2019 年 8 月 11 日 18 時 56 分許，位于惠城區水口街道洛塘 村大邊田地段的廣東海納農業有限公司發生窒息事故，造成 3 人 死亡。

一、基本情況 

（一）企業基本情況 

1.廣東省海納農業有限公司（簡稱“海納公司”） 統一社會信用代碼：91441302746295685D，法定代表人：鐘振芳，成立日期：2003年01月20日，住所：惠州市惠城區水口 鎮中心村開發區，經營范圍：農業種植；加工、銷售：大米；銷 售：飼料、預包裝食品（食用油、米面制品）、初級農產品；農 業種植；糧食收購；倉儲租賃及服務；有機肥批發、零售；電子 商務；拖拉機、聯合收割機駕駛技術培訓；從事發電業務；從事 供電業務；食品加工；環評咨詢服務。2016年8月2日取得惠州市惠城區糧食局頒發的《廣東省糧油 倉儲單位備案管理登記證》（備案編號：441302009），倉儲業 務類型：儲備、加工、銷售，有效倉（罐）容規模：84746噸。海納公司于2018年8月7日與惠州市建筑工程有限公司簽訂 了海納農業科技樓、宿舍樓工程項目《建設工程施工合同》，該 項目于2018年11月9日取得惠城區水口街道辦頒發的《建筑工程 施工許可證》（編號水施2018005）。 

2.惠州市建筑工程有限公司（簡稱“市建筑公司”） 海納農業科技樓、宿舍樓工程項目施工單位，統一社會信用 代碼：91441300195974680C，法定代表人：梁德成，成立日期：— 3 — 1981年09月20日，住所：惠州市惠城區恒豐街1號恒豐花園 A、 B 棟2層2號。持有《建筑業企業資質證書》（編號：D144062939）， 有效期：2019年7月4日至2021年3月24日，資質類別及等級：建 筑工程施工總承包壹級、市政公用工程施工總承包壹級。持有《安 全生產許可證》（編號：（粵）JZ 安許證字〔2016〕091022延）， 許可范圍：建筑施工，有效期：2016年11月2日至2019年11月2 日。市建筑公司與惠州市楠方一建建筑勞務分包有限公司合作 承建海納農業科技樓、宿舍樓工程項目，雙方就該工程項目未簽 訂相關合同協議。市建筑公司負責項目報建和派員參與項目管 理，并按項目結算總價1.2%收取項目管理費。 

3.惠州市楠方一建建筑勞務分包有限公司（以下簡稱“楠方 一建公司”） 市 建 筑 公 司 的 合 作 方 ， 統 一 社 會 信 用 代 碼 ： 91441300325098704K，法定代表人：田世忠，成立日期：2015 年01月15日，住所：惠州市惠城區水口街道辦事處大湖溪湖東路 國兆嘉湖苑1單元22層1號房（僅限辦公）。持有《建筑業企業資 質證書》（編號：D344135904），有效期：2016年12月30日至2021 年12月30日，資質類別及等級：施工勞務不分等級。持有《安全 生產許可證》（編號：（粵）JZ 安許證字〔2017〕090945），許可 范圍：建筑施工，有效期：2017年5月4日至2020年5月4日。楠方一建公司于2019年4月將海納農業科技樓、宿舍樓工程 項目的泥水工程發包給涂四化（包工頭），涂四化分別于2019年7 月14日聘請王斌和劉亞楠夫婦，8月6號聘請魏振龍和李紅梅夫婦 從事樓梯抹面和檔水條的泥水工作。 

4.惠州市工程建設項目咨詢管理有限公司（以下簡稱“工程 監理公司”） 海納公司科技樓、宿舍樓工程項目的監理單位，2018年4月 28日，經惠城區市場監督管理局核準將“惠州市工程建設監理有 限公司”變更為“惠州市工程建設項目咨詢管理有限公司”。統一 社會信用代碼：91441300196011480U，法定代表人：黃曉宇， 成立日期：1993年12月4日，住所：惠州市麥岸路20號金耀園 301A，經營范圍：建設工程監理、工程咨詢及工程造價咨詢服 務、人防工程監理、水利工程施工監理、工程招標代理。

（二）事發地點勘查情況

      事發地點位于新建宿舍樓的地下 1 層糧食倉庫內，性質：市 級儲備糧倉，建筑面積 6542.48 平方米，為鋼筋混凝土框架結構， 共分 1-6 號倉庫，于 2014 年 2 月 1 日開工建設，于 2016 年 5 月 投入使用。經核實，該糧食倉庫不屬于海納農業科技樓、宿舍樓 工程項目發包范圍內。具體事發地點在該糧食倉庫的6號倉內，占地面積為730.8平 方米，存放容量：780噸，整體呈長方形，長29米，寬25.2米， 共設有5個防火門，其中1個防火門（主門）通往地下1層的車道 與地面相通，2個防火門通往相鄰5號倉庫，2個防火門與1樓樓梯連通。3名死者倒在距6號倉與1樓樓梯連通左側防火門8.2米的同 一地點上。6 號倉庫于 2019 年 8 月 1 日開始密封充氮作業，8 月 7 日氮 氣濃度已達到 99.7%，其后倉內氮氣濃度至事發時一直保持在 99.5%以上。 

（三）氮氣用途和理化特性

1.用途：糧食倉庫密封充氮主要作用是為了防糧食蟲害、防 鼠害，同時可以防止糧食氧化發熱和吸濕變質，起到良好的儲存 保質效果。

2.理化特性：氮氣是無色無味氣體，空氣中 78.08%為氮氣（體 積分數）。當空氣的氮氣濃度 84 %以上時，可使人體血液中氧含 量下降，引起缺氧窒息；當空氣的氮氣濃度 90%以上時，屬高濃 度氮氣的缺氧環境，人體動脈血管內 5-7 秒內降低輸氧能力，在 10-12 秒內人體發生暈迷、紫紺、瞳孔縮小等缺氧失去知覺癥狀， 醫學稱“氮麻醉”。2-4 分鐘內如果得不到氧氣供應將導致死亡。

二、事發經過、應急救援及善后處置情況 

（一）事發經過

      2019 年 8 月 11 日 17 時 43 分許，楠方一建公司周寬向海納 公司楊永龍申請安排工人對宿舍樓一樓往地下 1 層的樓梯進行 泥水施工，楊永龍告知周寬地下 1 層的糧食倉庫已用薄膜封閉， 并充有氮氣，嚴禁人員進入。隨后，周寬交待班組管工吁國洪告 知員工禁止進入地下 1 層的糧食倉庫。17 時 46 分，泥水組工作人員結束當日工作。18 時 51 分，泥水工王斌持手電筒擅自來到 宿舍樓的地下 1 層，打開 6 號倉與 1 樓樓梯連通左側防火門，破 壞氮氣密封薄膜，因在高純氮氣環境中缺氧窒息喪失行動能力倒 地，此時倉門附近因氮氣外溢形成高濃度氮氣的缺氧環境；18 時 55 分許，魏振龍和劉亞楠來到 6 號倉外，開始處于缺氧狀態；18 時 56 分許，魏振龍和劉亞楠先后擅自進入 6 號倉后，因缺氧 窒息喪失行動能力先后倒地。

（二）人員傷亡、尸檢情況和直接經濟損失 

1.人員傷亡情況。事故共造成 3 人窒息死亡，死者分別為：

（1）王斌，男，30 歲，泥水工，河南信陽人。

（2）魏振龍，男，45 歲，泥水工，河南信陽人。

（3）劉亞楠，女，30 歲，泥水工，河南信陽人。

2.尸檢情況。

    經公安部門尸檢證實，3 名死者尸表未檢見明 顯損傷，并存在顏面部青紫腫脹，眼瞼結膜出血等現象，判斷符 合窒息死亡特征。

3.直接經濟損失情況。、根據《企業職工傷亡事故經濟損失統 計標準》等標準和規定統計，核定造成直接經濟損失 455.34 萬 元。

（三）應急處置情況 

      2019 年 8 月 12 日 07 時 05 分，周寬、吁國洪、李紅梅和工 地保安楊國良在 6 號倉門發現倒地的王斌、魏振龍和劉亞楠；07 時 19 分，周寬撥打 110 電話報警；07 時 44 分至 50 分期間，水 — 7 — 口街道專職消防隊、惠州衛生職業技術學院附屬醫院、惠城區消 防大隊東平中隊和水口派出所先后到達現場開展事故救援；08 時 01 分，醫護人員確認王斌、魏振龍、劉亞楠死亡。隨后，水 口街道辦、惠城區應急管理局、惠城區人民政府和市應急管理局 相關負責人先后到達事故現場開展事故應急救援處置工作。

（四）善后處置情況 

     惠城區水口街道辦組織有關部門督促涉事公司積極做好事 故善后處理工作，并安排專人對死者家屬進行“一對一”的接待和 安撫。2019 年 8 月 19 日，海納公司與王斌、魏振龍、劉亞楠家 屬簽署了《人民調解協議書》。

（五）應急處置評估

      經調查及專家組評估，此次事故應急救援措施得當、善后處 理工作到位，有效防止了次生群體性事件，保障了社會穩定。

三、事故直接原因、性質及發現的其它問題 

（一）直接原因分析認定

經綜合分析，事故的形態：2019 年 8 月 11 日 18 時 51 分許，王斌擅自打開了 6 號倉鎖 閉的防火門，并破壞塑料密封薄膜，進入 6 號倉，約 2 分鐘后， 其因吸入高純度氮氣缺氧窒息，喪失行動能力并倒地。8 月 11 日 18 時 56 分許，由于王斌先前破壞了 6 號倉密封 薄膜，倉內高濃度氮氣大量外溢到倉門外，導致倉外氧氣含量不 足，魏振龍和劉亞楠來到 6 號倉門附近時，已經吸入高純度氮氣，處于缺氧狀態，其后擅自進入 6 號倉，在較短時間內，因缺氧窒 息喪失行動能力并倒地。綜上，事故直接原因為：3 名死者擅自進入高濃度氮氣環境 的糧食倉庫內，吸入高濃度氮氣后，發生窒息，導致死亡。

（二）事故性質分析認定

結合公安部門現場勘察認定、談話詢問和視頻分析等情況， 事故性質分析如下：

1.工作場所方面：糧食倉庫不在工程項目的發包范圍內，不 屬于 3 名死者的工作場所。

2.工作內容方面：8 月 11 日 17 時 46 分，當天工作完成后， 楠方一建公司班組管工吁國洪已明確告知禁止進入糧食倉庫，且 未安排 3 名死者進入糧食倉庫的施工任務，其 3 人擅自進行糧食 倉庫不屬于其工作內容。

3.工作時間方面：工地正常上班時間為上午：07 時 00 分至 11 時 30 分，下午：14 時 00 分至 18 時 30 分；8 月 11 日 17 時 46 分，當天工作完成后，楠方一建公司無安排相關加班任務， 事發時間為 18 時 51 分和 18 時 56 分許，因此，事發時不屬于其 3 人的工作時間。綜上，該起事故為非生產安全事故，系一起意外事故。

（三）發現存在的其它問題 

1.企業方面（1）海納公司：未按規定1建立健全安全生產責任制，未明 確各崗位（尤其是其企業主要負責人）責任人員、責任范圍和考 核標準等內容，未對安全生產責任制落實情況的監督考核；未按 規定2對已密封充氮作業的 6 號糧食倉庫設置明顯的安全警示標 志；未按規定3與市建筑公司簽訂安全生產管理協議，明確各自 的安全生產管理職責和應當采取的安全措施。

（2）市建筑公司：涉嫌出借資質證書或者以其他方式允許 他人以本企業的名義承攬工程4；未對海納農業公司科技樓、宿 舍樓項目部開展安全生產管理目標考核5；項目部安全生產教育 和培訓工作流于形式，存在補簽代簽現象，未如實記錄安全生產 教育和培訓的時間、內容、參加人員以及考核結果等情況6；未 如實記錄事故隱患排查治理情況7；項目部未按規定8對施工人員 進行安全技術交底。

（3）楠方一建公司：未按規定9建立、健全公司的安全生產 責任制和安全生產規章制度；未按規定10建立事故隱患排查治理 制度，未開展事故隱患排查治理工作；未制定安全生產教育和培 訓計劃，未對死者王斌、魏振龍、劉亞楠等員工進行安全生產教 育和培訓11，并告知其作業場所和工作崗位存在的危險因素、防 范措施以及事故應急措施12；未按規定13對施工人員進行安全技 術交底。

（4）工程監理公司：未按規定14履行監理職責，監理旁站 工作落實不到位，總監理工程師未對所監理的工程項目開展總 巡，對施工單位監理不到位；未按要求征得質量監督機構和建設 單位的同意和書面通知施工單位15，擅自更換和調整海納農業公 司科技樓、宿舍樓工程項目的專業監理工程師；未對市建筑公司 涉嫌出借資質證書或者以其他方式允許他人以本企業的名義承攬工程等違法行為予以糾正和制止16。2.政府部門方面 （1）惠城區糧食局：未按照職責規定17履行對海納公司安 全生產監督檢查職責，對已備案的市、區級儲備糧庫（海納公司 地下 6 號糧倉）監督管理不到位。（2）惠城區住房城鄉建設局：督促海納公司科技樓、宿舍 樓工程項目施工單位落實安全生產教育和培訓、安全技術交底、 隱患排查整改工作不到位18；對海納公司科技樓、宿舍樓工程項 目部技術負責人、安全員和工程監理公司總監、專業監理未履行 職責跟蹤落實整改不到位。

（3）水口街道辦事處：督促海納公司科技樓、宿舍樓工程 項目施工單位開展安全生產教育和培訓、安全技術交底、隱患排 查整改工作不徹底19。

四、對有關單位的處理建議

（一）行政處罰建議 1.建議由惠城區應急管理局根據調查發現的問題，依據《中華人民共和國安全生產法》等法律法規的規定，對海納公司、楠 方一建公司存在的安全生產違法行為依法查處。2.建議由惠城區住房城鄉建設局根據調查發現的問題，依據 《中華人民共和國建筑法》等法律法規的規定，對市建筑公司涉 嫌出借資質證書或者以其他方式允許他人以本企業的名義承攬 工程等違法行為依法查處。3.建議由惠城區住房城鄉建設局根據調查發現的問題，依據 《建設工程質量管理條例》《建設工程監理規范》等法律法規的 規定，對工程監理公司存在的違法違規行為依法查處。

（二）其它處理建議 1.建議責成水口街道辦事處向惠城區人民政府作出深刻檢 查，進一步加強和改進轄區建筑施工項目安全生產工作。2.建議責成惠城區糧食局向惠城區人民政府作出深刻檢查， 進一步加強和改進區糧食流通、糧食庫存安全生產工作。3.建議責成惠城區住房城鄉建設局向惠城區人民政府作出 檢查，進一步加強和改進區建筑施工安全生產工作。

五、防范措施建議

（一）全面落實企業安全生產主體責任。海納公司、市建筑 公司、楠方一建公司和工程監理公司要嚴格落實安全生產法律法 規和標準規范，建立企業全員安全生產責任制度，公司實際控制 人、法定代表人和總經理要依法落實安全生產職責，將安全貫穿 公司的所有生產經營活動，確保安全責任、安全投入、安全培訓、 — 13 — 安全管理、應急救援等五方面全面落實到位。（二）加強現場安全生產管理。一是市建筑公司和楠方一建 公司要加強施工項目的安全風險防控的事故隱患排查治理，督促 員工嚴格落實各項安全生產規章制度和防范措施，完善重點場 所、重點區域和重點部位的安全防護設施，為職工提供一個安全 的生產作業環境。二是海納公司要加強同一區域內兩個生產經營 單位同時作業可能危及對方安全的風險管控，與相關方簽訂安全 生產管理協議，明確各自安全管理職責；嚴格落實危險因素辨識 和危險區域的安全風險管控，強化安全防護和警示措施，嚴格落 實安全風險告知，并加強危險區域的全程巡查管控，確保充氮糧 食倉庫等危險區域的絕對安全。三是工程監理公司要按照工程監 理規范的要求，采取旁站、巡視和平行檢驗等形式，對建設工程 實施嚴格監理，依法依規落實監理職責，對發現事故隱患和違法 違規行為要及時糾正、制止和上報。（三）強化安全教育培訓。海納公司、市建筑公司、楠方一 建公司和工程監理公司要建立健全并嚴格落實全員安全教育培 訓制度，制訂安全教育培訓計劃，逐步提升公司從業人員安全意 識，確保從業人員全面掌握本崗位的安全操作技能，了解本崗位 的危險因素、防范措施以及事故應急處理措施。（四）強化政府屬地監管責任落實。水口街道辦事處要進一 步加強專職安全員、消防文員培訓教育，推進執法監察信息化建 設，提高基層監管人員的業務素質和履職能力；督促指導轄區建 — 14 — 筑施工項目等重點企業加強安全管理，嚴格企業關鍵部位、危險 作業場所的監督檢查，督促企業采取有效措施，消除事故隱患， 確保生產安全。（五）加強安全生產監督檢查。全市各級糧食行政管理部門 和住房城鄉建設部門要按照安全生產“一崗雙責”和“三個必須” 的責任要求，制訂年度的安全生產監督檢查計劃，通過開展定期 和不定期的安全檢查，督促糧油倉儲和工程施工單位嚴格落實安 全生產主體責任，強化危險區域風險分級管控，加強日常事故隱 患排查和閉環治理，常態化開展應急演練和應急培訓。