一、事故相關單位概況

　　“5·21”較大起重傷害事故發生在遠安縣南門安置小區二標段工程，該工程施工許可證號422725201202180105，二標段5#、7#樓為磚混結構，6+1層，建筑面積8093平方米，由遠安縣鳳祥置業有限公司建設(項目負責人鮑其軍)，宜昌市洋坤建筑有限公司施工(項目經理田長新)，遠安縣安廈監理有限責任公司監理(項目總監胡安劍)，租賃、安裝和使用了許云波個人購買的塔式起重機設備。事故發生時，工程處于竣工收尾階段。

　　(一)塔式起重機設備租賃、安裝和拆除單位，為許云波(已在事故中死亡)個人。許云波個人在購買了塔式起重機設備后，私刻公章，冒用四川亞泰建設有限公司和四川亞泰建設有限公司宜昌分公司名義，持偽造資料，承攬了遠安縣南門安置小區二標段工程5#、7#樓工程(事故發生工地)塔式起重機設備租賃、安裝、使用和拆除工程業務，并持偽造資料在遠安縣建設工程安全監督站辦理了安裝登記手續。

　　(二)宜昌市洋坤建筑有限公司，注冊法定代表人傅先廣，(2012年7月張文明與人合伙購買了該公司，張文明履行法定代表人職責，為實際法定代表人)遠安縣南門安置小區二標段工程5#、7#樓工程施工總承包單位。注冊地遠安縣洋坪鎮商貿小區，具有從事房屋建筑工程施工總承包、起重設備安裝工程專業承包、混凝土預制構件生產銷售三級資質。2009年3月5日遠安縣工商行政管理局頒發長期《企業法人營業執照》，湖北省住房與城鄉建設廳審核《安全生產許可證》至2013年12月31日。

　　(三)遠安縣安廈監理有限責任公司，法定代表人劉亞男，遠安縣南門安置小區二標段工程5#、7#樓和四標段工程監理單位。丙級建筑工程監理資質(Ⅱ級)，注冊資本50萬元，成立時間1998年，注冊地湖北省遠安縣鳴鳳鎮西門路14號，2009年5月20日遠安縣工商行政管理局頒發長期《企業法人營業執照》。

　　(四)遠安縣鳳祥置業有限公司，法定代表人徐衛軍，遠安縣南門安置小區工程建設單位。注冊地遠安縣鳴鳳鎮鳴鳳大道10號，注冊資本壹仟萬元，國有獨資企業，主要從事房地產開發及銷售、土木工程建筑、建筑安裝與建筑裝飾、房地產銷售代理及咨詢、物業管理。2012年2月15日獲遠安縣住建局核發南門安置小區二、四標段《建筑工程施工許可證》。

　　(五)四川亞泰建設有限公司宜昌分公司，事故塔式起重機設備產權備案單位。2010年，公司項目經理余鳳興個人購買事故塔式起重機設備后，以四川亞泰建設有限公司宜昌分公司名義在宜昌市建設工程質量安全監督站辦理設備產權備案登記，備案編號“鄂ET-T00886”，該設備型號QTZ40(最大額定起重量4t，額定起重力矩400KN·m，工作幅度2.5 m～48m，獨立起升高度29.7m，出廠編號TL100220，出廠日期2010年3月23日)。2012年2月19日，余鳳興個人將該設備賣給許云波，貨款由許云波直接支付給余鳳興個人，但設備產權備案單位未變更。

　　(六)宜昌市遠安縣住房和城鄉建設局及二級事業單位遠安縣建設工程安全監督站，遠安縣建筑施工起重機械安全管理部門和具體安全監督機構。與事故安全管理相關人員有：遠安縣住房和城鄉建設局黨組書記、局長許和明，總工程師何曉東，監管股股長穆愛林;遠安縣建設工程安全監督站支部書記熊剛，站長王慧明，退休工作人員王永權，副站長兼定額監督二室主任張華，工作人員曾列翔。

　　二、事故經過

　　2012年2月，宜昌市許云波個人(已在事故中死亡)從四川亞泰建設有限公司宜昌分公司余鳳興個人購買QTZ40型號塔式起重機設備(備案編號鄂ET-T00886)經營。同年3月，宜昌市洋坤建筑有限公司中標遠安縣鳴鳳鎮南門安置房建筑工程，項目經理田長新與許云波商談好塔式起重機設備租賃、安裝、使用和拆除事宜后，2012年3月31日至4月1日，塔式起重機設備進場并完成安裝，許云波利用私刻公章，假冒四川亞泰公司和宜昌分公司與宜昌市洋坤建筑有限公司簽訂《安全協議書》(簽訂時間2012年4月4日)及《塔式起重機安裝合同》(簽訂時間2012年4月6日)，隨后許云波假冒四川亞泰建筑有限公司和宜昌分公司名義，于4月16日與宜昌市洋坤建筑有限公司、遠安縣安廈監理有限責任公司共同進行了塔式起重機設備安裝合格驗收。2012年9月18日，許云波組織一家未在宜昌辦理業務登記備案的檢測單位出具了塔式起重機檢驗合格報告，2012年9月21日，許云波繼續假冒四川亞泰建筑有限公司和宜昌分公司名義，經遠安縣建設工程安全監督站資料審核后，辦理了安裝驗收合格登記手續(該工程2012年4月18日至2012年9月20日停工)。

　　2013年5月初項目主體工程施工結束，許云波5月19日電話通知宜昌市洋坤建筑有限公司項目經理田長新準備近期拆除塔式起重機設備，在未辦理塔式起重機設備拆除手續的情況下，于5月21日上午7時左右，帶領錢賢金、馮安冬、時善華、劉中強等四名無操作證人員，進入遠安縣鳴鳳鎮南門安置房建筑工程施工現場，對鄂ET-T00886塔式起重機設備進行拆除，約9時50分，正在拆除中的塔式起重機起重臂、塔帽及平衡臂等突然傾覆，導致塔式起重機上的五名作業人員墜落，3名作業人員當場死亡，2名作業人員經搶救無效死亡。

　　三、直接經濟損失及傷亡人員情況

　　事故共造成5人死亡，其中3名作業人員當場死亡，2名作業人員經搶救無效死亡，直接經濟損失319萬元。

　　四、事故原因及性質

　　(一)直接原因

　　在塔式起重機設備拆除時，許云波未拿出拆除方案經施工總承包單位簽字同意，未向監理單位報告，帶領4名無操作證人員進行塔式起重機設備拆除作業，在拆除設備標準節過程中，拆除人員違反操作規程，在起重臂和頂升油缸處于同一側的狀態下，反向頂升作業，導致塔機上部結構整體失穩，頂升套架解體后傾覆，塔式起重機設備上五名作業人員墜落，事故發生。

　　(二)間接原因

　　1、施工總承包單位宜昌市洋坤建筑有限公司項目經理田長新，對塔式起重機設備租賃、安裝、使用、拆除等環節管理不到位。田長新在塔式起重機設備進場安裝完成后，與許云波簽訂《安全協議書》和《塔式起重機安裝合同》，在租賃設備簽訂協議以及委托設備安裝拆除前未檢查設備租賃、安裝拆除單位對許云波的授權文件，未核查設備租賃、安裝拆除單位的許云波提供資料的真實性，在設備安裝過程中未認真審核作業人員的特種作業操作資格證書，未對設備拆除人員進行作業前的安全技術交底工作，對許云波未辦理塔式起重機設備拆除手續進場拆除設備的行為未進行有效制止，未能發現和制止許云波等人的違章作業行為。項目部安全員田長劍履行現場安全管理職責不到位。上述問題是導致事故發生的主要原因。

　　2、遠安縣安廈監理有限責任公司項目總監胡安劍，在監理過程中履行總監職責不到位，在未認真核查許云波提供資料的真實性、未核查塔式起重機設備安裝單位資質和安全生產許可證是否合法有效情況下，設備進場安裝結束后，審核簽字同意了設備的《安裝方案》，在塔式起重機設備未經檢驗檢測機構監督檢驗合格情況下，參與了塔式起重機共同驗收并簽字。總監代表劉濤常駐現場，履行現場監理職責不到位，在設備安裝、使用過程中未嚴格審核作業人員的特種作業操作資格證書，未及時發現和制止許云波等人的違章作業行為。上述問題是導致事故發生的主要原因。

　　3、建筑施工起重機械安全管理部門和具體安全監督機構，遠安縣住房和城鄉建設局及二級事業單位遠安縣建設工程安全監督站，對建筑安全工作監管不力，“打非治違”不到位，對工作人員教育、管理力度不夠，未認真貫徹落實有關安全生產法律法規，對安全監管工作指導、檢查、督促不力。遠安縣建設工程安全監督站退休返聘工作人員王永權履行副站長職責，在辦理塔式起重機設備安裝登記、使用登記手續，審核登記資料過程中未發現租賃合同系非法定代表人或未受其委托的人簽定的合同，未審核四川亞泰建筑有限公司專業承包企業資質等級證書和安全生產許可證原件，未審查起重設備安裝特種作業人員資格證書和使用特種作業人員資格證書原件，未認真審查起重設備安裝特種作業人員資格證書復印件，未認真審查塔式起重機設備進入施工現場前設備狀態完好證明，未建立本行政區域內的建筑起重機械登記檔案，有玩忽職守行為。上述問題是導致事故發生的主要原因。

　　4、塔式起重機設備產權備案單位四川亞泰建設有限公司宜昌分公司對設備管理不嚴，事故前不清楚本公司備案設備(鄂ET-T00886塔式起重機)以及備案證件去向，未履行產權單位的設備管理責任。上述問題是導致事故發生的重要原因。

　　5、建設單位遠安縣鳴鳳置業有限公司未督促施工總承包單位、監理單位建立健全安全生產管理制度。上述問題是導致事故發生的重要原因。

　　(三)事故性質

　　經過調查認定，該事故是由于作業人員無證上崗、違規操作，管理不到位導致的較大生產安全責任事故。

　　五、事故有關責任人員和單位的處理建議

　　(一)建議免于追究刑事責任人員

　　許云波，男，40歲，事故塔式起重機設備購買人，持偽造資料進行塔式起重機設備租賃、安裝、使用和拆除業務，是事故發生的直接責任人，鑒于其已在事故中死亡，不再追究其刑事責任。

　　(二)建議移交司法機關處理人員

　　1、田長新，男，40歲，違反《建筑起重機械安全監督管理規定》第二十一條和《建設工程安全生產管理條例》第十七條，對事故發生負直接責任，依據《建設工程安全生產管理條例》第六十五條、第六十六條，建議移送司法機關處理。

　　2、胡安劍，男，43歲，違反了《宜昌市建筑施工起重機械安全管理暫行辦法》第十條，《建筑起重機械安全監督管理規定》第十六條、第二十二條，《建設工程安全生產管理條例》第十四條，對事故發生負直接責任，依據《建設工程安全生產管理條例》第五十七條，建議移送司法機關處理。

　　3、王永權，男，62歲，在建筑施工起重機械安全監管過程中有玩忽職守行為，對事故發生負直接責任，建議移送司法機關處理。

　　(三)建議給予黨紀、政紀處分和組織處理的人員

　　1、王慧明，男，37歲，任遠安縣建設工程安全監督站(質監站、造價站、檢測站)站長,負責監督檢查全站各項工作。對安全監督站的安全管理不到位，致使安全監督站違規審批，讓不具備資格的設備進場施工，違規操作并造成較大安全事故。其行為已違反《中華人民共和國安全生產法》第五十四條、《建筑起重機械安全監督管理規定》第三十四條、《事業單位工作人員處分暫行規定》第五條、第十七條和第二十三條之規定，在此次責任事故中負主要領導責任。建議依據干部管理權限給予行政記過處分。

　　2、熊剛，男，55歲，任遠安縣建設工程安全監督站支部書記。2012年4月，熊剛同志身為遠安縣建設工程安全監督站站長期間，負責監督檢查全站各項工作。對安全監督站的安全工作管理不到位，致使安全監督站違規審批，讓不具備資格的設備進場施工，違規操作并造成較大安全事故。其行為已違反《中華人民共和國安全生產法》第五十四條、《建筑起重機械安全監督管理規定》第三十四條、《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條之規定，在此次責任事故中負重要領導責任。建議依據干部管理權限給予黨內嚴重警告處分。

　　3、穆愛林，男，51歲，任遠安縣住建局建管股股長(主任科員)，負責全縣建筑工程質量和安全管理以及對建筑起重機械設備等重大危險源的監管，對“打非治違”安全大檢查、隱患排查工作指導、督促不力，對安全監督站的安全工作監管不到位，致使安全監督站違規審批，讓不具備資格的設備進場施工，違規操作并造成較大安全事故。其行為已違反《中華人民共和國安全生產法》第五十四條、《建筑起重機械安全監督管理規定》第三十四條、《行政機關公務員處分條例》第二十條之規定，在此次責任事故中負重要領導責任。建議依據干部管理權限給予行政警告處分。

　　4、何曉東，男，45歲，任遠安縣住建局總工程師(正科級)。負責全縣建筑行業安全生產工作，直接分管質監站、安全站、檢測站、造價站、建筑業協會，聯系指導監理公司、建筑勘察設計院及建安企業。未認真貫徹落實有關安全生產法律法規，對建筑業管理股、質量監督站和安全監督站安全監管工作指導、檢查、督促不力，對安全監督站違規審批失察，讓不具備資格的設備進場施工，違規操作并造成較大安全事故。其行為已違反《中華人民共和國安全生產法》第五十四條、《行政機關公務員處分條例》第二十條之規定，在此次責任事故中負重要領導責任。建議依據干部管理權限給予行政警告處分。

　　5、許和明，男，44歲，任遠安縣住建局黨組書記、局長,為部門安全生產工作第一責任人，未認真貫徹落實有關安全生產法律法規，對建筑行業安全監管工作指導、檢查、督促不力。違反《中華人民共和國安全生產法》第五十四條、《行政機關公務員處分條例》第二十條之規定，在此次事故中負重要領導責任。建議由遠安縣政府通報批評。

　　(四)建議對相關單位和人員作出行政處罰

　　1、建議宜昌市安全生產監督管理部門對宜昌市洋坤建筑有限公司、遠安縣安廈監理有限責任公司依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條，給予行政處罰。

　　2、建議遠安縣政府有關部門依據有關規定處理許云波違法所得，用于事故善后工作，并將處理結果抄報市監察局、市安監局。

　　3、建議宜昌市安全生產監督管理部門對宜昌市洋坤建筑有限公司實際法定代表人張文明、遠安縣安廈監理有限責任公司法定代表人劉亞男，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條，給予行政處罰。

　　4、建議行業主管部門依據相關規定對宜昌市洋坤建筑有限公司、遠安縣安廈監理有限責任公司、四川亞泰建設有限公司宜昌分公司、遠安縣鳳祥置業有限公司資質作出處理，并將處理結果抄報市監察局、市安監局。

　　(五)建議對相關責任人員依據單位內部管理規定給予處罰

　　建議對遠安縣鳳祥置業有限公司法定代表人徐衛軍，四川亞泰建設有限公司宜昌分公司項目經理余鳳興，遠安縣建設工程安全監督站副站長張華、工作人員曾列翔，遠安縣安廈監理有限責任公司總監代表劉濤，宜昌市洋坤建筑有限公司安全員田長劍按單位內部管理規定給予處罰。

　　(六)建議遠安縣住建局向遠安縣人民政府寫出深刻檢查。

　　六、事故防范和整改措施建議

　　(一)全面開展安全生產大檢查。遠安縣政府要嚴格落實安全生產政府督促責任，牢固樹立和落實科學發展、安全發展理念，堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”方針。當前，要按照市政府辦公室下發的《關于集中開展安全生產大檢查工作的通知》要求，全面深入開展安全生產大檢查工作和“打非治違”專項行動，確保全縣安全生產形勢穩定。

　　(二)建筑行業主管部門要嚴格落實安全生產部門監管責任。按照“誰主管、誰負責，誰審批、誰負責，誰發證、誰負責，誰檢驗、誰負責”的原則，督促、指導本行業生產經營單位建立健全和落實安全生產責任制，監督生產經營單位排查和治理事故隱患，協調解決本行業安全生產的重大和共性問題，掌握本行業生產經營單位安全生產責任落實情況;并要依法對生產經營單位貫徹安全生產法律、法規和國家標準、行業標準情況進行監督檢查，按照職責分工對本行業容易發生生產安全事故的單位、設施和場所進行嚴格檢查，采取防范措施。

　　(三)加強建筑業企業安全生產主體責任落實。遠安縣要進一步強化建筑業企業安全生產責任制的落實。建設單位和建設工程項目管理單位要切實強化安全責任，督促施工單位、監理單位和各分包單位加強施工現場安全管理;施工單位要依法依規配備足夠的安全管理人員，嚴格現場安全作業，尤其要強化對起重機械設備安裝、使用和拆除全過程安全管理;監理單位要合理取費，并嚴格履行現場安全監理職責，按需配備足夠的、具有相應從業資格的監理人員，強化對起重機械設備安裝、使用和拆除等危險性較大項目的監理。同時，要加強對特種作業人員的安全教育培訓，強化對從業人員的管理，嚴格落實持證上崗，杜絕“違章指揮、違章操作、違反勞動紀律”的三違行為發生。

　　(四)遠安縣政府要進一步加強全縣安全生產監管機構建設，合理配置相關安全生產監督管理人員，強化全縣安全監管。