宿遷艾森家居股份有限公司“4?2”較大火災事故調查報告
事故發生后,省市領導高度重視,省長吳政隆批示要求查明原因、搞好善后、抓好整改,要吸取教訓、舉一反三,查找整改各類安全隱患,抓好安全生產。市委書記張愛軍,市長王昊及市委常委、常務副市長史志軍第一時間趕赴現場,指揮火災撲救和善后處置工作。
省應急管理廳相關處室負責人員也趕赴現場指導處置和事故調查工作。省安委會對該事故進行了掛牌督辦。
根據《中華人民共和國安全生產法》《中華人民共和國消防法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規,市政府于事故當天成立宿遷艾森家居股份有限公司“4?2”較大火災事故調查組(以下簡稱事故調查組),由市應急管理局牽頭,市公安局、市消防救援支隊、市總工會、沭陽縣政府派員參加,并邀請市紀委監委派員參加。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘驗、調查取證、檢測鑒定、細致分析,查明了事故發生的原因、經過、人員傷亡等情況,認定了事故性質和責任,提出了對責任單位、責任人的處理建議,并針對事故原因及暴露出的問題,提出了防范措施。現將有關情況報告如下:
艾森家居公司使用南、北2棟廠房,發生火災事故的為北側廠房,過火區域主要為三樓和四樓。
事故廠房由孫啟朋(男,1962年7月2日出生,沭陽縣人)投資建設,于2012年7月底開工,2012年11月底建成。事故廠房主體框架4層、局部5層,長61.4米,寬24.2米,總建筑面積6115平方米。經調查,事故廠房未辦理鄉村建設規劃許可證、建筑工程施工許可證、竣工驗收消防備案等手續。
事故廠房呈東西走向,主體部分共4層。其中一樓為木工車間,主要用于沙發木質內架的制作、組裝,組長為花新東。
二樓為捫工車間,主要用于捫皮、組裝沙發成品、成品包裝入庫待售,組長由生產副廠長張小邦兼任。
經核實,原材料海綿從淮南市鑫富泰工貿有限公司(地址:安徽省淮南市大通區洛河鎮工業園區內,法定代表人:陶虎)采購。
原材料彈簧包從沭陽縣華沖鎮三友沙發輔料廠(地址:沭陽縣華沖鎮伍灘村,主要負責人:伍士好)采購,彈簧包主要由彈簧、無紡布等組成。
原材料粘合劑(竹柏噴膠)從安吉竹柏膠水廠(地址:浙江省湖州市安吉縣遞鋪鎮青龍村,法定代表人:嚴栢金)采購,罐體標明:膠水型號ZB-3,危規號32196,廣泛用于沙發制作,屬于易燃材料,在使用時要遠離明火、熱源,防止靜電。
事故中過火區域主要為三樓和四樓,總過火面積約3000㎡。
火災事故發生時,共有28人在作業,
其中,三樓車間有7人,
分別是
邵翠奇(立切機崗位操作工)、逃散
曹連梅(塞棉崗位操作工)、從東側樓梯逃生
賈小耀(塞棉崗位操作工)、從東側樓梯逃生
嚴加蘭(塞棉崗位操作工)、從東側樓梯逃生
劉成俊(海綿包崗位操作工,被臨時調到立切機處配合裁海綿)、滅火不會用失敗后 逃散
胡月珍(海綿包崗位操作工)、海綿包從里面著火,拍打,逃散
高運平(死者,雜工,平時無固定崗位);
四樓車間有7人,分別是
曹楊遠(裁剪工)、(從東側樓梯跑到樓頂被救下)
畢玉蘭(死者,縫紉組長)、燒死
汪方霞(死者,縫紉工)、燒死
胡紅梅(死者,縫紉工)、燒死
唐瑩(死者,縫紉工)、燒死
宋麗杰(受傷,縫紉工)、從四樓跳下摔傷
張正華(受傷,縫紉工)。從四樓跳下摔傷
艾森家居公司于2016年12月22日注冊成立,至事故發生時未進行投資項目備案。
2019年以來,耿圩鎮分管領導及安全生產監督管理機構工作人員2018年7月11日、2019年10月17日、2019年12月3日、2020年1月13日分別對艾森家居公司進行檢查,檢查中主要發現公司存在缺滅火器、生產車間缺安全生產制度牌、一二樓貨物堆放密集等問題。
縣公安局耿圩派出所2017年11月22日、2018年12月5日、2019年12月26日、2020年2月27日分別對艾森家居公司進行檢查,對檢查發現的消防安全違法行為(火災隱患)下達了提醒整改通知書,但對建筑物未進行消防竣工驗收備案問題未按規定進行移送。
2019年10月,沭陽縣消防大隊在全縣組織開展消防安全專項檢查行動,要求對全縣各類廢棄廠房等無手續再利用場所等十大風險點進行調查摸底,并督促整改。耿圩鎮未按消防安全專項檢查工作要求認真開展排查整改工作。
2020年4月2日10時50分左右,艾森家居公司北側廠房三樓制作海綿包崗位,工人胡月珍制作好一個海綿包(60cm×60cm×15cm)后,在轉身放置海綿包時,發現此海綿包從里面著火,并很快引燃海綿包。
胡月珍就用手拍打試圖滅火,同時喊“著火了”。
邵翠奇和劉成俊聽到后立即跑過去滅火,
這時火勢已經擴大,邵翠奇用掃帚拍,
劉成俊提著滅火器準備滅火時未拔保險銷,
發現滅火器壓把按不動就改用掃帚拍,
火勢未被控制迅速蔓延擴大,
現場人員邵翠奇、劉成俊、胡月珍隨后各自逃散。
在三樓西側干活的雜工高運平未能成功逃生,最終被燒死。
火災剛發生時,在三樓東部塞棉崗位的曹連梅、賈小耀、嚴加蘭發現海綿包崗位起火,3人立即從東側樓梯逃生,其中曹連梅先跑到四樓樓梯口,大喊“失火了,快跑”。
四樓的曹楊遠和畢玉蘭聽到后跑到東樓梯口察看,發現三樓中部位置起火,他們迅速返回四樓喊另外5人跑。
因濃煙已從三樓東側樓梯竄上四樓,7人便一起向西側樓梯跑,但此時濃煙已從西側樓梯及北側窗戶竄上來,并很快充滿四樓,7人遂各自逃散,曹楊遠從東側樓梯跑到樓頂被救下,宋麗杰、張正華從四樓跳下摔傷,畢玉蘭、胡紅梅、唐瑩、汪方霞最終被燒死。
事故視頻記錄(動畫)
2020年4月2日10時50分,
沭陽縣119指揮中心接到火災報警,
隨即調派南部新城專職隊、
緯二路消防站、
蘇州路消防站8輛消防車、
29名指戰員趕赴現場處置。
11時05分南部新城專職隊首先到達現場開展處置,蘇州路消防站、緯二路消防站隨后到場,11時20分火勢被控制,12時48分明火被撲滅。曹楊遠從四樓樓頂被救下,宋麗杰、張正華從四樓跳下摔傷后被及時送往醫院救治。
接到火災事故報告后,市委書記張愛軍,副書記、市長王昊及市委常委、常務副市長史志軍,沭陽縣委、縣政府主要負責人,市、縣應急管理、消防等部門負責人第一時間趕赴現場,一線指揮火災撲救和善后處置工作。
事故發生后,沭陽縣立即成立善后工作組,全力做好遇難人員家屬安撫及傷者救治等工作。4月3日,艾森家居公司分別與5名死者的家屬簽訂賠償協議,死亡人員賠償全部到位,遺體及時火化安葬。
事故共造成5人死亡、2人受傷,直接經濟損失約877萬元。
根據沭陽縣公安局物證鑒定室法醫學尸體檢驗鑒定意見,上述五名死者均符合燒死。
2.宋麗杰,女,1988年5月6日出生,艾森家居公司縫紉工,腰椎和右腳骨折。
工人在制作海綿包過程中,因摩擦、噴膠等導致海綿包上的靜電不斷累積,放置海綿包過程中彈簧擾動時與海綿產生間隙形成刷形放電,引燃海綿包內聚集的膠粘劑揮發的可燃氣體,繼而引燃海綿包及周圍可燃物造成火災。
1.可燃氣體的產生和積聚。生產工藝存在缺陷,制作海綿包使用的粘合劑屬于易燃材料,噴粘合劑時,易揮發可燃氣體在海綿包內積聚。
2.靜電引發可燃氣體燃燒。在制作海綿包過程中產生靜電,在移動和放置過程中,導致靜電電荷的轉移、積聚與放電。
3.原材料物證鑒定。應急管理部天津消防研究所對艾森家居公司的粘合劑(竹柏噴膠)、海綿塊、海綿條和彈簧包等原材料進行了實驗分析,粘合劑(竹柏噴膠)主要成分有:二氯甲烷、C6烷烴、C7烷烴、苯和甲苯,容易揮發,閃點≤-20℃,點火能量1mJ即可點燃粘合劑的蒸氣;海綿塊和海綿條燃燒產物和熱解產物中檢出氰化氫、苯甲醛、苯乙烯和4-苯基丁腈;彈簧包包裹物無紡布經檢測材質為聚丙烯。
4.根據沭陽縣氣象局提供氣象資料,可排除雷擊引發事故。
經勘驗,起火部位及周邊無電氣線路敷設,結合沭陽縣供電公司提供的事故單位用電情況,可排除電氣線路故障引發事故。
根據事故單位負責人和員工證實,事故發生前無人員吸煙,可排除遺留火種引燃。
根據現場勘驗、詢問筆錄,事故發生時三樓窗戶為關閉狀態,可排除外來火源。
經公安部門調查走訪廠區內員工,該廠無相關人員矛盾情況反映,未發現縱火跡象。
1.事故發生單位艾森家居公司安全生產(消防)主體責任不落實
(1)企業主要負責人漠視安全生產法律法規、漠視員工生命安全。艾森家居公司法定代表人張鳳知,在公司員工多次報告海綿包著火情況后,明知海綿包制作過程中曾多次出現著火情況,卻沒有認真吸取教訓,未采取有效技術、管理措施及時消除火災事故隱患。
(2)企業日常消防安全管理不到位。未落實消防安全責任制,未制定消防安全制度、未制定滅火和應急疏散預案;
日常管理混亂,管理人員任命及相關人員消防安全職責未通過文件進行明確,
企業消防安全職責不清、責任不明;職工消防安全培訓不到位,未按規定組織進行有針對性的消防演練,導致工人應急處置不當,未能正確使用滅火器在第一時間撲滅初起火災,未能采取正確的疏散逃生措施;
企業樓梯間未設置為封閉樓梯間、且樓梯入口處堆放大量易燃可燃物品,未設置應急照明疏散指示系統,影響人員及時疏散逃生。
(3)事故廠房實際用途與設計用途不一致,企業未按廠房實際用途設置消防設施。事故廠房原按照耐火等級為二級、火災危險性類別為戊類的單棟四層廠房進行設計,用途為自行車組裝,設計消防設施為室外消火栓給水系統和滅火器配置。而后期使用時廠房用于家具生產,火災危險性類別為丙類,改變用途后未按照《建筑設計防火規范》要求設置相應消防設施。
事故廠房在建設時未辦理鄉村建設規劃許可證等手續,到事故發生時仍未完善相關手續,屬于違法建設廠房。
3.耿圩鎮黨委、政府缺乏安全生產底線思維、紅線意識,組織落實屬地消防安全責任不力
(1)耿圩鎮黨委、政府落實安全生產領導責任不力,未牢固樹立安全發展理念,在一定程度上存在重經濟發展、輕安全生產現象。
(2)未認真組織落實《關于印發<全縣消防安全專項檢查行動工作方案>的通知》(沭安辦發〔2019〕83號)要求,未對轄區內的各類廢棄廠房等無手續再利用場所是否依法通過消防驗收、是否進行竣工驗收消防備案情況進行排查。(3)未認真落實鄉鎮安監機構和隊伍建設要求,鄉鎮安全生產監督管理人員配備嚴重不足,監管力量薄弱。
(4)開展安全生產檢查工作不細不實,未能發現和督促整改轄區內廠房未辦理相關手續、企業未建立健全安全生產責任制和安全生產規章制度、現場存在消防安全隱患等問題,未采取有效措施督促企業落實安全生產主體責任,及時消除事故隱患。
沭陽縣公安局耿圩派出所負責轄區日常消防監督檢查工作,未按規定處置日常消防監督檢查中發現的火災隱患,未及時向有關部門移送事故廠房沒有依法通過消防驗收、沒有進行竣工驗收消防備案的違法行為。
沭陽縣消防救援大隊對公安派出所日常消防監督檢查工作指導、培訓不力,對公安派出所長期普遍存在的未按規定移送消防安全違法行為的情況督促不到位;組織開展消防安全專項檢查后跟蹤督促不到位,未有效督促鄉鎮按文件要求,對轄區內的各類廢棄廠房等無手續再利用場所是否依法通過消防驗收、是否進行竣工驗收消防備案情況進行排查、處理。
沭陽縣應急管理局指導鄉鎮安全生產工作針對性不強,未能有效督促鄉鎮落實屬地安全生產監管責任,對鄉鎮開展安全生產檢查不細不實問題失察,未及時發現、協調解決鄉鎮未按規定配備安全生產監管人員問題。
沭陽縣工信局未能認真履行“管行業必須管安全”的要求,對工業企業日常生產經營過程中的安全生產工作指導不到位,未及時發現并督促解決沙發家具制造過程中容易產生火源的工藝缺陷問題。
未牢固樹立安全發展理念,未能及時協調、解決安全生產監管中存在的重大問題。對未辦理土地、規劃、施工許可手續以及未進行竣工驗收消防備案問題,前期監管不到位,后期再利用時,也未組織有效整改,導致安全隱患長期存在。沭陽縣委、縣政府對鄉鎮安全生產監管人員配備不足、鄉鎮安全生產監管力量薄弱問題未采取切實有效措施進行整改。
經調查認定:宿遷艾森家居股份有限公司“4·2”較大火災事故,是一起生產安全責任事故。
2.張小邦,艾森家居公司生產副廠長,負責公司生產管理工作,針對公司海綿包制作過程中多次出現著火的情況,雖已向公司主要負責人報告,但未能采取有效改進措施消除火災事故隱患,對該起事故發生負有責任。
因涉嫌構成重大勞動安全事故罪,建議由司法機關依法追究其刑事責任。
3.張雷,艾森家居公司總經理,負責采購、裁剪班工作,未履行總經理安全生產管理職責。因涉嫌構成重大勞動安全事故罪,建議由司法機關依法追究其刑事責任。
對于在事故調查過程中,發現地方黨委政府及有關部門的12名公職人員在履職方面存在的問題,由宿遷市紀委監委按規定程序進行處理。
艾森家居公司,未依法建立本單位安全生產責任制,未落實消防安全責任制,管理機構混亂,人員崗位職責不清;未按照規定,根據廠房實際用途配置相應的消防設施;未按規定對員工進行消防安全培訓;未制定本單位滅火和應急疏散預案,未組織進行有針對性的消防演練;未采取有效技術、管理措施,及時消除火災事故隱患,導致發生火災事故,艾森家居公司對事故發生負有直接責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(二)項規定,建議由市應急管理局對艾森家居公司處以罰款的行政處罰。
事故廠房在建設時未辦理鄉村建設規劃許可證等手續,到事故發生時仍未完善相關手續,建議由沭陽縣政府責令相關職能部門依據《中華人民共和國城鄉規劃法》等相關規定對違法建設廠房立案查處。
1.耿圩鎮黨委、政府,落實本區域內消防工作責任不到位,未認真組織開展消防安全專項檢查工作;落實強化基層安監機構和執法隊伍建設要求不到位,未按規定配備專職安全監管執法人員;安全生產檢查工作不細不實。建議責成耿圩鎮黨委、政府向沭陽縣委、縣政府作出書面檢查。
2.沭陽縣委、縣政府,未牢固樹立安全發展理念,未能及時協調、解決安全生產監管中存在的鄉鎮監管人員配備不足、鄉鎮標準化廠房消防隱患長期存在的問題,對鄉鎮安全生產監管力量薄弱問題失察。建議責成沭陽縣委、縣政府向市委、市政府作出書面檢查。
1.提高政治站位,強化安全意識。全市各級黨委政府和部門,特別是沭陽縣要認真學習和貫徹落實習近平總書記關于安全生產一系列重要指示精神,切實把狠抓安全生產作為增強“四個意識”,堅定“四個自信”,做到“兩個維護”的政治要求,按照“兩個不放松”的要求,深刻吸取事故教訓,舉一反三,堅持底線思維和紅線意識,認真落實《省安全生產委員會關于全面強化落實企業主體責任深入推進安全生產專項整治的通知》 (蘇安﹝2020﹞3號)要求,以最嚴厲的措施組織開展各行業領域安全生產專項整治,督促企業法定代表人、實際控制人扎實履行安全生產第一責任人的責任,堅決遏制各類事故發生,堅決守住安全紅線,守住人民群眾生命線。
2.艾森家居公司應從這起事故中吸取深刻教訓,切實落實安全生產主體責任,建立健全本單位安全生產(消防)責任制,制定完善本單位安全生產規章制度和操作規程,加強對從業人員的安全生產教育和消防知識培訓,完善生產安全事故隱患排查治理制度,采取技術、管理措施,及時發現并消除事故隱患。
3.耿圩鎮黨委、政府要細化領導班子成員安全生產職責,認真落實管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全要求,切實加強基層安監機構、隊伍建設,依法開展轄區內生產經營單位的安全監管和消防監管,督促生產經營單位嚴格落實安全生產(消防安全)主體責任。
4.沭陽縣委、縣政府要深刻反思事故曝露出的問題,舉一反三,開展警示教育活動,督促各行業(領域)、部門(單位)依法嚴格落實監管職責。督促鄉鎮派出所積極履行消防安全監管職責,及時消除安全檢查中發現的各類消防安全隱患。進一步加強鄉鎮、園區等基層安監機構能力建設,通過多層次、多形式的安全培訓,增強基層安監人員業務能力,打通安全生產監管“最后一公里”。結合全市安全生產專項整治行動工作相關要求,進一步采取有效措施,扎實推進各行業領域安全檢查和隱患排查整治工作,切實壓實企業安全生產主體責任,將此次事故案例制作成警示教育宣傳片,告誡轄區內的企業深刻汲取事故教訓,堅決防止類似事故再次發生。
5.加快產業轉型升級,推進木材加工和家具制造業高質量發展。認真落實《全市木材加工和家具制造產業轉型升級方案》要求,圍繞“綠色環保、本質安全、產業升級、提質增效”的發展目標,強化系統推進、精準施策,綜合運用法治化和市場化手段,推動各項工作按目標實施,作出切實可行的規化,結合安全生產專項整治,列出整改計劃,逐步解決廠中廠、非標準化廠房、違規建設廠房存在的安全環保隱患,確保轉型升級目標任務全面完成。在家具行業淘汰嚴重危及生產安全的工藝、設備,推廣使用阻燃性粘合劑,解決家具生產過程中容易出現火源的工藝缺陷。