā)展的關(guān)系。研究解決安全生產(chǎn)重大問題力度不大，督促煙花爆竹有關(guān)監(jiān)管部門及澄潭江鎮(zhèn)政府履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位；加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)監(jiān)管隊伍建設(shè)不夠，煙花爆竹安全監(jiān)管力量弱化，不適應(yīng)監(jiān)管需求。

三是落實黨委政府領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制有差距。個別領(lǐng)導(dǎo)未嚴(yán)格按“四不兩直”要求帶隊檢查。對安全生產(chǎn)“打非治違”等專項整治和聯(lián)合執(zhí)法行動指導(dǎo)不夠，市領(lǐng)導(dǎo)對安全生產(chǎn)專項行動參與調(diào)度不夠。事故發(fā)生后沒有按規(guī)定做好信息報送和事故傷亡人員核實。

（七）長沙市應(yīng)急管理局。

一是安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管認(rèn)識不清，監(jiān)管不到位。對直管高危行業(yè)重點產(chǎn)區(qū)瀏陽市煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)存在的非法違法生產(chǎn)等突出問題底子不清、情況不明。

二是督促煙花爆竹行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營單位貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)不力。督促指導(dǎo)瀏陽市應(yīng)急管理局建立健全煙花爆竹安全生產(chǎn)監(jiān)管機制不夠，對瀏陽市煙花爆竹行業(yè)執(zhí)法檢查督促不力。

三是對本市煙花爆竹企業(yè)開展三級標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)建審核把關(guān)不嚴(yán)。

四是事故發(fā)生后，沒有做好應(yīng)急值守和事故信息核報不及時。

（八）長沙市人民政府。

安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé)不清，監(jiān)管不嚴(yán)。對瀏陽市煙花爆竹行業(yè)企業(yè)長期違法違規(guī)生產(chǎn)等問題失察，督促指導(dǎo)抓好煙花爆竹行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管力度不夠，研究解決安全生產(chǎn)領(lǐng)域重大問題存在不足，對相關(guān)監(jiān)管部門履行煙花爆竹安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)督促指導(dǎo)不力。事故發(fā)生后，對事故現(xiàn)場救援指導(dǎo)不力，對事故傷亡人數(shù)核實沒有足夠重視，

（九）湖南省應(yīng)急管理廳。

原省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局行政許可辦公室在對事故企業(yè)碧溪公司行政許可審核發(fā)證工作中把關(guān)不嚴(yán)；煙花爆竹監(jiān)督管理處對安全生產(chǎn)法律法規(guī)執(zhí)行不到位，指導(dǎo)和督促長沙市及瀏陽市履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管存在不足。

六、對事故有關(guān)單位及責(zé)任人的處理建議

（一）司法機關(guān)已采取措施人員。

1.楊沅朗，男，碧溪公司石下工區(qū)實際控制人。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，已被司法機關(guān)采取刑事強制措施。2.楊深林，男，碧溪公司石下工區(qū)負(fù)責(zé)人、專職安全員，同時負(fù)責(zé)工區(qū)的生產(chǎn)和銷售。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，已被司法機關(guān)采取刑事強制措施。

3.陳發(fā)學(xué)，男，碧溪公司法定代表人、公司實際控制人。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，已被司法機關(guān)采取刑事強制措施。

4.楊沅柏，男，碧溪公司石下工區(qū)12號工房9個工位的承租人。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，已被司法機關(guān)采取刑事強制措施。

5.楊深培，男，碧溪公司石下工區(qū)專職安全員，同時負(fù)責(zé)藥物線的生產(chǎn)和管理。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，已被司法機關(guān)采取刑事強制措施。

6.楊沅圣，男，曾用名楊源圣，碧溪公司石下工區(qū)11號工房、12號工房（15個工位）的生產(chǎn)負(fù)責(zé)人。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，已被司法機關(guān)采取刑事強制措施。

7.李 強，男，碧溪公司石下工區(qū)13號工房生產(chǎn)負(fù)責(zé)人。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，已被司法機關(guān)采取刑事強制措施。

8.楊深強，男，碧溪公司石下工區(qū)12號工房9個工位負(fù)責(zé)人。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，已被司法機關(guān)采取刑事強制措施。

9.楊深俊，男，碧溪公司石下工區(qū)藥物線管理人員。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，已被司法機關(guān)采取刑事強制措施。

10.鄧 雨，女，碧溪公司安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，已被司法機關(guān)采取刑事強制措施（因哺乳期已取保候?qū)彛?/span>

（二）有關(guān)行政處罰和其他處理。

1.由瀏陽市應(yīng)急管理局按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第三項規(guī)定和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第三十六條規(guī)定對碧溪公司予以行政處罰；并由湖南省應(yīng)急管理廳按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第四十條規(guī)定吊銷其安全生產(chǎn)許可證。

2.責(zé)成長沙市安全生產(chǎn)協(xié)會公開作出深刻檢查，依法依規(guī)對相關(guān)人員作出處理，吸取教訓(xùn)，整頓改進工作。

（三）有關(guān)公職人員的處理。

對于在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的地方黨委政府及有關(guān)部門的公職人員履職方面的問題材料，已移交湖南省紀(jì)委省監(jiān)委瀏陽市碧溪煙花制造有限公司“12?4”重大爆炸事故責(zé)任追究審查調(diào)查組。對有關(guān)人員的黨政紀(jì)處分和有關(guān)單位的處理意見，由湖南省紀(jì)委省監(jiān)委提出并同期公布；涉嫌刑事犯罪人員，由湖南省紀(jì)委省監(jiān)委移交司法機關(guān)處理。

七、事故防范措施建議

（一）要強化“促一方發(fā)展、保一方平安”的安全生產(chǎn)政治責(zé)任。此次事故暴露出瀏陽市等地方黨委政府安全發(fā)展意識淡薄、安全監(jiān)管漏管失控，導(dǎo)致屬地安全生產(chǎn)非法違法行為猖獗。各級黨委政府要認(rèn)真學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記關(guān)于應(yīng)急管理和安全生產(chǎn)的系列指示精神，認(rèn)真落實地方黨委政府應(yīng)急管理責(zé)任，始終堅持以人民為中心的理念，始終堅持安全發(fā)展，強化紅線意識，強化底線思維。要把對黨忠誠擺在首位，對安全生產(chǎn)等方面的情況要如實報告上級黨委政府。要正確處理安全與發(fā)展的關(guān)系，嚴(yán)格落實地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定和責(zé)任清單，通過黨政領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的壓緊壓實，倒逼部門監(jiān)管責(zé)任和企業(yè)主體責(zé)任的到位。要建立有特色有針對性的地方管理體系，推動國家相關(guān)法律法規(guī)的完善。要加強對企業(yè)勞動用工的監(jiān)督，依法從嚴(yán)監(jiān)管。要教育廣大干部群眾，把安全放在首位，誠實守信，確保煙花爆竹主產(chǎn)區(qū)安全文明發(fā)展。

（二）煙花爆竹相關(guān)企業(yè)要全面依法履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要按照國家有關(guān)法律法規(guī)要求，健全安全生產(chǎn)責(zé)任體系和管理機構(gòu)，加大安全投入，完善安全生產(chǎn)條件，嚴(yán)格按照國家安全標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范組織煙花爆竹生產(chǎn)和銷售。要杜絕超范圍、超人員、超藥量、超生產(chǎn)能力和擅自改變工房用途、改變工藝流程等違法違規(guī)行為。要嚴(yán)格落實隱患排查治理制度，把隱患排查治理作為日常性工作。要充分吸取此次事故中部分員工不會逃生而導(dǎo)致傷亡的教訓(xùn)，加強員工的安全培訓(xùn)和警示教育。要按照相關(guān)法律法規(guī)要求，加強企業(yè)勞動用工管理，杜絕高危行業(yè)無證上崗行為。

（三）各有關(guān)部門要嚴(yán)格依法依規(guī)加強對煙花爆竹行業(yè)的安全監(jiān)管，防止類似事故再次發(fā)生。

1．科學(xué)制定產(chǎn)業(yè)規(guī)劃，大力推進煙花爆竹產(chǎn)業(yè)升級。煙花爆竹是我省的特色產(chǎn)業(yè)也是高危產(chǎn)業(yè)，要從深層次探討解決出現(xiàn)的問題，從徹底改良行業(yè)發(fā)展和安全管理兩個層面上下功夫，建議省市政府就煙花爆竹產(chǎn)業(yè)的健康有序發(fā)展，制定長遠(yuǎn)的產(chǎn)業(yè)規(guī)劃。進一步優(yōu)化產(chǎn)業(yè)布局，減少主產(chǎn)區(qū)數(shù)量，淘汰關(guān)閉安全條件差的散小落后企業(yè)。繼續(xù)大力推進生產(chǎn)機械化，減少高危工序作業(yè)人員，降低煙花爆竹生產(chǎn)風(fēng)險。開展科技攻關(guān)，推進產(chǎn)品創(chuàng)新，應(yīng)用新工藝、新配方、新技術(shù)。按照“分眾化、小量化、精品化、創(chuàng)意化、高附加值”的思路，實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。推動有條件的企業(yè)學(xué)習(xí)國際煙花制作先進技術(shù)和管理經(jīng)驗，增強高技術(shù)作品獨立研發(fā)能力和行業(yè)競爭力。加快科技信息化在煙花爆竹安全監(jiān)管中的運用，建立監(jiān)管監(jiān)控科技信息化平臺，與應(yīng)急指揮平臺互聯(lián)互通，實現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、企業(yè)五級聯(lián)網(wǎng)的風(fēng)險預(yù)警，提高風(fēng)險感知、識別和防控能力，提升行業(yè)管理能力。

2．應(yīng)急管理及有關(guān)部門要深刻反思煙花爆竹生產(chǎn)安全監(jiān)管能力的不足。改變過往安全生產(chǎn)執(zhí)法失之于寬失之于軟的情況，要嚴(yán)把安全關(guān)口，把好行政許可和行政檢查關(guān)，執(zhí)法取締安全不達標(biāo)的落后產(chǎn)能。要全面開展煙花爆竹頑瘴痼疾集中整治，深入推進“強執(zhí)法防事故”活動，建立“雙隨機、一公開”異地交叉執(zhí)法機制，特別要嚴(yán)厲打擊煙花爆竹轉(zhuǎn)包分包、多股東獨立工區(qū)組織生產(chǎn)、“三超一改”、違規(guī)下單接單等違法違規(guī)生產(chǎn)行為，深化煙花爆竹經(jīng)營批發(fā)企業(yè)“六嚴(yán)禁”、零售企業(yè)“兩關(guān)閉、三嚴(yán)禁”集中整治，堅決遏制煙花爆竹事故發(fā)生。瀏陽、醴陵等煙花爆竹主產(chǎn)區(qū)，要堅決關(guān)閉退出“獨立工區(qū)”，履行好打非治違屬地管理責(zé)任。

3．加強煙花爆竹出口檢驗管理和產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)管。將長沙海關(guān)納入煙花爆竹安全監(jiān)管聯(lián)席會議成員單位，強化信息共享，加強執(zhí)法聯(lián)動，落實安全監(jiān)管措施，加大對夾帶走私、偽報瞞報等行為的打擊力度。對出口煙花爆竹質(zhì)量特別是超規(guī)格產(chǎn)品和煙花爆竹生產(chǎn)經(jīng)營違法信息，煙花爆竹安全監(jiān)管聯(lián)席會議各成員單位要精準(zhǔn)監(jiān)測并及時相互通報，根據(jù)各自職責(zé)強化監(jiān)管，堵塞各環(huán)節(jié)安全漏洞，做到共同預(yù)防和遏制煙花爆竹事故的發(fā)生，切實保障人民生命財產(chǎn)安全。

（四）嚴(yán)格落實突發(fā)事件信息報送規(guī)定。對遲報、謊報、瞞報事故信息，造成不良影響的嚴(yán)肅追責(zé)問責(zé)，造成嚴(yán)重后果的移送司法機關(guān)調(diào)查處理。要強化值班值守，完善“首接必報”和信息共享機制，建設(shè)突發(fā)事件信息搜集分析和輿情監(jiān)測系統(tǒng)，優(yōu)化應(yīng)急處置預(yù)案，提高突發(fā)事件應(yīng)急響應(yīng)和處置能力。要完善應(yīng)急管理違法舉報機制，大力推廣運用12350舉報平臺，落實事故信息有獎舉報，提高社會參與積極性。