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順義區原板橋三期項目11·28較大生產安全事故調查報告

2020年11月28日 13時23分許,位于順義區趙全營鎮的原板橋三期項目1#商務辦公樓等12項(不含地下車庫三段、四段、五段,以下簡稱1#商務辦公樓等12項)工程施工現場,3#商務辦公樓10層北側卸料平臺發生側翻,造成3人死亡,直接經濟損失482.76萬元。

一、卸料平臺情況
2020年9月,事發工程技術主管胡某強編制《卸料平臺(懸挑式)專項施工方案》(以下簡稱《專項施工方案》),經建工國際公司總工程師李某審批和順金盛公司事發工程安全監理馬某審查、總監理工程師代表付某穎代簽審批意見后實施,未重新加工制作卸料平臺。施工現場所用卸料平臺系重慶圣華公司加工制作,先后在 1#商務辦公樓等6項、9#商務辦公樓等8項、1#商務辦公樓等12項工程主體結構施工時周轉使用。
事發卸料平臺位于1#商務辦公樓等12項工程 3#商務辦公樓10層北側,為懸挑式鋼平臺,兩側主梁各設2道鋼絲繩,鋼絲繩上端用錨入建筑結構邊梁的4根吊環螺桿拉結。卸料平臺臨邊設置防護欄板(高1.5米),欄板內側懸掛限載噸位、堆放物料明細及平臺操作規程等標識牌。
經查,事發工程卸料平臺在使用過程中曾被發現鋼絲繩主繩與水平鋼梁夾角不足 45°、堆放物料超載、作業人員超限、吊環內側未緊貼建筑結構邊梁等安全隱患,重慶圣華公司未進行徹底整改,建工國際公司、順金盛公司均未采取有效措施督促整改。此外,卸料平臺交底方案和驗收表存在代簽字現象。

  1. 事故經過及應急救援情況

(一)事故發生經過
2020年11月26日14時許,重慶圣華公司架子工班長王某朋在未進行方案交底和安全技術交底、無專職安全生產管理人員現場監督的情況下,組織人員將事發卸料平臺由3#商務辦公樓9層提升至10層。卸料平臺安裝完成后,未按《專項施工方案》要求進行驗收。
PS:卸料平臺提升未交底,提升完成后未組織驗收。
11月28日,事發工程施工現場的塔吊由于頂升作業,暫停對3#商務辦公樓卸料平臺堆放物料的轉移吊運。12時許,重慶圣華公司木工組長向某武在塔吊暫停使用的情況下組織人員在3#商務辦公樓10層進行腳手管拆卸作業,將拆下的腳手管碼放在卸料平臺上。13時23分許,卸料平臺發生側翻,平臺上3名作業人員和腳手管墜落至地面。
(二)應急救援情況
13時27分許,現場人員撥打急救電話。13時31分許,順義區120急救中心派出救護車前往事故現場。13時45分許,救護人員到達現場,確認從卸料平臺墜落的3名作業人員已無生命體征。
(三)死者情況
1.楊某斌,男,45歲,籍貫∶重慶市梁平區;經北京市順義區公安司法鑒定中心鑒定,符合高墜致重度顱腦損傷合并失血性休克死亡(司法鑒定書編號∶SY2020BL0230)。
2.孫某彬,男,47歲,籍貫∶河北省曲周縣;經北京市順義區公安司法鑒定中心鑒定,符合高墜致重度顱腦損傷合并失血性休克死亡(司法鑒定書編號∶ SY2020BL0229)。
3.楊某林,男,54歲,籍貫∶四川省劍閣縣;經北京市順義區公安司法鑒定中心鑒定,符合高墜致重度顱腦損傷合并失血性休克死亡(司法鑒定書編號∶SY2020BL0228)。
三、事故原因及性質
事故調查組經過現場勘查,依法調取相關物證、書證和視頻資料,對相關人員進行調查詢問,查明了事故原因,認定了事故性質。
(一)直接原因
公安機關結合現場勘查情況、尸檢情況和調查訊問等分析,排除人為故意刑事犯罪嫌疑。
1.事故現場情況。經勘查,事發卸料平臺東側2根吊環螺桿和西外側1根吊環螺桿斷裂,西內側吊環螺桿未斷裂但吊環未緊貼建筑結構邊梁;卸料平臺懸挑長度為5.55米,呈向東側翻狀態,防護欄板墜落至地面;鋼絲繩吊環螺桿錨固點距平臺主梁高2.7米,鋼絲繩主繩與水平鋼梁夾角約為30°。經公安機關核查,從事發卸料平臺墜落至地面的腳手管約1100根,總重約3噸,墜落高度約30米。
2.卸料平臺使用。根據《專項施工方案》,卸料平臺堆料限重為1噸,90厘米腳手管不超過283根;《施工現場懸挑式鋼平臺安全操作技術導則》第一條第(五)項規定"懸挑式鋼平臺上的操作人員不應超過2人"。事發時卸料平臺堆放的腳手管重量約3噸,作業人員為3人且作業時未按要求系掛安全帶。經檢測,事發卸料平臺斷裂的3根吊環螺桿為一次性過載脆性斷裂,裂紋源位于焊趾應力集中處;過大的載荷作用是導致吊環螺桿脆性斷裂的主要因素。
3.卸料平臺設計。根據《專項施工方案》"3.3.2鋼平臺側立面圖"標示,鋼絲繩主繩與水平鋼梁夾角約為 31°,與《建筑施工高處作業安全技術規范》"鋼絲繩與水平鋼梁夾角不得小于45°"的規定不符;卸料平臺設計長度為5.55米,與《建筑施工高處作業安全技術規范》"懸挑式操作平臺的懸挑長度不宜大于5米"的要求不符,導致吊環螺桿所受拉力增大約37%,增加吊環螺桿過載脆性斷裂的可能。
PS:卸料平臺方案設計與規范不符。
4.卸料平臺安裝。卸料平臺吊環存在未緊貼建筑結構邊梁的情況,不符合《施工現場懸挑式鋼平臺安全操作技術導則》附件1中 "吊環內側緊貼墻面"的要求;在實際安裝時鋼絲繩主繩與水平鋼梁夾角約為30°,小于設計要求且小于《建筑施工高處作業安全技術規范》的規定,進一步降低了卸料平臺使用載荷。此外,未按《專項施工方案》要求設置用于系掛安全帶的保險繩。
PS:卸料平臺安裝與方案設計和規范不符。
5.卸料平臺吊環。經檢測,事發卸料平臺吊環材質、焊縫長度不滿足設計要求,吊環存在焊趾凹坑、制作吊環時材質性能受損、低溫導致材料沖擊韌性降低等因素均可能進一步降低吊環螺桿的承載能力。
PS:卸料平臺制作不合格。
結合有關技術鑒定、現場勘查、詢問筆錄和視頻資料等綜合分析,本次事故的直接原因為∶卸料平臺嚴重超載是導致吊環螺桿過載脆性斷裂的主要因素;卸料平臺鋼絲繩主繩與水平鋼梁夾角過小、吊環未緊貼建筑結構邊梁、懸挑長度略大等設計、安裝不符合有關規定的情況導致卸料平臺實際承載能力降低,是吊環螺桿斷裂的次要因素;吊環材質、焊縫長度不滿足設計要求,吊環存在焊趾凹坑、制作吊環時材質性能受損,吊環材料在低溫下脆性增加等因素均進一步增加吊環螺桿脆性斷裂的可能,在嚴重超載情況下吊環螺桿發生過載脆性斷裂、引發卸料平臺側翻,作業人員未系掛安全帶,從高處墜落,導致事故發生。
(二)間接原因
危險性較大的分部分項工程安全管理混亂;安全管理(監理)人員配備不足、相關人員未到崗履職,安全生產教育培訓不落實;行業監管不到位是導致事故發生的間接原因。
1.危險性較大的分部分項工程安全管理混亂。《專項施工方案》編制、審核和監理審查未嚴格執行有關規范標準;事發卸料平臺施工前方案交底和安全技術交底不到位未嚴格按照《專項施工方案》施工;安裝過程中現場監督、施工監測和安全巡視、專項巡視檢查未有效落實,卸料平臺安裝、使用過程中的違規作業行為未得到及時糾正,事故隱患長期存在;卸料平臺未經驗收即投入使用。
2.項目管理缺失。事發工程項目部管理人員與其他項目管理人員混用,且技術負責人未到崗履職。施工單位專職安全生產管理人員數量不足,安全生產教育培訓不到位。事發工程監理人員數量不足,總監理工程師未到崗履職,未有效監督整改卸料平臺安裝、使用過程中存在的事故隱患。
3.有關行政部門監管不到位。順義區住房城鄉建設行政主管部門相關工作人員存在不正確履職的問題,在執法檢查過程中對事發工程危險性較大的分部分項工程安全檢查力度不夠,對項目管理人員變更和技術負責人、總監理工程師未到崗履職等情況失察。
(三)事故性質
根據國家有關法律法規規定,事故調查組認定,該起事故是一起因違規施工、違規設計,項目管理缺失,現場安全管理不力導致的較大生產安全責任事故。
四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
(一)建議追究刑事責任的人員(10人)
1.事發工程項目經理。
2.事發工程生產經理。
3.事發工程安全主管。
4.事發工程專職安全生產管理人員。
5.公司借調人員、事發工程技術主管。
6.勞務公司事發工程生產經理。
7.勞務公司事發工程專職安全生產管理人員。
8.勞務公司事發工程木工組組長。
9.勞務公司事發工程架子工班長。
10.事發工程安全監理。
五、事故防范和整改措施建議
為深刻汲取事故教訓,切實踐行生命至上、安全發展理念,有效防范和堅決遏制類似事故,提出以下建議措施∶
(一)建工國際公司要完善制度措施,加強危險性較大的分部分項工程專項施工方案設計審核、安全交底、施工監測和安全巡視;對承擔的建設工程加強定期和專項安全檢查,督促落實隱患排查整改;按照國家和本市對施工項目部配置管理的相關規定組建施工項目部,規范配備項目管理人員并出具任命文件,強化專職安全生產管理人員配備和項目管理人員履職情況實地檢查核查;規范開展安全生產教育培訓和事故案例警示教育;切實加強事發工程后續施工安全管理。北京建工集團有限責任公司要加強下屬子公司的安全生產工作監督檢查,嚴格規范借調人員管理,嚴查不到崗履職行為。
(二)重慶圣華公司要嚴格落實危險性較大的分部分項工程施工安全技術交底和現場監督;建立完善隱患排查整改制度,規范配備專職安全生產管理人員,加強施工現場管理和安全檢查,嚴格安全隱患排查整改,嚴懲違規作業行為;健全安全生產教育培訓制度,強化安全生產教育培訓和事故案例警示宣傳教育。
(三)順金盛公司要規范配備建設工程監理人員,加強監理人員管理和履職情況實地核查;加強危險性較大的分部分項工程監理,嚴格審查專項施工方案,加大專項巡視檢查力度,按標準開展驗收;加強施工現場安全監督檢查,對監理過程中發現的事故隱患要書面督促施工單位整改;強化事故案例警示宣傳教育。
(四)市住房城鄉建設行政主管部門要進一步加強對各區住房城鄉建設行政主管部門危險性較大的分部分項工程的業務指導;在全市組織開展施工現場安全執法檢查工作,堅決查處有關違法違規行為;在全市通報本起事故暴露出的問題,開展警示宣傳,督促相關單位以案為鑒、舉一反三,強化安全意識,壓實各環節責任;組織開展卸料平臺安全技術論證,推進完善技術標準,嚴格設計、安裝和使用要求。
(五)順義區政府要切實加強施工安全監督管理工作,督促有關部門全面加強事發工程后續施工安全監督檢查,嚴查項目管理和監理人員配備及到崗履職、危險性較大的分部分項工程安全施工、施工現場安全檢查、隱患排查整改、安全生產教育培訓等情況;在全區組織開展建筑領域安全生產大排查大整治,全面檢查本區域建設施工項目,對問題突出的項目進行通報并約談企業主要負責人;對發現的違法違規行為,依法依規從嚴處罰。