一、事故情況

　　2012年11月3日下午13時許，重慶市渝北區(qū)年香食品廠工人在撈取泡菜池內腌制的蘿卜過程中發(fā)生一起窒息事故，造成3人死亡，直接經濟損失100萬元。

　　二、單位概況

　　重慶市重慶市渝北區(qū)年香食品廠2004年3月26日登記成立，公司類型屬于個人獨資企業(yè)，單位地址：渝北區(qū)王家鎮(zhèn)大屋村(工業(yè)創(chuàng)業(yè)園)，經營范圍及方式：加工蔬菜制品、銷售本企業(yè)產品。重慶市重慶市渝北區(qū)年香食品廠取得有個人獨資企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、全國工業(yè)產品生產許可證、機構代碼證等證照，投資人姓名馬德云。

　　三、事故經過

　　(一)事故發(fā)生經過

　　2012年11月3日中午13時許，重慶市重慶市渝北區(qū)年香食品廠廠長馬德云安排工人陽幫全和王興才到該廠泡菜池內撈取腌制的蘿卜。該泡菜池高4m、長6m、寬3m、池內水深約3m，腌制的蘿卜懸浮在鹽水中。陽幫全、王興才將封閉式泡菜池的兩個井蓋揭開后，在未用電風扇吹風換氣的情況下，陽幫全便將竹梯子插進泡菜池，通過竹梯子進入泡菜池，由于池內缺氧，還未到池底便暈倒掉入池里。王興才見狀，立即去叫廠長馬德云。馬德云趕來后，立即通過竹梯子進入泡菜池施救，隨即也暈倒在泡菜池內。王興才再次跑到廠房外呼救，并叫來馬德云妻子田豐瓊及前來該廠探親的田豐瓊侄兒左小飛，左小飛見其姑父倒在池里，立即進入泡菜池救人，隨后也昏倒在池內。現場工人立即撥打報警電話，消防、公安、衛(wèi)生醫(yī)療等應急部門到達現場后，立即展開應急救援工作。當天下午15時，馬德云、陽幫全、左小飛等三人先后被撈出泡菜池，經現場急救醫(yī)生診斷三人均已死亡。

　　(二)死者基本情況

　　馬德云，男，60歲，漢族，重慶市合川區(qū)人，身份證號510226195207074793;

　　陽幫全，男，55歲，漢族，重慶市渝北區(qū)人，身份證號510224195707172290;

　　左小飛，男，23歲，漢族，重慶市合川區(qū)人，身份證號500382198910032155。

　　四、事故性質及原因

　　本次事故是一起由于工人冒險作業(yè)，生產企業(yè)安全管理制度不健全，安全教育、安全管理和安全隱患排查不到位，救援措施不當造成的生產安全責任事故。

　　通過調查組的調查取證，根據《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》(GB6441-86)和《企業(yè)職工傷亡事故調查分析規(guī)則》(GB6442-86)分析認定，造成該次事故的原因如下：

　　(一)直接原因

　　物的不安全狀態(tài)：泡菜池內一氧化碳濃度為68ppm、氧氣濃度為0.3-0.4%、VOC(揮發(fā)性有機化合物)濃度為999.9ppm，氧氣含量極低，極易造成人員窒息。

　　人的不安全行為：陽幫全、王興才在進入泡菜池前沒有對泡菜池內進行有效的通風換氣、并檢測池內空氣，違章冒險作業(yè);馬德云和左小飛采用救援方法不當，在救援環(huán)境不明、未佩戴任何安全防護設備冒險進入泡菜池內進行救援。

　　(二)間接原因

　　1.通過對重慶市渝北區(qū)年香食品廠安全管理情況的調查，認為本次事故的間接原因為重慶市渝北區(qū)年香食品廠安全生產主體責任落實不到位，主要表現為：

　　(1)安全管理制度不健全。重慶市渝北區(qū)年香食品廠未建立安全生產責任制、未建立安全管理系列制度、未編制應急救援預案。

　　(2)安全教育培訓不到位。重慶市渝北區(qū)年香食品廠未對陽幫全、王興才等工人進行崗前安全教育培訓，也未對工人進行日常安全教育和考核。

　　(3)沒有進行安全技術交底。重慶市渝北區(qū)年香食品廠未對陽幫全、王興才等工人進行必要的安全技術交底并簽字確認，并如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。

　　(4)安全隱患排查不到位。重慶市渝北區(qū)年香食品廠管理人員未開展日常安全檢查和安全隱患排查整治。

　　(5)現場安全管理不到位。重慶市渝北區(qū)年香食品廠未配置專職或兼職安全生產管理人員，事故發(fā)生時沒有及時發(fā)現和制止陽幫全、王興才等工人違章冒險作業(yè)行為。

　　2.事故調查組對渝北區(qū)王家街道辦事處等監(jiān)管部門的安全監(jiān)管履職情況進行了調查，認為渝北區(qū)王家街道辦事處作為重慶市渝北區(qū)年香食品廠所在轄區(qū)的基層政府組織，按照屬地管理原則，負責對轄區(qū)內安全生產工作進行監(jiān)管，對安全生產監(jiān)督管理過程中存在的問題及時協調、督促解決。在此次事故中，渝北區(qū)王家街道辦事處在日常的安全監(jiān)管中，沒有督促渝北區(qū)年香食品廠建立和完善相關安全管理制度、應急救援預案和操作規(guī)程，沒有督促渝北區(qū)年香食品廠對工人進行崗前安全教育培訓、考核以及安全技術交底，存在監(jiān)督檢查不到位的情況。

　　五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理

　　(一)陽幫全，事故工人，安全意識淡薄，在開啟泡菜池井口后，未對泡菜池內進行有效的通風換氣、并檢測池內空氣就進入池內冒險作業(yè)，對本次事故負有直接責任，鑒于其已經在事故中死亡，免于追究責任。

　　(二)王興才，現場工人，安全意識淡薄，在開啟泡菜池井口后，未對泡菜池內進行有效的通風換氣、并檢測池內空氣情況下，任由陽幫全進入危險工作場所作業(yè)，并未制止后續(xù)施救人員進入泡菜池冒險施救，對本次事故負有責任，由用工單位給予辭退。

　　(三)馬德云，重慶市渝北區(qū)年香食品廠廠長、獨資投資人，該廠安全生產第一責任人，未建立健全本單位安全生產管理制度、應急救援預案和操作規(guī)程，安全督促檢查不力，沒有及時消除生產安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十七條第一、二、四、五項“生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：建立、健全本單位安全生產責任制;組織制定本單位安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程;督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患;組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案”的規(guī)定，對本次事故負有直接責任，鑒于其已經在事故中死亡，免于追究責任。

　　(四)重慶市渝北區(qū)年香食品廠作為生產經營單位，未對陽幫全等工人進行安全生產教育和培訓，未向作業(yè)人員告知進入泡菜池作業(yè)的危險因素、防范措施、事故應急措施，沒有為工人配備必要的防護用品，安全管理和隱患排查不到位。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條“生產經營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能。未經安全生產教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)”、第三十六條“生產經營單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施”、第三十七條“生產經營單位必須為從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用”、第三十八條“生產經營單位的安全生產管理人員應當根據本單位的生產經營特點，對安全生產狀況進行經常性檢查;對檢查中發(fā)現的安全問題，應當立即處理;不能處理的，應當及時報告本單位有關負責人。檢查及處理情況應當記錄在案”的規(guī)定，對本次事故負有責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第二項“事故發(fā)生單位對事故發(fā)生負有責任的，發(fā)生較大事故的，處20萬元以上50萬元以下的罰款”之規(guī)定，建議給予其罰款20萬元的行政處罰。

　　(五)渝北區(qū)王家街道辦事處在安全監(jiān)管上有不到位的地方，建議對渝北區(qū)王家街道辦事處作出向渝北區(qū)區(qū)委、區(qū)政府書面檢查的處理。

　　六、事故防范和整改措施

　　為了從此次事故中深刻汲取教訓，避免和預防類似事故再次發(fā)生，針對本次事故的特點，提出如下建議：

　　(一)重慶市渝北區(qū)年香食品廠應深刻吸取此次事故的教訓，進行一次深入的安全大排查，對發(fā)現的問題、安全隱患，立即落實整改;

　　(二)重慶市渝北區(qū)年香食品廠應當進一步落實企業(yè)主體責任，建立健全本單位安全生產管理制度和操作規(guī)程;制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案。

　　(三)重慶市渝北區(qū)年香食品廠應建立強化企業(yè)內部安全管理,對本單位的工作人員按照相關規(guī)定，進行安全生產教育、培訓，逐一進行安全技術交底;教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;同時開展應急救援演練，切實提高從業(yè)人員的安全生產意識、安全作業(yè)水平和應急救援水平;

　　(四)重慶市渝北區(qū)年香食品廠應當根據本單位的生產經營特點，對安全生產狀況進行經常性檢查;對檢查中發(fā)現的安全隱患和問題，應當立即處理和消除。

　　(五)渝北區(qū)質監(jiān)局、渝北區(qū)王家街道辦事處、渝北區(qū)王家街道辦事處大屋村村委會等負有監(jiān)管職能的單位應進一步強化屬地管理，舉一反三，落實監(jiān)管責任，對本次事故暴露出來的安全監(jiān)管薄弱環(huán)節(jié)，及時制定方案，并報相關主管部門，開展專項整治，堅決預防和杜絕類似事故再次發(fā)生。