2021年9月10日23時38分許，普蘭店區商業大街130號樓（以下簡稱“事故樓”）5單元402室發生管道液化石油氣泄漏爆炸事故，當場造成8人死亡，5人受傷，其中1名重傷者于10月6日經搶救無效死亡，事故共造成9人死亡，4人受傷，直接經濟損失約1797.5萬元。

事故調查組認定，大連坤馬燃氣有限公司“9·10”較大管道液化石油氣泄漏爆炸事故是一起生產安全責任事故。

（一）大連坤馬燃氣有限公司情況

大連坤馬燃氣有限公司（以下簡稱坤馬燃氣公司），成立日期：1998年12月25日；營業期限：1998年12月25日至此；住所：遼寧省大連市普蘭店區豐榮街道辦事處鑫和社區；統一社會信用代碼：912102827113517477；法定代表人：李洪奎；注冊資本：美元壹佰叁拾玖萬叁仟貳佰元整；公司類型：有限責任公司（中外合資）；經營范圍：液化氣管道安裝及供氣等。2001年03月23日取得《建筑業專業施工企業資質證書》2003年3月18日取得《壓力管道安裝許可證》。

坤馬燃氣公司現有員工34人，總經理1人，副經理兼安全員1人。主要從事液化氣灌裝和管道燃氣供應（管道燃氣包括天然氣和液化石油氣），供氣區域主要為普蘭店區東部和部分城區用戶，公司現有液化石油灌裝站1個，LNG供氣站1個，燃氣瓶組站5個，已鋪設天然氣中壓燃氣管網38.6km，低壓燃氣管網120km。簽約供氣戶2.3萬戶，實際供氣用戶1.3萬戶，年用氣量150萬m3。

（二）坤馬燃氣公司取得燃氣經營許可情況

2000年2月28日取得原遼寧省建設廳頒發的《城市燃氣企業資質證書》（建燃字第02-500號）。

2009年1月1日取得原大連市城鄉建設委員會核發的《大連市燃氣企業資格證書》，證書編號：大燃資字第501號，有效期三年。此證書由坤馬燃氣公司提供，普蘭店區住房和城鄉建設局、大連市住房和城鄉建設局均未能提供出該證書及其相關審批材料。

2001年03月23日取得大連市城市建設委員會頒發的《建筑業專業施工企業資質證書》（證書編號：B210212185404）。承包工程范圍：小型安裝工程的施工（僅限液化氣設備及管道安裝）。

2003年3月18日取得遼寧省質量技術監督局頒發的《壓力管道安裝許可證》（編號：GZ遼-070-08）；范圍：允許安裝GBI級（PE管、集中供氣站）、GB2級、GC3級壓力管道。

2000年12月13日，遼寧省建設廳印發了《關于公布省建設廳第一批取消、下放的審批、核準、審核事項的通知》（遼建發〔2000〕182號），將燃氣用戶20萬戶以下的城市燃氣企業資質下放至大連市建設行政主管部門審批。坤馬燃氣公司簽約供氣戶2.3萬戶，低于20萬戶，即自2003年12月14日起，坤馬燃氣公司的燃氣企業資格證書應由大連市建設行政主管部門審批。

2012年1月1日取得原普蘭店市城鄉規劃建設局核發的《燃氣經營許可證》，許可證編號：遼201202050023G，經營類別：管道燃氣、瓶裝供氣，經營區域：普蘭店市區，有效期至2016年12月31日止。

2017年1月1日至2018年4月30日，原大連市普蘭店區城鄉建設管理與綜合執法局未向坤馬燃氣公司核發《燃氣經營許可證》，期間坤馬燃氣公司依然正常經營。

2018年5月1日取得原大連市普蘭店區城鄉建設管理與綜合執法局核發的《燃氣經營許可證》，許可證編號：遼2018020900870G，經營類別：管道燃氣，經營區域：普蘭店城區，有效期至2021年5月1日。

2021年5月1日取得大連市普蘭店區住房和城鄉建設局核發的《燃氣經營許可證》，許可證編號：遼2021020901G，經營類別：管道燃氣，經營區域：普蘭店城區，有效期至2021年12月31日。

據事故樓5單位402室（發生爆炸事故的房間）業主陶良妻子反映，自2021年8月24日起發現家里有異味，因自家客廳和廚房窗戶處于常開狀態，氣味不明顯故沒有在意。9月9日20時離家前往北京探親，離家前將門窗關閉，9月10日23時38分許，陶良在點燃香煙的過程中產生明火引燃了爆炸性混合氣體、造成爆炸事故發生。

爆炸沖擊波致5單元402室客廳北側窗檻墻向外倒塌，客廳東側三堵間墻，西側二堵間墻各向東西兩側倒塌，使402室與東側6單元401室、西側5單元401室成為貫通空間。402室廚房西側樓梯間墻向西側樓梯間倒塌。被爆炸擊毀的窗框、玻璃碎片、室內物品碎片以402室為中心呈扇面形濺落于事故建筑南北兩側。爆炸使泄漏燃氣燃燒，大火從四樓向五樓蔓延。

（一）直接原因

根據對事發現場腐蝕的液化氣管道檢驗結果和死亡人員尸體檢測報告，結合液化石油氣的理化性質，認定該起事故的直接原因為：室內液化石油氣管道在穿樓板地面處腐蝕減薄穿孔致液化石油氣泄漏，泄漏的液化石油氣在封閉室內經一定時間聚集，濃度達到爆炸極限，遇明火產生爆炸，導致事故發生。

具體原因分析如下：

1、坤馬燃氣公司對事故樓安裝的燃氣管線不符合規范要求。燃氣管線在穿越樓板處安裝的套管長度及管徑均未達到《城鎮燃氣室內工程施工與質量驗收規范》[14]中關于套管頂部高出地面不少于50mm（見圖1、2）和燃氣管徑DN25的套管公稱尺寸不宜小于DN50的要求，未起到防護作用。燃氣管泄漏處長期處于潮濕環境，在水和大氣的作用下發生腐蝕穿孔，造成管道泄漏。

圖1燃氣套管穿越樓層結構圖     

圖 2 燃氣套管被埋在裝修層下方

2、坤馬燃氣公司未按照《城鎮燃氣技術規范》（GB50494-2009）第6.2.9條“對停用或廢棄的燃氣管道應采取有效措施，保障其安全性。和第 6.4.7 條“用戶燃氣管道的連接必須牢固、嚴密，不得斷裂、脫落和漏氣。”的要求，對尚未啟用的燃氣管道開閥通氣，未采取有效措施保障其安全性。

3、坤馬燃氣公司未依據《城鎮燃氣設計規范（2020年版）》（GB50028-2006）第3.2.3條“城鎮燃氣應具有可以察覺的臭味，燃氣中加臭劑的最小量應符合規定”、《城鎮燃氣技術規范》（GB50494-2009）第4.2.2條“城鎮燃氣加臭劑的添加量應符合國家相關標準的要求”，在燃氣管網起始端未對燃氣進行加臭，致燃氣泄漏后不能及時有效被人察覺。

（二）間接原因

1、坤馬燃氣公司違規建設燃氣工程項目。在事故樓及古城瓶組站供氣系統建設過程中，違反《建設工程質量管理條例》（國務院令第279號）和《城市燃氣管理辦法》相關規定要求，在未經有資質的單位設計、建設行政主管部門批復同意的情況下，開工建設事故樓室內燃氣管線；未按照《城鎮燃氣室內工程施工與質量驗收規范》（CJJ94-2003/2009）要求標準規范施工。事故樓室內燃氣管線及古城瓶組站供氣系統竣工后，未按規定經城市建設行政主管部門組織有關部門驗收合格即投入使用。未按照《遼寧省城鎮燃氣管理條例》規定對事故樓用戶進行入戶檢查。未在2007年事故樓正式開通液化氣之前認真檢查確認。致使液化氣管道套管安裝不符合規范要求、未投入使用的液化氣管道閥門開啟通氣，為事故埋下重大隱患。

2、坤馬燃氣公司不具備管道燃氣經營的基本條件。未取得當地燃氣行政主管部門為其劃定的經營區域證明文件或簽訂《城市供氣特許經營協議》；坤馬燃氣公司未按照《建設工程質量管理條例》相關規定對燃氣建設項目進行竣工驗收，未能提供事故樓及古城瓶組站審批建設及竣工驗收等相關資料；未按照《大連市燃氣管理條例》[18]規定對生產場站的燃氣設施（所有的瓶組站）進行安全現狀評價，不能證明其燃氣設施符合國家標準。經專家現場核查，古城瓶組站在選址、平面布置、工藝設施等方面存在諸多隱患和問題，其他4個瓶組站也不同程度存在類似問題。未對管道液化氣加臭，使得氣源不符合國家標準，違反了《燃氣經營許可管理辦法》（建城〔2014〕167號）規定的條件要求。

3、坤馬燃氣公司對燃氣經營管理混亂。未與從業人員簽訂勞動合同，未對從業人員進行有效的安全教育培訓，安排無相應資質的人員負責入戶檢查。入戶檢查工作流于形式，隱患排查治理制度落實不到位。特別是湖北十堰“6·13”燃氣爆炸事故發生后，坤馬燃氣公司不吸取同類事故教訓，未按省、市、區住房和城鄉建設部門要求，組織對所屬建設項目及供氣系統開展自查檢查，未按規定對所屬5個瓶組站進行安全現狀評價。所屬建設項目及供氣系統存在諸多的隱患問題未進行認真整改，存在的重大事故隱患長期未得到有效治理。

4、大連市、普蘭店區住房和城鄉建設局違規為坤馬燃氣公司辦理行政許可。大連市燃氣管理處在沒有對坤馬燃氣公司古城瓶組站供氣系統及事故樓室內燃氣管線審批和驗收資料進行審查的情況下，違規為坤馬燃氣公司出具燃氣管理《整改驗收意見書》（第003號），允許其古城瓶組站供氣系統投入使用；大連市、普蘭店區住房和城鄉建設局多次違規為不具備管道燃氣經營基本條件的坤馬燃氣公司發放《燃氣經營許可證》，為坤馬燃氣公司違規經營提供了條件，為事故發生埋下了隱患。

5、專項整治三年行動開展不扎實、不深入。大連市普蘭店區住房和城鄉建設局及屬地政府未嚴格貫徹落實《遼寧省安全生產專項整治三年行動實施方案》規定，對燃氣經營企業“四無”建設（無正式審批、無資質設計、無資質施工、無竣工驗收）專項整治工作開展不力。特別是湖北十堰“6·13”燃氣爆炸事故發生后，對于習近平總書記的重要批示精神，大連市各地區及有關部門沒有有效落實，沒有舉一反三、有效壓實責任，進一步增強政治敏銳性，全面排查各類安全隱患。沒有以兩個根本（從根本上消除隱患，從根本上解決問題）為出發點，沒有堅持以問題為導向，從源頭上打擊非法違法經營建設行為。對燃氣工程建設項目手續不全、建設標準低、家庭式作坊式管理的企業治理打擊力度不夠。

（一）牢固樹立安全發展理念，切實保障人民群眾生命財產安全。

大連市各級黨委、政府要深刻領悟習近平總書記關于安全生產的重要論述，進一步提高政治站位，強化底線思維、紅線意識，堅持“人民至上，生命至上”，牢固樹立安全發展理念，在統籌經濟社會發展和保障民生工程中堅決把人民群眾生命財產安全放在首位。切實將燃氣安全放在民生工程的首要位置來抓，切實將防范化解重大風險作為安全生產的首要任務來抓。深刻吸取事故教訓，舉一反三，著力解決城鎮燃氣監管力量嚴重不足的突出問題，破解城鎮燃氣工程全面實施工程質量監督推進不力的難題，消除事業單位改革對城鎮燃氣監管帶來的不利影響。切實落實黨委、政府的領導責任，堅決防范化解重大風險隱患，有效防范較大以上事故發生。

（二）壓實監管責任，建立各司其職的監管體系。

大連市要嚴格執行《安全生產法》《關于進一步強化落實安全生產監管責任的意見》要求，完善和落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的安全生產責任體系，層層壓緊壓實黨政領導責任、部門監管責任和企業主體責任。要按照“三個必須”要求和各部門“三定方案”規定，制定安全生產責任和權力清單，完善重大安全風險聯防聯控機制。大連市住房和城鄉建設局要全面落實燃氣安全網格化管理體系，強化雙重預防機制體制建設，切實做到縱深防御、關口前移、源頭治理。優化燃氣管理部門隊伍建設，配齊配強人員，定期開展崗位培訓，全面提升城鎮燃氣等公用事業的監管力度。要完善實施對直管以外區（市、縣）的指導監督檢查制度，壓實內部責任，規范流程和標準，切實發揮對直管以外區（市、縣）燃氣行政許可審批和建設、經營、監管方面的指導作用。

（三）深刻吸取事故教訓，強化責任意識，扎實推進各項整改措施落實。

一要嚴把城鎮燃氣工程建設質量關。城鎮燃氣屬易燃易爆物品，關系國計民生，事關百姓生命財產。必須全面實施城鎮燃氣工程質量監督制度，從燃氣工程建設起就筑牢城鎮燃氣質量安全防線。嚴格執行《建設工程質量管理條例》規定，加強各類燃氣設備設施新改擴工程的質量安全監管工作，依法對燃氣工程實施質量監督管理。要嚴格執行基本建設程序，先勘察、后設計、再施工，督促建設單位依法組織工程竣工驗收。

二要嚴把城鎮燃氣經營許可審批把關。具有城鎮燃氣經營許可審批權的燃氣管理部門、行政審批部門要進一步規范審批流程，實現一網通辦，明確部門內部各方權力職責，嚴格按照《城鎮燃氣經營許可管理辦法》、《遼寧省城鎮燃氣經營許可實施辦法》等相關要求逐一核實各類要件及從業人員數量，審批后按要求對各類審批要件及表格進行存檔。

三要嚴把城鎮燃氣運營使用監管關。要加強部門間信息共享和溝通，建立審批監管數據共享和協同配合工作機制，全面推進“三類場所”燃氣報警器安裝工作，研究制定居民用戶燃氣報警器、燃氣泄露自動切斷裝置、燃氣專用長壽命軟管等燃氣泄露安全保護裝置的具體安裝辦法和要求。教育、衛健、商務等部門要加強學校、醫院、餐飲等行業燃氣使用的安全管理工作。

（四）強化安全生產專項整治三年行動的落實效果。

深入系統地開展隱患排查治理，特別是要加強對管道燃氣設施的排查整治，進一步梳理管道燃氣企業隱患問題清單，逐一治理。以強力推進城鎮燃氣特許經營制度和嚴格經營許可審批為抓手，堅持從源頭打擊非法違法經營建設行為，堅決關閉退出建設項目手續不全、建設標準低、不具備燃氣經營條件、管理水平差的企業，堅決治理區域交叉供氣、市場惡意競爭等現象，規范燃氣市場經營秩序。細抓終端管控，強化對各類用戶的用氣安全知識宣傳。提高用戶安全意識，提高全社會安全用氣水平。

（五）嚴格執法，推進企業安全生產主體責任的落實。

燃氣行業監管部門要強化監管，嚴格執法，強力督促燃氣企業堅守紅線意識和底線思維。依法依規組織燃氣建設、生產、經營，強化安全生產責任制，建立設備維護、管線巡查、入戶安檢和安全宣傳等制度。推進企業落實管網運行實時監測和燃氣泄漏自動報警切斷功能等措施，對存在違法違規行為，隱患問題不排查、不治理的企業，要嚴格執行“四個一律”措施給予上限處罰，對于涉嫌犯罪的人員，嚴格按照《遼寧省安全生產行政執法與刑事司法銜接工作實施辦法》移送司法機關追究刑事責任，對于不符合安全生產條件的企業，一律予以關閉退出，切實加大對非法違法行為的懲處力度，充分發揮執法工作的拳頭尖刀作用，有效防范和堅決遏制燃氣事故頻發勢頭，倒逼企業落實安全生產主體責任。