衡水凱德污水處理有限公司“5·12” 中毒事故調查報告

事故發生后，衡水市委、市政府要求全力搶救傷員、做好事故善后處理工作，舉一反三，嚴肅處理。

5月13日，衡水市政府成立了由市安全監管局、市公安局、市總工會等部門人員參加的“衡水凱德污水處理有限公司‘5·12’中毒事故調查組”（以下簡稱:事故調查組），并邀請市監察委派員參加，聘請有關檢測檢驗機構和專家參與，對事故展開全面調查。

事故調查組通過現場勘察、檢測檢驗、調查取證、詢問有關人員，查清了事故發生的經過、人員傷亡和直接經濟損失，查明了事故原因，認定了事故性質，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故暴露出的突出問題提出防范整改措施建議。

現將有關報告情況如下：

（一）事故發生經過

（二）事故救援

（一）事故發生的直接原因

通過對事故現場勘查、對事發筒體內氣體現場抽樣檢測、尸檢報告及詢問救援救護人員等綜合分析：事故的直接原因為在維修凱德公司4號泵站筒體內液位傳感器過程中，帆創公司維修人員魏國賓、魏國華未穿戴安全防護用品進入有限空間維修作業，吸入筒內高濃度的硫化氫等有毒混合氣體中毒，現場陪同人員吳建偉、宋凱盲目施救，導致事故擴大，造成4人中毒死亡事故。

（二）事故發生的間接原因

1.河北帆創機電工程有限公司

（1）魏國賓、魏國華進入有限空間維修作業，未執行《生產過程安全衛生要求總則》（GB12801-91）、《城鎮污水處理廠運行、維護及其安全技術規程》（CJJ60-2011）等標準規范要求，未按照“先通風、再檢測、后作業”的作業程序進行維修作業；未制定進入有限空間作業方案和應急處置預案，未落實安全防范措施。

（2）帆創公司法定代表人魏國賓未接受有關安全生產教育和培訓，不具備相應的安全生產知識和管理能力。違反《安全生產法》第二十四條[①]的規定。

2.衡水凱德污水處理有限公司

（1）安全生產規章制度不健全，制度落實不到位。未制訂危險作業管理，風險因素辨識管控，具有較大危險、危害因素生產經營場所、設備和設施的安全管理，職業健康保障，作業場所職業危害因素檢測，有限空間作業的準入管理，外來進場施工隊伍管理，安全教育培訓考核等相關制度；安全檢查制度中規定的重點崗位（配電柜、泵站等）無定期組織檢查的記錄。違反《河北省安全生產條例》第十六條[②]和《城鎮污水處理廠運行、維護及安全技術規程》（CJJ60-2011）2.1.4[③]的規定。

（2）對4號泵站的現場安全管理不到位。4號泵站涉及有限空間，存在墜落、中毒等較大危險因素，泵站進出口及有關設施設備上均未設置明顯的安全警示標志。違反《安全生產法》第三十二條[④]和《河北省安全生產條例》第二十九條[⑤]的規定。

（3）未對有限空間作業風險進行全面辨識評估，未落實危險作業審批制度，未制定進入有限空間作業操作規程、作業方案和有限空間作業應急處置預案。違反《河北省安全生產條例》第十九條[⑥]、第三十五條[⑦]，《城鎮排水管道維護安全技術規程》（CJJ6-2009）第5.1.8、5.1.11、5.2.5[⑧]，《生產過程安全衛生要求總則》（GB12801-91）6.4.4[⑨]的規定及《關于加強城鎮排水、污水處理等設施維護作業安全管理工作的通知》（建辦城函【2017】443號）的要求。

（4）對本公司從業人員安全教育培訓不到位，吳建偉、宋凱沒有進行過有限空間作業專項安全培訓，公司未如實告知二人作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施及事故應急措施，導致盲目施救。未對外來維修人員魏國賓、魏國華進行專門教育培訓；未監督帆創公司維修人員嚴格遵守“先通風、再檢測、后作業”的作業程序，在檢測、防護、監護等安全條件未確認情況下實施維修作業。違反《安全生產法》第四十一條[⑩]、《河北省安全生產條例》第二十四條[11]的規定和《關于加強城鎮排水、污水處理等設施維護作業安全管理工作的通知》（建辦城函（2017）443號）的要求。

（5）未建立應急救援組織，缺少必要的安全設施和應急救援器材、裝備，沒有定期開展綜合應急預案演練，綜合應急預案未及時更新，未編制有限空間專項預案。違反《生產安全事故應急預案管理辦法》（原國家安監總局88號令）第六條、第十九條、第三十一條[12]，《城鎮排水與污水處理條例》（國務院641號令）第三十九條[13]，《城市污水處理廠運行、維護及安全技術規程》（CJJ60-2011）10.0.1[14]以及《城鎮排水管道維護安全技術規程》（CJJ6-2009）7.0.1[15]的規定。

3.威樂公司相關方管理不到位

威樂公司與帆創公司簽訂的安全管理協議無簽訂日期，協議中只明確了帆創公司的安全生產管理職責和應當采取的安全措施，未明確本公司的安全管理職責，對帆創公司法人代表魏國賓未接受安全生產教育和培訓失察。未嚴格執行《安全生產法》第四十六條[16]規定要求。

4.冀州區東部新區臨時黨工委（以下簡稱：東部新區）對凱德公司履行屬地安全監管職責不到位

對推動企業落實安全生產主體責任工作不到位，對督促企業安全生產檢查不到位。

5.冀州區住建局對凱德公司履行行業監管職責不到位

對推動企業落實安全生產主體責任工作不到位，對督促企業安全生產檢查不到位。

6.冀州區政府對所屬有關部門和東部新區安全生產工作督促指導不到位。

（三）事故性質認定

這起事故是維修人員違規進入有限空間作業，現場陪同人員盲目施救，造成的一起較大生產安全責任事故

（一）建議免予責任追究的人員

1.帆創公司

法定代表人魏國賓未經安全生產教育培訓，不具備相應的安全生產知識和管理能力；在進行受限空間維修作業過程中，未執行《生產過程安全衛生要求總則》（GB12801-91）、《城鎮污水處理廠運行、維護及其安全技術規程》（CJJ60-2011）等標準規范要求，未按照“先通風、再檢測、后作業”的作業程序進行維修作業；未制定進入有限空間作業方案和應急處置預案，未落實安全防范措施，對事故發生負有直接責任。依據《安全生產法》第一百零九條第（二）項之規定，應對該公司處50萬元以上100萬元以下的罰款。鑒于該公司只有法定代表人魏國賓和股東魏國華兩人，均在事故中死亡，并調取該公司帳戶查詢。建議不再對該公司實施行政處罰。

2.帆創公司魏國賓、魏國華

二人違規進入有限空間維修作業，是此次事故的直接責任人，鑒于兩人已在事故中死亡。建議免于追究其相關責任。

3.凱德公司法定代表人李丹

其未履行《安全生產法》規定職責，依據《安全生產法》第九十二條第（二）項之規定，應依法給予其上一年年收入40%的罰款，經查其在公司只是掛名，不實際參與公司的生產經營和管理，無薪酬收入，且凱德公司也任命了總經理負責公司的全面工作。建議不再對其實施行政處罰。

（二）建議司法機關追究責任的人員

梁同柱，男，凱德公司廠長，

負責管理凱德公司日常運營及安全生產工作。4號泵站涉及有限空間，存在墜落、中毒等較大危險因素，未組織對有限空間作業風險進行全面辨識評估，未組織在泵站進出口及有關設施設備上設置明顯的安全警示標志；未落實危險作業審批制度，未組織對外來維修人員魏國賓、魏國華進行專門教育培訓；未告知陪同人員監督帆創公司維修人員按照《生產過程安全衛生要求總則》（GB12801-91）、《城鎮污水處理廠運行、維護及其安全技術規程》（CJJ60-2011）等標準規范要求，按照“先通風、再檢測、后作業”的作業程序進行維修作業，未組織針對有限空間作業開展專門培訓和應急演練，對事故負有直接領導責任。涉嫌重大責任事故罪，建議移交司法機關追究其刑事責任。

（三）建議給予黨紀政務處分和其他組織處理的責任人員

1.趙奎，男，中共黨員，冀州區住建局城建科科長，負責按照有關法律法規和規章，對城市燃氣、供水等公用行業安全生產進行監督和管理。對凱德公司安全生產工作監督檢查不到位。對事故發生負有直接領導責任。建議按照干部管理權限，給予行政記過處分。

2.劉鵬杰，男，冀州區住建局副局長，分管城建科。對城建科抓安全生產工作監督指導不力，對凱德公司安全生產工作監督檢查不到位。對事故發生負有主要領導責任。建議按照干部管理權限，給予行政警告處分。

3.王玉良，男，中共黨員，冀州區住建局局長，負責全面工作。對系統內安全生產工作督促指導不到位，對事故發生負有重要領導責任。建議按照干部管理權限，給予誡勉談話。

4.劉志康，男，中共黨員，冀州區東部新區副主任，負責安全生產工作。對凱德公司安全生產工作監督檢查不到位。對事故發生負主要領導責任。建議按照干部管理權限，給予行政警告處分。

5.李柱，男，中共黨員，冀州區東部新區主任，負責全面工作，安全生產第一責任人。未認真履行職責，對東部新區安全生產工作組織領導不力，督導檢查不到位，對事故負有重要領導責任。建議由冀州區政府對其約談。

6.郭保勇，男，中共黨員，冀州區東部新區書記，負責全面工作，安全生產第一責任人。未認真履行職責，對東部新區安全生產工作組織領導不力，督導檢查不到位，對事故負有重要領導責任。建議其向冀州區政府寫出深刻書面檢查。

7.建議由衡水市人民政府對冀州區分管住建局工作副區長張志進行約談。

8.建議由衡水市人民政府對衡水市住房和城鄉建設局副局長王小鴻進行約談。

（四）建議給予行政處罰人員

王麗娜，女，凱德公司總經理，負責公司全面工作。履行《安全生產法》規定職責不到位，對本公司生產運行及安全生產工作督促檢查不到位，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產法》第九十二條第（二）項之規定，建議由衡水市安全生產監督管理局給予上一年年收入40%的罰款，計人民幣4.1357萬元。

（五）建議凱德公司更換法定代表人

凱德公司法定代表人李丹，在公司只是掛名，不實際參與公司的生產經營和管理，不利于公司的管理。建議凱德公司更換法定代表人。

（一）凱德公司要嚴格履行企業安全生產主體責任。建立健全本單位安全生產責任制、管理制度和操作規程；強化對從業人員的安全教育和培訓，開展有限空間安全培訓教育，向從業人員告知有限空間作業的危險因素、防范措施和事故應急措施；制定切實可行的應急救援預案和有關專項預案；進一步強化對有毒作業環境的安全管理；強化安全風險辨識和隱患排查治理；將外來施工人員納入本單位統一管理；杜絕各類“三違”行為。

（二）威樂公司要進一步落實企業安全生產主體責任，特別是對授權服務代理商的安全生產工作要實施統一協調管理，強化對服務代理商安全生產條件和相應資質的審核把關，簽訂安全生產管理協議，明確各自的安全生產管理職責，強化對維修人員高處作業、有限空間作業等危險作業的安全教育和培訓，定期進行安全檢查，嚴防類似事故發生。

（三）冀州區住建局要嚴格按照安全生產“黨政同責、一崗雙責”和“三個必須”的要求，強化對分管領域和行業的安全生產監督管理，在系統內繼續深入開展安全隱患大排查大整治大執法行動；要嚴格按照住房和城鄉建設局安全生產責任清單，認真履行行業監管責任，杜絕監管盲區，督促監管企事業單位認真落實安全生產主體責任，加強“雙控”機制建設，真正建立起安全隱患排查治理工作制度化、常態化、長效化機制，做到隱患排查治理動態歸零。切實加強安全生產監督檢查，確保安全生產責任落實到位。

（四）冀州區東部新區應嚴格落實屬地監管責任，認真貫徹落實各級各部門對安全生產工作的安排部署，督促轄區相關企業落實主體責任。

（五）冀州區政府應認真貫徹落實市委、市政府關于安全生產的重大決策部署；加強對安全生產工作的領導，督促各級各有關部門依法履行安全生產監督管理職責，督促相關企業落實主體責任；及時解決安全生產監督管理中存在的問題。

（六）冀州區各級各部門要深刻吸取事故教訓，切實加強有限空間作業的安全監管。一要嚴格按照《河北省安全生產風險管控與隱患治理規定》（河北省政府令〔2018〕第2號）要求，組織轄區內生產經營單位認真開展安全生產風險因素辨識和生產安全事故隱患排查治理，落實安全生產主體責任。二是要加強有限空間作業源頭管理。要充分認識有限空間作業的極端危險性，并針對有限空間動態變化和有限空間作業的偶發性特點，組織各級各類排查力量，摸清有限空間的底數，督促設置、完善警示標志和告知牌，建立“一企一檔”；掌握有限空間作業的基本態勢，重點關注污水井、池、管道、格柵間、泵站、暗溝、窨井、沼氣池、化糞池、漿池、沉淀池、腌漬池、發酵池、地下室（地窖）等以及需要進入作業的各類環保處理設備設施。三要強化培訓和警示教育，提升從業人員風險防范意識和能力。督促企業開展內部安全培訓和事故警示，切實使員工掌握有限空間作業風險和作業要求，尤其是嚴禁盲目施救。要充分利用微信、網站、報紙、電視等各種媒體，擴大有限空間作業安全宣傳途徑和范圍，普及有限空間作業安全常識，確保作業人員掌握有限空間作業基本安全知識和施救要求，有效防范遏制有限空間事故。四要嚴格責任追究，深入開展有限空間作業隱患排查治理。要組織從事有限空間作業的企事業單位，全面開展隱患排查整治。對查出隱患的，要責令其立即整改并及時核查。對不履行有限空間作業管理責任、不保證有限空間作業安全投入、不按期整改隱患的企事業單位，依法依規嚴格進行處罰。因隱患排查不力導致發生重大險情或事故的，倒查相關行業主管部門及相關人員的責任，決不姑息遷就。

衡水凱德污水處理有限公司

“5·12”中毒事故調查組 

  2018年6月27日