事故經過：2019年3月21日13時10分左右，揚州經濟技術開發區的中航寶勝海洋電纜工程項目101a號交聯立塔東北角16.5－19層處附著式升降腳手架下降作業時發生墜落，墜落過程中與交聯立塔底部的落地式腳手架相撞，造成7人死亡、4人受傷。

原因分析：

（一）直接原因

違規采用鋼絲繩替代爬架提升支座，人為拆除爬架所有防墜器防傾覆裝置，并拔掉同步控制裝置信號線，在架體鄰近吊點荷載增大，引起局部損壞時，架體失去超載保護和停機功能，產生連鎖反應，造成架體整體墜落，是事故發生的直接原因。作業人員違規在下降的架體上作業和在落地架上交叉作業是導致事故后果擴大的直接原因。

（二）間接原因

1.項目管理混亂。一是中航寶勝海洋工程電纜有限公司未認真履行統一協調，管理職責，現場安全管理混亂；二是中建二局該項目安全員呂成程兼任施工員刪除爬架下降作業前檢查驗收表中監理單位簽字欄；三是前海特辰備案項目經理歐傳飛長期不在崗，南京特辰安全員劉生偉充當現場實際負責人，冒充項目經理簽字，相關方未采取有效措施予以制止；四是項目部安全管理人員與勞務人員作業時間不一致，作業過程缺乏有效監督。

2.違章指揮。一是南京特辰安全部負責人肖飛彪通過微信形式，指揮爬架施工人員拆除爬架部分防墜防傾覆裝置（實際已全部拆除），致使爬架失去防墜控制；二是中建二局項目部工程部經理楊東、安全員呂成程違章指揮爬架分包單位與勞務分包單位人員在爬架和落地架上同時作業；三是在落地架未經驗收合格的情況下，楊東違章指揮勞務分包單位人員上架從事外墻抹灰作業；四是在爬架下降過程中，楊東違章指揮勞務分包單位人員在爬架架體上從事墻洞修補作業。

3.工程項目存在掛靠、違法分包和架子工持假證等問題。一是南京特辰采用掛靠前海特辰資質方式承攬爬架工程項目；二是前海特辰違法將勞務作業發包給不具備資質的李彬個人承攬；三是爬架作業人員（李彬、廖俊紅、龔幸等4人）持有的架子工資格證書存在偽造情況。

4.工程監理不到位。一是蘇維公司發現爬架在下降作業存在隱患的情況下，未采取有效措施予以制止；二是蘇維公司未按住建部有關危大工程檢查的相關要求檢查爬架項目；三是蘇維公司明知分包單位項目經理長期不在崗和相關人員冒充項目經理簽字的情況下，未跟蹤督促落實到位。

5.監管責任落實不力。市住建局建筑施工安全管理方面存在工作基礎不牢固、隱患排查整治不徹底、安全風險化解不到位、危大工程管控不力，監管責任履行不深入、不細致，沒有從嚴從實從細抓好建設工程安全監管各項工作。

鑒于上述原因分析，調查組認定，該起事故因違章指揮、違章作業、管理混亂引起，交叉作業導致事故后果擴大。事故等級為“較大事故”，事故性質為“生產安全責任事故”。

事故防范和整改措施

（一）切實落實企業安全生產主體責任。各相關單位要嚴格按照“一必須五到位”和“五落實五到位”的要求，強化企業安全管理。中航寶勝海洋電纜有限公司要組織施工總承包單位、專業分包單位、勞務分包單位以及監理單位立即開展安全排查，全面了解施工管理現狀，建立健全安全管理制度；中建二局、前海特辰要對在建工程進行全面排查，堅決杜絕非法轉包、違法分包和資質掛靠等行為，確保施工安全；蘇維公司要督促監理人員認真履職，強化施工過程監管，及時發現并制止建設單位及施工單位在工程建設過程的非法違法行為，健全完善資料臺賬。

（二）切實落實安全監管責任。市住建局要按照“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”要求，切實加強對施工企業和施工現場的安全監管，根據工程規模、施工進度，合理安排監管力量，強化安全風險化解，加大危大工程管控力度，認真履行監管責任，從嚴從實抓好建設工程安全監管各項工作。指導和督促施工單位強化隱患排查整治，嚴厲打擊項目經理不到崗履職和出借資質、違法掛靠、轉包等行為，堅決遏制較大事故發生。

（三）切實落實安全生產屬地責任。揚州經濟技術開發區管委會要深刻汲取此次事故教訓，舉一反三，將近年來轄區發生的安全生產事故進行全面梳理，分析事故原因，落實監管責任。要配齊配強安全監管人員，認真履行安全監管職責，注重加強對負有安全監管職責部門履職情況的監督檢查，確保監督管理職責履職到位。