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延安國貿大廈“12.22”較大火災事故調查報告

2012年12月22日凌晨4時許,延安國貿大廈發生較大火災事故,造成3人死亡,直接經濟損失4983.9萬元。大廈1至4樓商鋪及14樓國貿賓館部分客房被燒,過火面積約5000平方米,5樓火鍋店雖未過火,但因煙氣熏烤,受損嚴重。

  事故發生后,省委、省政府高度重視,婁勤儉省長、李金柱副省長立即做出批示,要求科學組織搶險,全力搜救被困人員,全力做好傷員救治和善后工作,嚴肅追究事故責任。李金柱副省長帶領省公安廳杜航偉廳長、張恒副廳長,省安監局趙政才局長,省公安消防總隊周詳總隊長,在省消防總隊視頻指揮大廳對寶塔區國貿大廈火災現場搶險救援進行指導。受省安監局趙政才局長委派,省安監局陳金柱副局長帶領有關人員從西安趕赴延安,指導搶險救援工作。

  根據《安全生產法》、《國務院生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)有關規定,2012年12月25日,延安市人民政府批準成立了由市安監局牽頭,市監察局、公安局、住建局、總工會、寶塔區政府組成的市政府延安國貿大廈“12.22”較大火災事故調查組。事故調查組聘請了有關專家,并邀請市檢察院派員參加了事故調查工作。按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、周密細致的原則,通過現場勘查、技術鑒定、調查取證和綜合分析論證,查明了事故發生的經過、人員傷亡和直接經濟損失情況,查清了事故原因,認定了事故性質,分清了事故責任,提出了對有關責任人及責任單位的處理意見、事故防范及整改措施建議?,F將有關情況報告如下:

  一、基本情況

  (一)事故單位——延安國貿大廈情況。

  延安國貿大廈位于市區二道街商業中心地段,1998年建成并投入使用,東與中延國際大廈相鄰,西以二道街與金穗賓館相隔,南以街道與亞圣商場相望,北為市新華書店已拆遷空地,產權屬于延安國貿(集團)有限公司,使用性質為綜合樓。該建筑共14層,為鋼筋混凝土框架剪力墻結構,一級耐火等級,主樓建筑高度48米,總建筑面積12600平方米。1至4樓為對外出租商鋪,共有經營戶335個,隸屬于該集團子公司延安國貿大廈有限公司經營管理。5樓為火鍋店,系個人承包經營。6樓為延安國貿(集團)有限公司辦公室,8樓出租給延安銀寶信用社辦公,12層空置。7、9、10、11、13、14層隸屬于延安國貿(集團)有限公司子公司國貿賓館。

  (二)事故責任單位——陜西中遠土木工程科技有限公司情況。

  陜西中遠土木工程科技有限公司,住所西安市碑林區雁塔路52號,屬民營股份制企業,法定代表人王慶霖,經營范圍:建筑物糾偏、平移、結構補強工程施工,建筑物增層改造,工程結構安全檢測,工程結構設計與咨詢,工程結構裂縫缺陷處理,工程結構加固材料研究、開發與銷售,工程結構加固技術研究與推廣等業務。

  (三)事故相關單位情況。

  1、延安市新華書店有限責任公司隸屬于陜西新華發行集團公司,為國有獨資企業,法定代表人姚福明,經營范圍:出版物、針紡制品、百貨、五金交電、日用化學品、服裝、鞋帽銷售等。新華書店舊營業樓位于國貿大廈北側,2011年7月新華書店舊營業樓拆除。

  2、延安國貿大廈有限公司系延安國貿(集團)有限公司的子公司,屬私營經濟企業,法定代表人艾彩茹,經營范圍:百貨、五金交電、服裝鞋帽、工藝品、金銀珠寶、家用電器、通訊設備、文化用品等。

  二、事故發生經過及應急處置情況

  (一)延安國貿大廈加固工程屬性。

  2012年6月,延安市新華書店有限責任公司新建綜合營業樓工程項目,在審批手續不完善的情況下,由延安延飛建筑有限公司違規開挖進行基坑支護工程施工,后經延安市國土資源局、住建局責令停止施工。隨后,相鄰的延安國貿大廈有限公司發現自己的大樓北側裙樓墻體發生裂縫。10月20日至22日,由新華書店組織延安國貿大廈有限公司以及設計、監理、施工和國貿大廈原設計人員,并聘請西安建筑科技大學劉明振、馮志焱,中國建筑西北設計研究院呂旭東等三位專家,對新華書店綜合營業樓基坑施工現場及周邊建筑物進行了勘察、監測、論證。專家組認為:為了該建筑物安全,建議對基礎采取托換加固,同時建議國貿大廈對靠近基坑一側柱子進行加固。11月7日,延安市新華書店有限責任公司與陜西中遠土木工程科技有限公司簽訂了《結構及地基加固工程施工合同》(合同書上的工程名稱:延安市新華書店周邊建筑物局部加固工程),合同價款80萬元。11月26日開始施工后發現,國貿大廈設計圖紙與現場實際情況不符,加固施工工程量增加,設計需要變更,雙方又簽訂了《延安市新華書店周邊建筑物局部加固工程補充協議》,在原合同價款80萬元的基礎上追加工程款7萬元。隨后陜西中遠土木工程科技有限公司又以“國貿大樓與原設計不符,屬危樓”為由,一是需增設鋼筋混凝土柱及其乘臺,二是混凝土梁需擴大截面加固,于12月7日和延安國貿大廈有限公司簽訂了《結構加固工程施工合同》(合同書上的工程名稱:延安國貿大廈裙房局部加固工程),合同價款18萬元。根據《結構及地基加固工程施工合同》和《延安市新華書店周邊建筑物局部加固工程補充協議》,西安建筑科技大學退休人員劉明振為加固工程實際承包人,張松青為加固工程施工負責人,張松江為加固工程施工現場看管人,李向東為國貿大廈地基加固工程建設方負責人。據此,延安市新華書店周邊建筑物局部加固工程系應急搶險工程。

  (二)事故發生經過。

  根據延安氣候特點,11月15日至次年3月15日,一般不進行戶外施工作業。基于新華書店周邊建筑物局部加固工程系應急搶險工程,11月26日,陜西中遠土木工程科技有限公司進住施工現場。在施工過程中,為了保溫,施工單位在水泥柱周圍生了4個無煙煤火爐,并用棉被把水泥柱包裹起來,同時從國貿大廈二樓搭建彩條布將水泥柱及工地遮蓋。由于工地通風不暢,工人感覺不適,12月21日下午,張松青從大東門輕工市場購買了兩根電熱管,回到工地后自制金屬電熱水盆,改用電燒水方法給水泥柱加熱加濕,但未指定專人看護。12月22日凌晨3時許,張松江給4個無煙煤火爐加煤后回帳篷睡覺。凌晨4時許,民工王磊從帳篷窗口發現包裹水泥柱的棉被和彩條布著火后,隨叫醒張松江、趙竹元、盛鵬,四人開始滅火。但由于滅火器材不足,火勢太大,并沿包裹水泥柱的棉被迅速向上蔓延,導致國貿大廈火災事故發生。

  (三)事故應急處置情況。

  2012年12月22日凌晨4時17分,延安國貿大廈有限公司值班保安艾明明在視頻監控上發現國貿大廈2層有煙霧,隨即撥打“119”報警。4時20分,市消防支隊作戰指揮中心接到報警后,立即調動寶塔、特勤、姚店等三個中隊趕赴火災現場組織撲救。鑒于火勢兇猛市消防支隊先后調集了周邊多支企業消防隊,共332名消防人員和53臺消防車輛進行滅火,并全力搜救被困人員。大火于12時50分許被撲滅,樓內殘火、暗火于22時30分左右全部清理完畢。

  事故發生后,市委、市政府主要領導立即做出重要批示,不惜一切代價,組織力量滅火,搶救被困人員。市委常委、市政府副市長張西林,市委常委、市委秘書長姚靖江,市人大副主任、寶塔區委書記祁玉江迅速帶領市、區公安、消防、交警、安監、衛生、城管、住建、電力等部門領導和專業技術人員,第一時間趕赴事故現場,立即了成立事故現場救援指揮部,下設消防滅火、現場疏散、安全警戒、專家技術、信息發布、事故調查、醫療救助、后勤保障8個工作組,并投入300多名公安干警,對周邊區域實行警戒,對交通進行管制,疏散周邊群眾600多戶、1700多人,及時切斷周邊電源,關閉通往國貿大廈及附近周邊天然氣管道。經過消防官兵的連續奮戰,及時救出國貿賓館被困旅客16名,有效阻止了火勢向周邊蔓延,成功保護了國貿大廈主樓5—13樓及毗鄰的中延國際大廈和延安百貨大樓兩棟高層建筑的安全。

  三、事故原因和性質

  (一)直接原因。

  位于延安國貿大廈建筑北側地基加固工地,東數第二根混凝土柱西邊的自制金屬電熱水盆因長時間通電,盆中盛水被完全蒸發后,熾熱盆體引燃用于混凝土保溫的棉被,導致相連的國貿大廈發生火災,是造成這起火災事故的直接原因。

  (二)間接原因。

  1、陜西中遠土木工程科技有限公司安全生產主體責任落實不到位。

  (1)安全制度不落實。該公司施工前未編制項目施工安全技術措施方案和應急預案,安全管理制度不健全,施工人員未經教育培訓,安全常識貧乏,安全意識淡薄。

  (2)防火分隔不嚴密。施工現場占用國貿大廈部分房屋,在原有外墻拆除后,商場內部臨時用彩鋼板和石膏板制作隔墻與外部分隔,但隔墻僅做至吊頂底部,原有通風管道貫通臨時隔墻。外部火災發生后,在風力的作用下火焰通過吊頂頂部空間及通風管道迅速進入國貿大廈內部。

  (3)滅火器材配置不到位。施工現場均未按要求配置滅火器材,火災初期只能用工地堆放的積雪滅火,未能有效阻止火勢蔓延,最終釀成事故。

  (4)安全用電不符合要求。工地負責人張松青違反《建設工程施工現場消防安全技術規范》(GB50270-2011)第6.3.2條之規定,私自購置電熱管、水盆,擅自組裝電加熱水盆。使用過程中,未指定專人看管。

  2、延安市新華書店有限責任公司未認真履行監管責任。

  按照《建筑法》第2條第2款、第83條第3款和建設部《建設工程施工許可證管理辦法》第2條第1款、第16條第2款的有關規定,建設單位履行工程質量和安全生產責任監管。延安市新華書店做為延安市新華書店周邊建筑物局部加固工程發包方,未認真履行工程質量和安全生產監管責任,未審查施工企業從業人員資格和項目施工安全技術措施方案。

  3、延安國貿大廈有限公司安全生產主體責任落實不到位。

  (1)安全教育培訓制度不落實。該公司法定代表人、安全生產分管領導、安全員以及電工、消防控制室監控操作人員等特種崗位人員未做到持證上崗。

  (2)消防設施管理使用不當?;馂陌l生當晚,火災自動報警和自動噴水滅火系統均處于手動控制狀態,火災報警信號傳輸至控制中心后,值班人員處置不當,導致自動消防系統未能啟動。

  (3)安全監管措施不力。國貿公司做為加固工程第二發包方,未認真履行工程質量和安全生產責任,未審查施工企業從業人員資格,未審查項目施工安全技術措施方案,對冬季建筑施工保溫、取暖和用電用火等易引起火災的重大安全隱患排查不到位。

  4、延安延飛建筑有限公司在延安市新華書店新建綜合營業樓工程項目審批手續不完善的情況下,違規進行基坑支護工程施工,國貿大廈北外墻填充墻出現裂縫,是后續一系列事情的起因之一。

  5、北京中建協工程咨詢有限公司作為延安市新華書店新建綜合營業樓基坑支護工程施工的監理單位,在工程項目審批手續不完善的情況下,違規進行工程監理。

  6、延安市城市管理局作為市區市政公用設施建設、管理和監督的行政主管部門,對市政公用設施管理監督不到位,國貿大廈火災撲救過程中,周邊消防栓部分不能正常使用。

  7、延安市自來水公司作為市區供水設施檢查維護單位,對市區消火栓檢查維護不善。

  8、延安市自來水管網安裝配套服務公司未按照合同約定認真履行城市供水管網及附屬設施的日常維護和檢修。

  9、延安市消防支隊擔負著全市消防安全檢查、公共消防設施監督、火災撲救和搶險救援等任務,未有效督促城管部門建設、維護公共消防設施,消防云梯車駕駛員在火災撲救過程中不能熟練掌握車載固定裝備的技術性能和操作方法。

  (三)事故性質。

  經調查認定,延安國貿大廈“12.22”較大火災事故,是一起生產安全責任事故。

  四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

  (一)司法機關已采取措施人員。

  1、劉明振,國貿大廈地基加固工程實際承包人。因涉嫌重大責任事故罪,于2012年12月24日被寶塔公安分局刑事拘留,2013年1月29日被批準逮捕,6月21日被取保候審。

  2、張松青,國貿大廈地基加固工程現場施工負責人。因涉嫌重大責任事故罪,于2012年12月24日被寶塔公安分局刑事拘留,2013年1月29日被批準逮捕,6月29日被取保候審。

  3、張松江,負責國貿大廈工地火爐和財物看管。因涉嫌重大責任事故罪,于2012年12月24日被寶塔公安分局刑事拘留,2013年1月29日被批準逮捕,6月29日被取保候審。

  4、李向東,中共黨員,國貿大廈副經理,主管后勤,國貿大廈地基加固工程建設方負責人。因涉嫌重大責任事故罪,于2012年12月24日被寶塔公安分局刑事拘留,2013年1月29日被批準逮捕,6月29日被取保候審。

  (二)建議給予黨紀、政紀處分人員。

  1、姚福明,中共黨員,延安市新華書店有限責任公司經理,延安延飛建筑有限公司在延安市新華書店新建綜合營業樓工程項目審批手續不完善的情況下,違規進行基坑支護工程施工,國貿大廈北外墻填充墻出現裂縫,國貿要求其進行加固,作為加固工程建設方的主要領導,在工程加固過程中未履行安全監管職責,對事故的發生負有主要領導責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》相關規定,建議給予黨內警告、行政記過處分。

  2、胡志東,中共黨員,延安市新華書店有限責任公司黨委書記、副經理,安全生產工作負責人,未履行安全監管職責,對事故的發生負有直接領導責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》相關規定,建議給予黨內嚴重警告、行政記大過處分。

  3、艾彩茹,中共黨員,延安國貿(集團)有限公司董事長兼延安國貿大廈有限公司(屬私營企業)總經理,在明知消防部門指出國貿大廈存在消防安全隱患,而在國貿大廈加固過程中,未履行安全監管職責,對事故的發生負有主要領導責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》相關規定,建議給予黨內嚴重警告處分。

  4、李向東,中共黨員,國貿大廈副經理,主管后勤,國貿大廈地基加固工程建設方負責人。因涉嫌重大責任事故罪,于2012年12月24日被寶塔公安分局刑事拘留,2013年1月29日被批準逮捕,6月29日被取保候審,黨政紀處分待司法程序進行完畢后給予。

  5、李慧,延安市自來水管網安裝配套服務公司經理,未認真履行城市供水管網及附屬設施的日常維護和檢修職責,負有主要領導責任。根據《中華人民共和國消防法》第十六條第二款、第三款,第六十七條之規定,建議市城管局按照《企業法》有關規定進行處理,建議給予行政警告處分。

  6、劉保中,中共黨員,時任延安市自來水公司經理,對市區供水設施檢查維護不到位,負有領導責任,建議給予警示訓誡(責令糾錯)。

  7、李中華,時任延安市城管局公用事業管理科科長,對市政公用設施管理監督不到位,負有領導責任,建議給予警示訓誡(誡勉督導)。

  8、趙志平,中共黨員,時任延安市城管局副局長,對分管工作職責不清,市政公用設施管理監督不到位,負有領導責任。建議給予警示訓誡(警示提醒)。

  (三)對有關單位的處理建議。

  1、依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)第四十條之規定,建議吊銷陜西中遠土木工程科技有限公司《建筑業企業資質證書》和《安全生產許可證》。

  2、延安延飛建筑有限公司在延安市新華書店新建綜合營業樓工程項目審批手續不完善的情況下,違章進行基坑支護工程施工,造成國貿大廈北外墻的填充墻裂縫。依據《陜西省建設工程質量和安全生產管理條例》第七十五條規定,建議給予十萬元處罰。

  3、北京中建協工程咨詢有限公司,在工程項目審批手續不完善的情況下,違規進行工程監理。建議取消其在延安市境內的監理資格。

  4、責成延安市公安消防支隊就內部人事管理松散,公共消防設施檢查監督不到位等問題,向延安市人民政府寫出書面檢查。

  五、事故防范和整改措施建議

  延安國貿大廈“12.22”火災事故給人民生命財產帶來了重大損失,教訓深刻。為進一步強化消防安全工作措施,切實落實企業安全生產主體責任和相關部門的監管責任,有效防范類似事故再次發生,針對事故暴露出來的問題,特提出以下防范和整改措施建議:

  (一)高度重視消防安全工作。

  各級人民政府及其相關部門要高度重視消防安全工作,以貫徹落實《全民消防安全宣傳教育綱要(2011-2015)》為主線,認真開展消防安全宣傳教育活動,增強全民消防安全意識,提高自防自救能力;全面落實企業安全生產主體責任、部門監管責任和屬地管理責任,扎實開展安全隱患排查治理工作,及時消除消防安全隱患;要切實加大打非治違工作力度,從嚴查處無證經營、無證上崗等違法違規行為;積極鼓勵、引導公眾聚集場所經營單位投?;馂墓娯熑伪kU或安全生產責任保險,降低火災損失風險,提高抗御火災能力。

  (二)完善市政公共消防設施建設。

  1、規劃部門要嚴格落實《消防法》等法律法規規定,將城市供水、消防給水、消防通道、防火間距等公共設施建設納入城市建設總體規劃,并作為建設項目規劃、設計、驗收的前置條件。

  2、城市管理部門要制定切實可行的老城區,特別是商業密集區城市管網、消防水源、消火栓等公共設施補建方案,并盡快完成建設任務。要加大城市供水管網、消防水源、消火栓等市政公共設施維護、保養的專項經費投入,確?,F有消防水源、消火栓等市政公共設施完整。

  (三)夯實行業主管部門管理責任。

  1、住房建設部門要嚴格落實工程項目開工安全條件審查制度,從源頭上控制各方責任主體的不良行為,對項目施工安全技術措施方案進行嚴格審查核,做到審批手續不齊全不開工,安全投入不到位不開工,條件不成熟不開工。

  2、住房建設、交通、水利等建筑施工行業管理部門,要深刻吸取這次事故教訓,立即在全市范圍內對建設工程領域,特別是對未納入行業部門監管的搶險工程(主要是由建設單位履行工程質量和安全生產責任監管的維修、結構加固工程項目)進行一次安全隱患大排查,督促施工企業,根據工程和周邊環境的特殊情況及復雜情況制定科學嚴密的項目施工安全技術措施方案與應急預案,層層落實安全管理與生產責任,嚴格依照方案進行施工,徹底消除安全隱患。

  3、城市管理和消防部門要相互配合,形成聯動機制,加強對消防設施的定期檢查和日常維護,做到消火栓位置、壓力、數量底子清,情況明,確保正常使用。

  (四)消除消防隱患,提高消防能力。

  公安消防部門要進一步加強城市公共經營場所的消防安全管理,強化準入條件審查。按照《建設工程施工現場消防安全技術規范》,從嚴查處建設工程的違章施工、違規用電用火行為。堅決打擊城市公共經營場所的違法非法經營行為,對安全責任不落實、安全培訓不到位、特崗人員無證上崗等行為,做到嚴管重罰。要切實加強消防部隊的滅火應急演練,加強基層消防中隊之間的協調配合訓練,確保能拉得出,用得上。基層消防中隊要按照規定要求,定期檢查、熟悉責任區內公共消防設施配置情況,確保完整好用。要切實加強寒冷等極端天氣條件下的消防車輛用油、滅火劑等戰備保障工作,全面提高消防部隊的滅火作戰能力。

  (五)強化企業安全生產主體責任。

  1、建設工程施工企業要認真履行工程施工項目安全生產管理責任,編制項目施工安全技術措施方案,建立健全安全管理制度,嚴格落實安全教育培訓制度,特崗人員要做到持證上崗。嚴格執行國標《建設工程施工現場消防安全技術規范》,確保施工現場安全。

  2、延安市新華書店有限責任公司要嚴格按照《安全生產法》、《陜西省建設工程質量和安全生產管理條例》的有關規定,認真履行職責,切實加強對施工方的工程質量和安全生產責任的監督管理,杜絕漏洞。

  3、延安國貿大廈有限公司要嚴格落實以法定代表人為總負責的安全責任制,建立健全安全管理制度,完善應急預案,夯實安全管理職責,強化安全教育培訓,企業安全管理人員、電氣焊工、消防控制室操作人員等特崗人員必須持證上崗。要加強消防安全“四個能力”建設,強化日常安全檢查,從嚴落實特種設備、電氣設施、消防自動報警和自動滅火系統的定期檢查檢測制度,定期開展應急演練,確保設備處于良好狀態。