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走形式,釀惡果!5人死亡!這起噴爐灼燙事故本可以避免......

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該企業成立于2002年1月,主要產品和規模為年產9萬噸錳系列合金,現有主要生產設備為 1×16500KVA 礦熱爐。


據初步調查分析,事發當日8時左右,正值當班工人完成出料作業后進行交接班之時,由于入爐原(輔)料、循環水冷卻系統、電極壓放操作等多方面原因,造成礦熱爐膛內大量高溫熔融物塌料噴爐,在未設置任何出料作業安全防護措施的情況下,造成人員傷亡,加之該礦熱爐出料爐門正對配電室出入口,事發之時多名人員滯留于爐臺,導致傷亡擴大。


經查企業相關資料發現,2018年3月,原西秀電冶廠副總經理劉某平辭職,西秀電冶廠印發《關于安全生產領導小組人員變動及其職責的通知》對企業安全生產領導小組進行調整,調整后簡某華任組長,黃某賢任副組長,并明確黃某賢為副總經理級別的專職安全管理人員。2018年9月,西秀電冶廠安排簡某華、黃某華、田某忠3人報名參加安全培訓,簡某華未參加培訓考核,田某忠經考核不合格,黃某華經培訓考核取得金屬冶煉企業安全管理人員安全培訓合格證,同月,黃某賢參加復訓并經考核合格,而簡某華和田某忠在事發時仍未取得金屬冶煉企業安全管理人員安全培訓合格證。進一步調查顯示,該企業于2017年10月10日發生一起礦熱爐噴爐灼燙事故,造成1人灼燙傷,灼燙傷面積達35%,但并未吸取一般事故教訓并落實事故整改措施建議,仍然不重視生產工藝管理。企業存在未落實安全生產主體責任、生產工藝管理失控,未開展生產工藝安全風險辨識評估、現場安全生產管理不嚴、管理人員違章指揮從業人員冒險作業等多項違法違規行為。


黃某賢,西秀電冶廠專職安全管理人員(副總經理級別),分管企業安全生產工作。黃某賢安全生產意識不強,不制止、不糾正并參與違章指揮違章冒險指導等行為,對本起事故發生負有直接責任和直接領導責任。黃某賢涉嫌犯重大責任事故罪,鑒于其已在事故中死亡,建議不再追究其法律責任,由黔東南州安監局依法注銷其安全生產培訓合格證書。


簡某華,西秀電冶廠總經理(實際控制人),負責企業全面工作,是企業安全生產第一責任人。簡某華履行企業主要負責人安全生產工作職責不到位,未接受安全培訓考核,未取得企業主要負責人安全培訓合格證,未具備與本單位所從事的生產活動相應的安全生產知識和管理能力;不重視企業生產工藝安全管理,未組織對企業生產工藝進行風險辨識評估,未組織制定企業生產工藝安全操作規程,未深入排查治理企業存在的生產安全事故隱患,對本起事故發生負有主要領導責任。


鄒某輝,西秀電冶廠法定代表人。鄒某輝不具備《中華人民共和國安全生產法》第二十四條規定的安全生產知識和管理能力,雖未直接參與西秀電冶廠的企業管理,但未履行西秀電冶廠法定代表人的安全生產第一責任人法定職責,對本起事故發生負有領導責任。


根據貴州省安委辦發出的事故通報

事故主要暴露出了以下問題

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思想認識不到位

事故企業日常安全生產管理工作形同虛設,存在松懈麻痹思想和僥幸心理,針對原(輔)料管理、循環冷卻水系統維護、電極系統壓放操作、出鐵作業安全防護等關鍵環節安全管理流于形式,相關高溫熔融金屬冶煉安全防護措施落實不到位

冶金企業和有色金屬企業安全生產規定》


第二十八條:企業在進行高溫熔融金屬冶煉、保溫、運輸、吊運過程中,應當采取防止泄漏、噴濺、爆炸傷人的安全措施,其影響區域不得有非生產性積水。


第二十九條:企業對電爐、鑄造熔煉爐、保溫爐、傾翻爐、鑄機、流液槽、熔鹽電解槽等設備,應當設置熔融金屬緊急排放和儲存的設施,并在設備周圍設置攔擋圍堰,防止熔融金屬外流。



“雙控”體系不健全


事故企業未按《冶金企業和有色金屬企業安全生產規定》(原總局91號令)和《貴州省安全生產條例》相關要求建立健全風險分級管控和隱患排查治理(雙控)體系,相關重點領域安全風險辨識、評估、分級和管控工作落實不到位,導致作業現場安全管理出現盲區和死角。



《冶金企業和有色金屬企業安全生產規定》


第六條:企業應當建立安全風險管控和事故隱患排查治理雙重預防機制,落實從主要負責人到每一名從業人員的安全風險管控和事故隱患排查治理責任制。


第十六條:企業應當對本企業存在的各類危險因素進行辨識,在有較大危險因素的場所和設施、設備上,按照有關國家標準、行業標準的要求設置安全警示標志,并定期進行檢查維護。



教育培訓走過場


從該事故基本情況分析,事故企業從業人員安全教育培訓走過場,崗位作業人員未能真正掌握高溫熔融金屬冶煉崗位操作技能和安全防護知識,對于出料作業缺乏必要的安全防護設施和防范措施,造成事故傷亡擴大。



《冶金企業和有色金屬企業安全生產規定》


第十一條:企業應當按照國家有關規定對從業人員進行安全生產教育和培訓,保證從業人員具備必要的安全生產知識,了解有關安全生產法律法規,熟悉本企業規章制度和安全技術操作規程,掌握本崗位安全操作技能,并建立培訓檔案,記錄培訓、考核等情況。未經安全生產教育培訓合格的從業人員,不得上崗作業。


安全設計不規范


經事故現場勘查,事故企業生產作業現場礦熱爐冶煉系統相關設備設施設計和布置存在較大安全缺陷,礦熱爐爐口正對配電室觀察窗和出入口,致使相關作業人員處于其影響范圍內,客觀上存在較大安全風險。



《冶金企業和有色金屬企業安全生產規定》


第十四條:金屬冶煉建設項目在可行性研究階段,建設單位應當依法進行安全評價。建設項目在初步設計階段,建設單位應當委托具備國家規定資質的設計單位對其安全設施進行設計,并編制安全設施設計。建設項目竣工投入生產或者使用前,建設單位應當按照有關規定進行安全設施竣工驗收。