事故發生地點位于無極縣北蘇鎮史村村南、X006縣道西側的無極縣天澤鑫珍珠棉廠。

(一)事故單位情況

1.基本情況

無極縣天澤鑫珍珠棉廠經營范圍為珍珠棉制品加工、銷售。年加工珍珠棉能力50噸。原料有聚乙烯顆粒、丁烷、單甘脂等。生產設備有擠出機、冷風機、分切機等。生產工藝：原料-在加熱段同時加入液態丁烷和單甘脂-加熱擠出-分切-成品。擠出工序產生的廢氣通過“集氣罩+1套光催化氧化設備+15m高排氣筒”進行處理。

2.廠區布置情況

天澤鑫珍珠棉廠與石家莊駿瀅門業有限公司(以下簡稱“駿瀅門業”)為同一廠區，廠區大門南開，大門兩側分別建有東西走向辦公室。向北兩側分別建有南北走向廠房。東側為天澤鑫珍珠棉廠廠房，建筑面積657.8㎡；西側為駿瀅門業廠房，建筑面積690㎡；中間為寬度4.9m的通道；兩廠房北側為天澤鑫珍珠棉廠成品庫，建筑面積415㎡，成品庫與廠房之間有5m寬的通道。另外，天澤鑫珍珠棉廠在其車間東側的無極縣思羽酷兒針織內衣廠內還有一倉庫。

3.生產設施布置情況

天澤鑫珍珠棉廠在大門東側的辦公室與廠房之間，設置有空氣壓縮機、丁烷鋼瓶組、光氧凈化設備，存有備用鋼瓶。在大門西側辦公室與駿瀅門業廠房之間搭有罩棚，棚內西北側存放丁烷空瓶。在車間內部東南側南北走向安裝珍珠棉生產設備1套；車間內用方木和塑料布搭建了隔斷，作為生產區和成品中間庫。(圖1，圖2)。

圖1天澤鑫珍珠棉廠平面示意圖

圖2天澤鑫珍珠棉廠周邊企業分布示意圖

(二)人員傷亡情況

事故造成8人遇難，其中天澤鑫珍珠棉廠5人遇難，駿瀅門業3人遇難。

(三)事故直接經濟損失情況

按照《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》(GB6721-86)，經統計，事故直接經濟損失為609.5817萬元。

2020年11月9日，無極縣大氣和水污染防治指揮部辦公室下達重污染天氣Ⅱ級應急響應。無極縣北蘇鎮政府向天澤鑫珍珠棉廠實際經營人趙占偉下達《北蘇鎮重污染天氣Ⅱ級預警Ⅱ級管控應急響應停產通知》，要求自11月9日8時起停止生產，解除時間另行通知。在未發布解除通知的情況下，天澤鑫珍珠棉廠9日至12日均在組織生產。12日7時左右，作業人員開機送電預熱設備；8時左右，4名作業人員開始生產；當天下午，趙占偉從庫房裝貨去正定縣給客戶送貨，離開工廠；17時45分左右，準備停機下班；17時58分，在關閉電氣設備時產生的電火花引燃車間內積聚的丁烷氣體發生爆炸，導致天澤鑫珍珠棉廠生產車間內外及廠區內存放的成品和其它可燃物起火，空瓶區一丁烷鋼瓶也發生爆炸。天澤鑫珍珠棉廠和駿瀅門業廠區內共7人被埋壓，1人被燒傷。爆炸導致天澤鑫珍珠棉廠生產車間全部倒塌、北側倉庫大部分倒塌、東側倉庫部分倒塌；駿瀅門業廠房全部倒塌；無極縣崇舜針織制衣有限公司廠房、趙英杰織口廠廠房、無極縣思羽酷兒針織內衣廠廠房受損；上述單位設備物資受損；附近村民門窗玻璃受損。

(一)爆炸區域分析

1.現場建筑物受損情況分析

爆炸造成天澤鑫珍珠棉廠生產車間東側墻體由南端向北約13m部分留存，東側墻體其余部分及西側、南側、北側墻體向外完全倒塌，北側倉庫除西端部分留存外，大部分倒塌；造成天澤鑫珍珠棉廠生產車間西側5m處與之長面相對的駿瀅門業廠房完全倒塌，西墻圈梁向西呈弧形外張；造成位于兩單位中間通道南端的影壁墻東半部分向南倒塌；天澤鑫珍珠棉廠生產車間南側平房部分倒塌，破壞程度自西向東呈逐漸減輕狀態，墻體倒塌方向自東北偏向西南。

2.事故當場遇難人員情況分析

根據現場救援處置和石家莊市公安局物證鑒定所鑒定結論，天澤鑫珍珠棉廠生產車間擠出機西側3人、東側1人遇難，均符合爆炸所致燒灼、沖擊波傷、拋射物傷及重物砸擊傷。駿瀅門業車間內共有3人遇難。

3.爆炸前后物品位移情況分析

爆炸造成天澤鑫珍珠棉廠生產車間內原安裝于擠出機北側3m處冷風機下方的鼓風機被沖擊波推至擠出機中部東側，原放置在擠出機機尾北側約6米處的分切機被沖擊波推至擠出機機尾東側。

綜上分析，爆炸的主要區域位于天澤鑫珍珠棉廠車間東西方向中線以北，南北方向中線以東，即車間北側偏東成品暫存區(圖3)。 

圖3事故發生前成品暫存區照片

(二)點火源分析

1.現場提取物分析

從天澤鑫珍珠棉廠擠出機西側機架尾部距離北端45cm、距離地面58cm處提取2個380V電源插座，從使用的丁烷鋼瓶中提取2份氣體樣品，經應急管理部消防救援局天津火災物證鑒定中心鑒定，鑒定意見為：送檢的“20201630-W01-01”熔痕為電弧作用形成的熔痕；送檢的“20201629-H01”檢材中主要成分為丁烷。

2.車間電氣設備及操作分析

根據天澤鑫珍珠棉廠爆炸前留存的照片以及爆炸后現場勘查情況，其生產車間內除丁烷加壓泵、單甘脂加壓泵電機為防爆型外，其它冷風機、配電柜、電機、插座、電源箱、線路敷設等電氣設備設施均為非防爆型。經查，天澤鑫珍珠棉廠每日開工和停工時，采取直接關閉電源的方式；使用冷風機時將電源插頭直接插到電源插座上，停止使用時直接拔出。

3.爆炸現場人員動火可能性分析

事故發生時，天澤鑫珍珠棉廠生產車間內只有4名女工，經了解均無吸煙習慣，結合調查勘驗情況判斷，可排除直接動火的可能。

4.丁烷點火能量分析

丁烷屬于易燃氣體，分子量為58，密度大于空氣，易在地面處聚集，與空氣形成爆炸混合氣體，爆炸極限為1.9%-8.4%(空氣中體積占比)。閃點-60℃，最小點火能量為0.25mJ，電火花產生的能量足以能夠點燃丁烷氣體。

此次事故的點火源為關閉電氣設備時產生的電火花。

(三)事故單位工藝設施情況分析

經查，天澤鑫珍珠棉廠用聚乙烯為原料、丁烷為發泡劑生產珍珠棉。生產工藝是將聚乙烯顆粒等原料攪拌后，通過提升料斗加入到擠出機內，經擠出機內螺桿混合、塑化熔融均化，與高壓泵注入的丁烷和單甘酯在適宜的溫度條件下充分接觸、混合、均化，經定徑裝置吹脹、冷卻定徑、剖開、展平后切割成定型產品(圖4)。丁烷在珍珠棉生產過程中只用于物理發泡，不發生化學變化，高壓液態注入擠出機，在擠出機內與物料混合，擠出后在物料中迅速氣化起到發泡作用。丁烷氣體在生產過程中部分擴散到車間，部分殘存在珍珠棉產品中并緩慢釋放。擴散的丁烷氣體部分由擠出機上部的抽風裝置收集，通過廢氣排風管道至環保設施凈化處理后排入大氣；部分由門窗擴散。因丁烷氣體密度大于空氣，容易在溢出和緩釋的區域聚集，與空氣形成爆炸混合氣體。

圖4天澤鑫珍珠棉廠珍珠棉工藝示意圖

(四)事故單位生產車間布局情況分析

天澤鑫珍珠棉廠生產車間南北長46m，東西寬14.3m。在車間內北墻向南15m處設置了塑料布隔斷，作為產品中間庫，面積約214㎡。在車間東墻向西6m處，沿南北走向自南墻至北側15m隔斷處，用方木和塑料布搭建了隔斷，隔出的區域為生產區，面積約443㎡(圖5)。在生產區內，自車間南墻向北0.6m至9.6m處，自南向北設置了擠出機(圖6)；擠出機北側3m處設置風冷機，風冷機寬度0.4m；風冷機北側3m設置分切機，分切機長度約2.5m；分切機北側緊鄰包裝平臺；包裝平臺北側12.5m處至北側隔斷處為產品裝袋和暫存區。

圖5事故發生前塑料隔斷照片

圖6事故發生前設備及原料位置照片

(五)生產設備改造情況分析

經查，趙占偉在接手天澤鑫珍珠棉廠后，于2020年8月7日至9月初，將原經營者趙平路的PE90型設備更換為自己購置的PE120型設備，生產能力由每小時80kg增大為每小時160kg，但生產車間空間、工藝布局、環保設備均未改變。設備生產能力高出原來1倍，單位時間內各種原輔材料以及發泡劑丁烷的使用量相應增加，車間內溢出的丁烷氣體也相應增加，增大了發生燃燒、爆炸的風險。

(六)事發當日氣象條件情況分析

無極縣北蘇鎮自動氣象觀測站位于天澤鑫珍珠棉廠正北方向稍偏東2.2km處，11月12日該站氣象數據為：下午17時，氣溫13.8℃；243(靜風)，風速0m/s；傍晚18時，氣溫10.9℃，297(西西風)，風速0.2m/s。無極縣氣象臺提供的資料顯示，11月9日至12日，北蘇鎮出現連續靜穩天氣，大氣污染擴散氣象條件持續不利，氣象實況為：氣壓低，濕度大，風速小，大氣污染水平擴散能力差；傍晚至早上有逆溫，大氣污染垂直擴散能力差。根據氣象條件情況分析，天澤鑫珍珠棉廠所處的北蘇鎮當日處于靜穩天氣狀態，不利于車間聚集的丁烷氣體向外擴散。

(七)事發當日生產情況分析

通過查閱詢問筆錄、了解日常生產情況、調取用電記錄和用電量分析，確認事發當日天澤鑫珍珠棉廠正常生產。綜合分析比對該企業實時用電情況，其正常生產一般是7時左右預熱設備，17時至18時停機，日均耗電約400多千瓦時，日均使用丁烷150-200kg，珍珠棉日均產量為750-1000kg。事發當日用電512千瓦時，較前一天增加約20%。無極縣供電分公司提供的事發當日實時用電量數據曲線顯示，用電量在17時45分開始下降，說明該企業逐步實施了停機作業，17時58分發生了爆炸事故。

(八)廠房建筑結構分析

天澤鑫珍珠棉廠所使用的廠房業主為趙秀山，建于2008年左右，屬于自建房，無正規設計，未履行報建審批。通過事發后倒塌的瓦礫判斷，廠房建筑為磚混結構，外墻為37cm磚墻，屋頂為混凝土預制板，爆炸中沖擊波摧毀墻體，混凝土預制板失去支撐坍塌，對車間內人員造成二次傷害。

(九)環保相關情況分析

丁烷作為揮發性有機物，在珍珠棉生產過程中是排放的主要污染氣體。在生產過程中，產品擠出和產品存放區是丁烷氣體釋放主要區域。環保廢氣處理系統的廢氣收集罩設在產品擠出和分切部位上方，不利于將比空氣比重大的丁烷氣體完全抽出，且未在產品存放區設置丁烷氣體收集口，廢氣收集裝置不能完全將丁烷氣體有組織抽出。2020年8月至9月初，事故單位將PE90型擠出機更換為PE120型擠出機后，產能提高，風險相應增大。

(十)生產過程門窗關閉情況

經查，11月12日，天澤鑫珍珠棉廠關閉車間門窗進行生產。

(一)直接原因

事故發生的直接原因是：天澤鑫珍珠棉廠在車間門窗關閉、通風條件差的環境中進行生產，溢出的丁烷氣體和產品中緩釋的丁烷氣體無法及時排散，在車間內局部大量積聚，與空氣形成爆炸性混合氣體，達到爆炸極限，遇關閉電氣設備時產生的電火花發生爆炸。

(二)間接原因

1.企業存在主要問題

天澤鑫珍珠棉廠。未落實安全生產主體責任，不執行重污染天氣停產指令，在規定停產期間一直違規組織生產；對丁烷氣體發生燃爆的風險辨識不到位，未結合珍珠棉的生產實際建立相應的安全管理制度；車間內除丁烷、單甘脂加壓泵電機為防爆型外，其它電氣設備均為非防爆型，使用過程中產生的電火花遇到可燃氣體會引發事故；未組織開展職工安全教育培訓；使用磚混結構廠房進行生產，在爆炸中迅速倒塌致使事故擴大。

2.地方黨委政府(組織)和有關部門主要問題

(1)史村黨支部、村委會。不重視環境污染防治及安全生產工作，企業底數不清，安全生產隱患排查不到位、監督檢查不到位，未認真貫徹落實縣大氣和水污染防治指揮部辦公室下發的《關于啟動重污染天氣Ⅱ級應急響應的通知》要求，未發現天澤鑫珍珠棉廠違規生產偷排偷放問題。

(2)北蘇鎮黨委、政府。對轄區納入鄉鎮監管工貿行業D類企業的安全生產隱患排查不到位、監督檢查不到位，未認真落實縣大氣和水污染防治指揮部辦公室下發的《關于啟動重污染天氣Ⅱ級應急響應的通知》要求，未發現天澤鑫珍珠棉廠違規生產，對企業違規生產偷排偷放監管不到位。

(3)無極縣應急管理局。對由鄉鎮監管的小微企業指導監督不力，未能對珍珠棉企業安全監管給予足夠重視，督促小微企業落實“雙控”機制常態化運行不夠，安全生產工作督導檢查不到位。

(4)石家莊市生態環境局無極縣分局。未能認真落實縣大氣和水污染防治指揮部辦公室下發的《關于啟動重污染天氣Ⅱ級應急響應的通知》要求，天澤鑫珍珠棉廠在規定停產期間一直違規生產，打擊企業違規生產偷排偷放和巡查、監管不到位，執法不力。

(5)無極縣委、縣政府。抓環境污染防治、安全生產工作不到位，對鄉鎮及有關監管部門履行工作職責監督不力。

(三)事故性質

事故調查組認定，石家莊市無極縣天澤鑫珍珠棉廠“11·12”較大爆炸事故是一起生產安全責任事故。

(一)進一步樹牢以人民為中心的發展理念

各級黨委政府要認真貫徹落實習近平總書記關于安全生產工作重要論述和指示批示精神，牢固樹立人民至上、生命至上的理念，深刻吸取事故教訓，嚴格按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”要求，壓實各級安全生產責任，落實企業主體責任、地方黨委政府屬地責任以及部門監管責任，著力構建上下聯動、左右協調、共同推進的工作格局。

(二)開展同類企業安全生產專項治理

組織開展珍珠棉及同類型企業安全生產專項治理，深入排查摸清底數，嚴格專項治理標準。珍珠棉及同類型企業必須配備主機開啟與環保排風啟動聯鎖裝置，確保生產過程中生產區域始終保持負壓抽風狀態；產品暫存區和存放區等丁烷等易燃易爆氣體緩釋區域，必須在建筑物墻體下部設置排風裝置，排風管道并入環保廢氣處理系統；生產廠房、作業場所電氣設備應符合《建筑設計防火規范》《爆炸危險環境電力裝置設計規范》等國家標準和行業標準要求；在丁烷鋼瓶存放區以及珍珠棉生產、存放區域必須設置可燃氣體報警裝置；丁烷加壓推進采用氮氣。通過一系列措施，切實提高珍珠棉及同類型企業本質安全水平，防范同類事故再次發生。

(三)加強對使用危險物品企業的監管

負有監管職責的部門要全面開展系統排查，建立健全企業臺賬，準確掌握使用危險物品企業情況以及危險物品的危險特性、用途、用量、生產工藝、儲存方式、環境要求等信息；組織開展全覆蓋檢查，針對檢查發現的問題和隱患，督促企業立即組織整改，不能立即整改到位的，要落實安全管控措施；對構成重大安全隱患的，依法依規采取停產整頓、吊銷證照、關閉取締等措施，從重從快處理，堅決防范事故發生。

(四)督促企業嚴格執行防火防爆安全技術標準

使用危險物品的企業要結合“雙控”機制工作，聘請危險物品管理以及電氣方面的專家，開展燃爆火災風險辨識，廠房、電氣設施、檢測報警、聯鎖裝置、靜電導出設施、接地裝置、安全防護用品配備，必須符合國家相關標準規范。建立健全燃爆火災管理制度，落實各項風險管控措施，對易燃易爆環境組織專家開展安全條件論證。

(五)加強對小微企業的指導和幫扶

切實采取積極有效的措施，解決小微企業安全管理基礎薄弱的問題。組織專家團隊，制定工作計劃，從排查整改隱患、制定完善制度、培訓安全管理明白人等方面組織進行指導幫扶，建立排查治理與指導幫扶的長效機制，切忌聘請專家一查了之。督促小微企業深刻吸取事故教訓，開展風險辨識和隱患排查治理，重點防范燃爆火災、中毒窒息、高處墜落、機械傷害和觸電等事故，落實各項風險管控措施，確保安全生產。  

(六)加大打擊非法違法生產經營行為力度

政府及相關部門要總結梳理、專題研究各項監管措施實施過程中的問題，研究制定相應的對策措施，建立打擊非法違法生產工作長效機制。鄉鎮政府要發揮綜合執法的優勢，建立健全監管網絡，加大聯合執法工作力度，及時發現并依法嚴厲查處涉及土地、安全生產、環保、市場監管等方面的非法違法問題，保證各項監管措施能夠執行落實到位。對未經審批非法違法生產、不執行政府指令的企業，要依法依規從嚴處理。

(七)切實提高監管隊伍履職盡責的綜合能力

各級黨委政府要進一步落實“黨政同責、一崗雙責”的要求，加強負有安全監管職責部門隊伍建設，健全完善安全監管機構，調優配強監管力量，確保監管能力與工作任務相適應。重點加強鄉鎮綜合執法隊伍建設，嚴格落實綜合執法機構改革的部署，按編制配足配齊執法力量，專業執法人員比例達到75%以上。建立健全執法人員業務技能和執法能力監督考核機制，督促激勵執法人員不斷加強學習，強化素質，有效提升履職盡責的綜合能力。