2019年9月4日18時(shí)53分許，位于東莞市大嶺山鎮(zhèn)楊屋村大井公107國(guó)道邊的東莞市創(chuàng)嘉家具實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)廠房發(fā)生一起較大火災(zāi)事故，過(guò)火面積約7300平方米，火災(zāi)燒損部分建筑結(jié)構(gòu)，家具原材料、半成品、成品、機(jī)器設(shè)備及物品一批，造成3人死亡，3人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失1600余萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，市委市政府高度重視，梁維東書(shū)記、肖亞非市長(zhǎng)、白濤常務(wù)副市長(zhǎng)先后作出批示，要求全力救援，全面核查失聯(lián)人員名單，確保沒(méi)有被困人員遺漏，做好傷員搶救及家屬情緒安撫；要全力控制火勢(shì)，防止發(fā)生二次事故；要及時(shí)做好信息發(fā)布，積極做好輿情引導(dǎo)；要認(rèn)真做好事故調(diào)查，切實(shí)查明火災(zāi)原因，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，舉一反三，加強(qiáng)全市的火災(zāi)隱患排查，確保安全生產(chǎn)。要以案說(shuō)防，讓安全生產(chǎn)多發(fā)領(lǐng)域的管理者和企業(yè)主接受深刻教育，真正負(fù)起責(zé)任。要對(duì)用電安全進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)整改。受梁維東書(shū)記委派，肖亞非市長(zhǎng)、鄧濤秘書(shū)長(zhǎng)、盧漢彪副秘書(shū)長(zhǎng)、黃淦洪副秘書(shū)長(zhǎng)等領(lǐng)導(dǎo)同志帶領(lǐng)市應(yīng)急管理局、衛(wèi)生健康局等有關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)同志趕赴火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援、傷員救治和善后處置等工作。省消防總隊(duì)羅云慶總工程師、羅志勇副參謀長(zhǎng)、王偉軒副部長(zhǎng)帶領(lǐng)總隊(duì)全勤指揮部到場(chǎng)指揮救援。9月5日，省應(yīng)急管理廳王中丙廳長(zhǎng)批示，要求全力搶救傷員，深刻吸取教訓(xùn)，狠抓落實(shí)，壓住蔓延勢(shì)頭，堅(jiān)決遏制生產(chǎn)安全事故多發(fā)態(tài)勢(shì)。9月6日，省安委辦、省應(yīng)急管理廳對(duì)事故調(diào)查處理工作實(shí)施掛牌督辦。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國(guó)消防法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，東莞市人民政府依法成立了由副秘書(shū)長(zhǎng)盧漢彪同志為組長(zhǎng)，市紀(jì)委監(jiān)委、應(yīng)急管理局、公安局、城管局、市場(chǎng)監(jiān)管局、住建局、消防支隊(duì)、總工會(huì)及大嶺山鎮(zhèn)政府有關(guān)人員參加的東莞市大嶺山鎮(zhèn)“9·4”較大火災(zāi)事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調(diào)查組”），開(kāi)展事故調(diào)查處理工作。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證、檢測(cè)鑒定，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位及人員的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露的突出問(wèn)題，提出了事故相關(guān)防范及整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:  

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位情況

1.東莞市創(chuàng)嘉家具實(shí)業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)創(chuàng)嘉家具公司），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91441900564586924F，住所：東莞市大嶺山鎮(zhèn)楊屋村大井公107國(guó)道邊，法定代表人：陳成波，類(lèi)型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），經(jīng)營(yíng)范圍：產(chǎn)銷(xiāo)：家具及配件。

2.東莞市玩木家具有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)玩木家具公司），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91441900MA4UTHTQ35，住所：東莞市大嶺山鎮(zhèn)百花洞村美花林路87號(hào)B棟，法定代表人：張崗，企業(yè)類(lèi)型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），經(jīng)營(yíng)范圍：加工、生產(chǎn)、銷(xiāo)售，網(wǎng)上銷(xiāo)售：家具；貨物進(jìn)出口、技術(shù)進(jìn)出口。

3.東莞市鴻意建材有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)鴻意建材公司），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91441900752076577T，住所：東莞市虎門(mén)鎮(zhèn)博涌社區(qū)博美市場(chǎng)路79號(hào)，法定代表人：張濟(jì)意，類(lèi)型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），營(yíng)業(yè)期限：長(zhǎng)期，經(jīng)營(yíng)范圍：銷(xiāo)售：建筑材料、裝飾材料；加工、銷(xiāo)售：電子配件、五金配件；園林綠化工程。

（二）起火建筑物基本情況

1.   建筑物概況

起火建筑物位于東莞市大嶺山鎮(zhèn)楊屋村107國(guó)道旁，東側(cè)為聯(lián)豐巷，南側(cè)為民宅，西側(cè)為宿舍及辦公樓，北側(cè)為東莞市凱盛勞保用品有限公司廠房。起火建筑為一棟L型建筑，地上四層，其中首層至第三層為鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)，第四層為鋼結(jié)構(gòu)，首層四周及中部搭建大量鐵皮棚。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量，該建筑占地面積約為1600平方米，首層鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)四周搭建鐵皮棚面積共約1230平方米，總建筑面積約為7630平方米。首層主要是家具生產(chǎn)車(chē)間和家具原材料堆放區(qū)，第二層主要是家具生產(chǎn)車(chē)間，第三層主要是家具倉(cāng)庫(kù)，第四層主要是家具生產(chǎn)車(chē)間和家具倉(cāng)庫(kù)。

經(jīng)查，起火建筑的首層局部、二層和三層由創(chuàng)嘉家具公司使用，首層局部和四層由玩木家具公司使用。

2.   投資建設(shè)及轉(zhuǎn)讓情況

2000年9月8日，東莞市大嶺山鎮(zhèn)楊屋村第十經(jīng)濟(jì)合作社與大嶺山鎮(zhèn)測(cè)繪隊(duì)簽訂《土地使用有償轉(zhuǎn)租合同書(shū)》，將總面積約6.36畝的土地（包含起火建筑物用地在內(nèi)）轉(zhuǎn)租給大嶺山鎮(zhèn)測(cè)繪隊(duì)，租期50年。2001年12月，大嶺山鎮(zhèn)測(cè)繪隊(duì)在地塊上建成廠房1棟（起火建筑物，共3層，建筑面積4868平方米）、宿舍1棟（共5層，建筑面積2846平方米）。建成后，大嶺山鎮(zhèn)測(cè)繪隊(duì)將以上建筑物租給華昌發(fā)泡膠廠使用。

經(jīng)查，開(kāi)工建設(shè)前，建設(shè)方大嶺山鎮(zhèn)測(cè)繪隊(duì)未取得建設(shè)施工相關(guān)許可；建成后，相關(guān)建筑物未按要求進(jìn)行消防驗(yàn)收。

2003年3月，東莞市大嶺山鎮(zhèn)楊屋村村民委員會(huì)取得《集體土地使用證》（東府集用2003第1900152102951號(hào)），權(quán)屬性質(zhì)：集體，使用類(lèi)型：批準(zhǔn)撥用工業(yè)用地，宗地總面積：4555.5平方米（見(jiàn)圖1）。

圖1  事故建筑物地塊宗地圖

經(jīng)調(diào)查，起火建筑物是在《中華人民共和國(guó)城鄉(xiāng)規(guī)劃法》（自2008年1月1日起施行，原《中華人民共和國(guó)城市規(guī)劃法》同時(shí)廢止）施行前（2001年12月）建設(shè)完成的，應(yīng)納入歷史遺留建筑物進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，待市政府相關(guān)部門(mén)出臺(tái)解決辦法后進(jìn)行處理。

2007年3月22日，在大嶺山鎮(zhèn)楊屋村第十經(jīng)濟(jì)合作社同意下，大嶺山鎮(zhèn)測(cè)繪隊(duì)與東莞市鴻意建材有限公司簽訂《房屋轉(zhuǎn)讓合同》，將廠房、宿舍樓及圍墻內(nèi)空地轉(zhuǎn)讓給鴻意建材公司，轉(zhuǎn)讓價(jià)格600萬(wàn)元。同時(shí)，大嶺山鎮(zhèn)測(cè)繪隊(duì)將其與華昌發(fā)泡膠廠的租約及7萬(wàn)元租約押金轉(zhuǎn)移給鴻意建材。

經(jīng)查，在此次轉(zhuǎn)讓交易前，事故建筑物一層周邊已搭建鐵皮棚，并一直保留沿用至今。

2010年5月，鴻意建材公司首次將廠房出租給創(chuàng)嘉家具公司，租期5年。到期后，雙方于2015年5月28日簽訂《廠房租賃合同》，以11.5元/平方米的租金租用鴻意建材公司廠房，租期5年（2015年6月1日至2020年5月30日）。

2013年8月30日，出租方鴻意建材公司與承租方創(chuàng)嘉家具公司簽訂《消防設(shè)施移交確認(rèn)書(shū)》，列明“出租方委托東莞市永安消防水電工程有限公司，在2013年8月30日已將出租廠房（創(chuàng)嘉家具有限公司陳成波）的消防系統(tǒng)工程全部維修驗(yàn)收合格正常使用。現(xiàn)移交于陳成波使用管理。在廠房出租合同期滿(mǎn)時(shí)通過(guò)驗(yàn)收合格正常使用，交付于東莞市鴻意建材有限公司。在合同期內(nèi)使用中出現(xiàn)維修及損壞，一切維修費(fèi)用由陳成波負(fù)責(zé)。”。

3.   違章建筑物有關(guān)情況

（1）大嶺山鎮(zhèn)測(cè)繪隊(duì)將事故建筑物出售給鴻意建材公司前，在事故建筑物一層周邊已搭建好鐵皮棚，屬歷史遺留問(wèn)題（見(jiàn)圖2、3）。

圖2、3   一樓局部（東邊、北邊）搭建的鐵皮棚

（2）2012年，創(chuàng)嘉家具公司在一樓中部搭建鐵皮棚（見(jiàn)圖4、5），占地面積約600平方米，屬違章建筑。

圖4、5  一樓中部搭建的鐵皮棚

（3）2015年7月份，鴻意建材公司在廠房（起火建筑物）三樓頂搭建完成一層鋼結(jié)構(gòu)廠房（見(jiàn)圖6），建筑面積1600平方米，工程造價(jià)約30萬(wàn)元，屬違章建筑。

圖6:  違章搭建的鋼結(jié)構(gòu)廠房

2015年9月22日，鴻意建材公司與創(chuàng)嘉家具公司商議后簽訂《補(bǔ)充協(xié)議》，將廠房三樓樓頂新搭建完成的一層鋼結(jié)構(gòu)廠房按照8.5元/平方米的價(jià)格租給創(chuàng)嘉家具公司，每月租金13600元，租金從2015年11月1日開(kāi)始收取。

2018年8月，創(chuàng)嘉家具公司擅自將廠房一層西面局部（約500平方米）及四樓違章搭建的1600平方米廠房分租給玩木家具公司，雙方未簽訂書(shū)面合同。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

18時(shí)22分20秒（監(jiān)控視頻時(shí)間，比北京時(shí)間快5分53秒），起火建筑物四層車(chē)間員工開(kāi)燈、打卡上班，先后有23名員工打卡（4名員工打卡后離開(kāi)）。18時(shí)58分46秒，起火建筑物首層?xùn)|面外墻的電線槽出現(xiàn)噴濺火花，引燃電線槽下方堆放的廢棄海綿等易燃材料引發(fā)火災(zāi)。員工陸寬當(dāng)時(shí)在廠房首層電梯口處，聽(tīng)到喊叫，發(fā)現(xiàn)首層?xùn)|面外墻處有火苗后，拿起車(chē)間里的滅火器和其他4人滅火，火勢(shì)未能控制且不斷往車(chē)間里面蔓延，5人撤離。此間，創(chuàng)嘉家具公司財(cái)務(wù)何春艷撥打119電話報(bào)警。18時(shí)59分12秒，首層車(chē)間員工發(fā)現(xiàn)著火后，9名員工用滅火器滅火，火勢(shì)未能控制且不斷向車(chē)間內(nèi)部面蔓延。18時(shí)59分52秒，三層車(chē)間1名員工發(fā)現(xiàn)火情后，立即關(guān)閉窗戶(hù)；19時(shí)00分11秒，3名員工從起火建筑物南側(cè)出口逃離火場(chǎng)；19時(shí)00分20秒，1名員工在起火建筑物西側(cè)關(guān)閉電閘后向外疏散，6名員工從西側(cè)出口逃離火場(chǎng)。19時(shí)00分27秒，12名員工從起火建筑物西側(cè)出口逃離火場(chǎng)；19時(shí)01分31秒，員工開(kāi)始疏散到廠房正門(mén)，另有7臺(tái)汽車(chē)和3臺(tái)貨車(chē)駛離火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)。3名遇難者遺體于22時(shí)30分左右在起火建筑第三層?xùn)|南角樓梯間旁搜索到，23時(shí)明火基本被撲滅。

（二）事故應(yīng)急處置情況

1.應(yīng)急處置情況

（1）應(yīng)急聯(lián)動(dòng)情況

火災(zāi)發(fā)生后，東莞市政府和大嶺山鎮(zhèn)政府立即啟動(dòng)應(yīng)急聯(lián)動(dòng)機(jī)制，組織應(yīng)急、消防、公安、衛(wèi)健等相關(guān)部門(mén)開(kāi)展事故應(yīng)急救援和處置工作，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)及周邊地區(qū)和道路進(jìn)行警戒、控制。火災(zāi)發(fā)生后，市委梁維東書(shū)記，市政府肖亞非市長(zhǎng)等領(lǐng)導(dǎo)作出專(zhuān)門(mén)批示，市政府肖亞非市長(zhǎng)、鄧濤秘書(shū)長(zhǎng)、盧漢彪副秘書(shū)長(zhǎng)，市應(yīng)急管理局張志強(qiáng)局長(zhǎng)、市消防支隊(duì)蘇煒龍支隊(duì)長(zhǎng)、大嶺山鎮(zhèn)委張拔海書(shū)記、黃德洪鎮(zhèn)長(zhǎng)等領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間趕往現(xiàn)場(chǎng)了解情況，指導(dǎo)開(kāi)展事故應(yīng)急救援處置工作。

（2）應(yīng)急管理部門(mén)應(yīng)急情況

19時(shí)07分許，大嶺山應(yīng)急管理分局接到楊屋村報(bào)告后，立即安排值班人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)，分局長(zhǎng)何浩江、副局長(zhǎng)孫詩(shī)德也立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)。19時(shí)20分，應(yīng)急值班人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，了解事故情況，全力協(xié)助救援工作。應(yīng)急管理分局了解到多名員工被困后，立即報(bào)鎮(zhèn)委副書(shū)記歐陽(yáng)振球和黨政辦，歐陽(yáng)振球副書(shū)記指示立即啟動(dòng)《大嶺山鎮(zhèn)生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案》。同時(shí)，應(yīng)急管理分局立即電話向市應(yīng)急管理局報(bào)告。

（3）消防救援部門(mén)應(yīng)急情況

18時(shí)55分許，市消防支隊(duì)指揮中心接到報(bào)警后，立即調(diào)派大嶺山消防大隊(duì)6輛消防車(chē)、22名指戰(zhàn)員趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置，同時(shí)先后調(diào)集大嶺山、長(zhǎng)安、松山湖、大朗、虎門(mén)、特勤等6個(gè)消防大隊(duì)，121名指戰(zhàn)員，27臺(tái)消防車(chē)（2輛裝備車(chē)、1輛充氣車(chē)、2輛照明車(chē)、2輛云梯車(chē)、3輛高噴車(chē)、17輛水罐車(chē)）趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置。18時(shí)58分，大嶺山楊屋村消防站首先到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行火災(zāi)初期撲救并了解掌握人員被困情況，隨即大嶺山消防大隊(duì)到場(chǎng)，迅速展開(kāi)滅火戰(zhàn)斗并搶救被困人員。19時(shí)15分，東莞消防支隊(duì)全勤指揮部出動(dòng)，到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后立即成立現(xiàn)場(chǎng)指揮部，制定救援方案。19時(shí)18分，增援力量陸續(xù)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，第一時(shí)間向現(xiàn)場(chǎng)指揮部領(lǐng)受任務(wù)開(kāi)展救援工作。19時(shí)25分，東莞消防支隊(duì)蘇煒龍支隊(duì)長(zhǎng)接報(bào)后，趕往現(xiàn)場(chǎng)指揮作戰(zhàn)。支隊(duì)全勤指揮部到場(chǎng)后，立即成立現(xiàn)場(chǎng)指揮部，并在現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估后，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)參戰(zhàn)力量進(jìn)行調(diào)整。20時(shí)15分火勢(shì)得到控制，指揮部命令滅火組開(kāi)展火場(chǎng)內(nèi)攻，隨后省總隊(duì)羅云慶總工程師、羅志勇副參謀長(zhǎng)、王偉軒副部長(zhǎng)帶領(lǐng)總隊(duì)全勤指揮部到場(chǎng)指揮。22時(shí)30分左右在建筑第三層?xùn)|南角樓梯間旁搜索到3名遇難者遺體。23時(shí)明火基本被撲滅，現(xiàn)場(chǎng)指揮部決定由主戰(zhàn)力量大嶺山大隊(duì)留下對(duì)火場(chǎng)繼續(xù)進(jìn)行清理，其余參戰(zhàn)隊(duì)陸續(xù)撤回。

（4）公安部門(mén)應(yīng)急情況

19時(shí)10分許，大嶺山公安分局楊屋派出所民警巡邏期間發(fā)現(xiàn)轄區(qū)東莞市創(chuàng)嘉家具實(shí)業(yè)有限公司方位有濃煙冒出，疑似發(fā)生火災(zāi)，遂向分局110指揮中心匯報(bào)情況。接報(bào)后，大嶺山分局110立即指派鐵騎、巡警大隊(duì)、交警、派出所等部門(mén)70多名值班警力到場(chǎng)處置，同時(shí)聯(lián)系大嶺山鎮(zhèn)消防、120、黨政辦、應(yīng)急分局等部門(mén)趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置。

19時(shí)37分許，大嶺山鎮(zhèn)交警大隊(duì)接到事故報(bào)告后，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)救援情況，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，市交警支隊(duì)袁惠蘭副政委及值班備勤大中隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行靠前指揮，立即開(kāi)辟綠色救援通道，臨時(shí)封閉107國(guó)道長(zhǎng)安往東城方向楊屋牌坊路段的兩條車(chē)道以供消防車(chē)及救護(hù)車(chē)到場(chǎng)進(jìn)行搶險(xiǎn)救援；組織大隊(duì)60余名值班備勤人員到各擁堵路段進(jìn)行疏導(dǎo)交通；將警情通報(bào)至市交警支隊(duì)值班領(lǐng)導(dǎo)及指揮中心，請(qǐng)求市交警支隊(duì)及長(zhǎng)安大隊(duì)進(jìn)行協(xié)助，在長(zhǎng)安鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)，將車(chē)輛進(jìn)行分流，防止車(chē)流大量涌入107國(guó)道，造成交通癱瘓。

（5）衛(wèi)健部門(mén)應(yīng)急情況

19時(shí)04分許，東莞市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院接到東莞市120指揮中心指令后，立即組織3輛120救護(hù)車(chē)迅速趕往現(xiàn)場(chǎng)，救護(hù)車(chē)19時(shí)07分出車(chē)，19時(shí)20分到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，院內(nèi)同時(shí)啟動(dòng)緊急應(yīng)急預(yù)案。市衛(wèi)健局聯(lián)同東莞市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科及燒傷科2名專(zhuān)家到達(dá)醫(yī)院支援。東莞市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院積極開(kāi)展救治工作，為傷員開(kāi)通“綠色通道”。當(dāng)晚，共接回3名傷員，第一名傷員于19時(shí)27分接回，初步診斷為胸12-腰2椎體壓縮性骨折，經(jīng)專(zhuān)家會(huì)診后，于23時(shí)00分轉(zhuǎn)到東莞市人民醫(yī)院；第二名傷員20時(shí)15分接回，初步診斷為呼吸道燒傷，經(jīng)專(zhuān)家會(huì)診后，于22時(shí)40分轉(zhuǎn)到東莞市人民醫(yī)院；第三名傷員21時(shí)56分接回，初步診斷為全身多處燒傷、外傷、呼吸道燒傷，經(jīng)專(zhuān)家會(huì)診后，直接轉(zhuǎn)到東莞市人民醫(yī)院。

3.善后處置情況。

事故發(fā)生后，大嶺山鎮(zhèn)迅速成立了以張拔海書(shū)記為組長(zhǎng)的事故處置領(lǐng)導(dǎo)小組，并由鎮(zhèn)委副書(shū)記歐陽(yáng)振球、鎮(zhèn)委委員侯岳東，鎮(zhèn)委委員、公安分局局長(zhǎng)楊方煜牽頭善后組落實(shí)家屬慰問(wèn)等事故善后處置工作。

9月6日，鴻意建材公司、創(chuàng)嘉家具公司與3名死者家屬就賠償金達(dá)成一致意見(jiàn)，簽訂確認(rèn)書(shū)。9月10日，三名死者的遺體已火化，死者家屬均已收到全部賠償金，于當(dāng)天離莞回家。事故發(fā)生至今，未出現(xiàn)上訪等群體性事件。

（三）應(yīng)急救援評(píng)估

經(jīng)評(píng)估，東莞市大嶺山鎮(zhèn)“9·4”較大火災(zāi)事故信息報(bào)送及時(shí)。各級(jí)政府、部門(mén)、救援隊(duì)伍及醫(yī)療機(jī)構(gòu)反應(yīng)迅速、響應(yīng)及時(shí)、全力救治，處置工作合理、有效。

三、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）事故傷亡情況

1.死亡人員情況

（1）潘振杰，男，26歲，廣東清新人，創(chuàng)嘉家具公司員工。

（2）李子輝，男，30歲，湖南耒陽(yáng)人，創(chuàng)嘉家具公司員工。

（3）黃通順，男，33歲，廣西靖西人，創(chuàng)嘉家具公司員工。

根據(jù)廣東東莞市公安司法鑒定中心的鑒定書(shū){（東）公（司）鑒（法尸）字〔2019〕09059號(hào)、〔2019〕09060號(hào)、〔2019〕09061號(hào)}表明，潘振杰、李子輝、黃通順的死亡原因符合燒死。

2.受傷人員情況

（1）李國(guó)軍，男，36歲，湖南永州人，玩木家具公司員工。

（2）羅祥偉，男，34歲，云南昭通人，創(chuàng)嘉家具公司員工。

（3）李建成，男，42歲，河南魯山人，創(chuàng)嘉家具公司員工。

目前，三名傷者均已出院，待傷者工傷認(rèn)定之后，再進(jìn)行賠償相關(guān)工作。

（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失

截止日前，本起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失1600.1228萬(wàn)元。

四、事故原因及性質(zhì)認(rèn)定

按照生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理“四不放過(guò)”原則，為進(jìn)一步查明事故的原因、性質(zhì)和類(lèi)型，事故調(diào)查組進(jìn)行了大量的調(diào)查詢(xún)問(wèn)取證工作，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了詳細(xì)的內(nèi)外圍反復(fù)勘查，收集和掌握了大量的第一手材料，查清了事故原因和性質(zhì)。

（一）直接原因

1.起火原因

創(chuàng)嘉家具公司生產(chǎn)廠房首層?xùn)|面外墻電線槽內(nèi)生產(chǎn)用電的電線短路，噴濺高溫熔珠引燃電線槽下方堆放的廢棄海綿等易燃材料引發(fā)火災(zāi)。

具體分析如下：

（1）監(jiān)控視頻顯示，2019年9月4日18時(shí)58分46秒（北京時(shí)間為：18時(shí)52分53秒，經(jīng)校對(duì)時(shí)間，監(jiān)控視頻時(shí)間比北京時(shí)間快5分53秒左右），創(chuàng)嘉家具公司生產(chǎn)廠房首層?xùn)|面外墻的電線槽出現(xiàn)噴濺火花，開(kāi)始引燃電線槽下方堆放的海綿等廢棄材料引發(fā)火災(zāi)。

（2）經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)，起火點(diǎn)處有電線經(jīng)過(guò)，部分電線有明顯的短路打火痕跡，電線槽有多處擊穿痕跡，有多顆熔珠粘在線槽上，具備引起火災(zāi)的條件。

（3）起火點(diǎn)處有大量易燃海棉等廢棄材料，具備電線短路引發(fā)火災(zāi)的條件。

（4）提取窗底部殘留物進(jìn)行水洗后發(fā)現(xiàn)多顆熔珠，提取該熔珠經(jīng)廣東震華痕跡司法鑒定所鑒定（粵震司法鑒定所〔2019〕痕鑒定第273號(hào)），熔珠為一次短路形成。

（5）用手持?jǐn)?shù)字高斯計(jì)對(duì)窗間的電線槽進(jìn)行剩磁測(cè)量，最高值是3.4mT。

2.火災(zāi)蔓延擴(kuò)大原因

消防設(shè)施未保持完好有效。起火建筑雖配備了火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)、濕式自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)等消防設(shè)施，但由于日常檢修維護(hù)不到位，在火災(zāi)發(fā)生時(shí)消防設(shè)施未響應(yīng)動(dòng)作，不能及時(shí)對(duì)初期火災(zāi)進(jìn)行撲救，造成了火勢(shì)失控蔓延。

（二）暴露出的問(wèn)題

1.創(chuàng)嘉家具公司，未履行消防安全主體責(zé)任，一是作為勞動(dòng)密集型企業(yè)，沒(méi)有檢查該棟建筑的合法性，租賃沒(méi)有經(jīng)過(guò)消防驗(yàn)收的建筑作為生產(chǎn)車(chē)間；二是未落實(shí)消防安全責(zé)任制，未制定本單位的消防安全制度、消防安全操作規(guī)程，未制定滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案；三是消防栓水壓、水量嚴(yán)重不足，未按照要求對(duì)消防噴淋設(shè)施、消防警鈴等設(shè)備定期組織檢驗(yàn)、維修，確保完好有效；四是防火檢查工作缺失，未及時(shí)消除生產(chǎn)廠房首層?xùn)|面生產(chǎn)用電線路安全隱患，最終出現(xiàn)電線短路，噴濺高溫熔珠違規(guī)擺放海綿等生產(chǎn)原材料的火災(zāi)隱患；五是未組織進(jìn)行有針對(duì)性的消防演練。企業(yè)員工發(fā)現(xiàn)火災(zāi)后，在兩分鐘內(nèi)切斷全廠電源，造成人員疏散困難。火災(zāi)發(fā)生后，大部分員工不懂得立即采取有效的措施進(jìn)行逃生；六是消防教育培訓(xùn)不到位，死亡的3名人員均為入職不到一周的新員工，未接受生產(chǎn)安全和消防安全等有關(guān)的培訓(xùn)，嚴(yán)重缺乏消防安全逃生意識(shí)和技能。企業(yè)員工的消防安全意識(shí)薄弱，對(duì)身邊明顯存在的火災(zāi)隱患辨別不清、重視不夠。

2.玩木家具公司，將違章搭建的鐵皮棚作為家具生產(chǎn)車(chē)間和倉(cāng)庫(kù)使用，堆放了大量的成品、半成品等易燃物，破壞了整棟建筑平面布局，對(duì)事故發(fā)生后其他員工逃生自救、事故救援造成影響。

3.鴻意建材公司，在事故建筑第四層違章搭建鐵皮棚破壞了建筑平面布局，對(duì)事故發(fā)生后其他員工逃生自救、事故救援造成影響2。

4.大嶺山鎮(zhèn)消防安全委員會(huì)辦公室，作為大嶺山鎮(zhèn)消防安全委員會(huì)直屬的辦公機(jī)構(gòu)，該單位落實(shí)上級(jí)消防執(zhí)行工作規(guī)定、指示和要求不力，對(duì)轄區(qū)內(nèi)消防工作動(dòng)態(tài)、形勢(shì)掌握不足，對(duì)工業(yè)企業(yè)消防隱患整治工作存在監(jiān)管空白的問(wèn)題失察，對(duì)大嶺山鎮(zhèn)2018年火災(zāi)隱患整治重點(diǎn)地區(qū)楊屋村的消防工作監(jiān)督、考核不到位。

5.大嶺山鎮(zhèn)消防大隊(duì)，作為大嶺山鎮(zhèn)消防工作主管部門(mén)，該單位違反上級(jí)消防執(zhí)行工作規(guī)定、指示和要求，造成轄區(qū)部分工業(yè)企業(yè)消防隱患排查整治工作缺位；抽查工業(yè)企業(yè)消防安全生產(chǎn)工作弄虛作假，未現(xiàn)場(chǎng)查實(shí)企業(yè)消防安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)情況；查處消防違法行為工作、組織和監(jiān)督管理消防安全教育工作不力，組織、指導(dǎo)、監(jiān)督村（社區(qū)）、有關(guān)單位落實(shí)消防安全責(zé)任工作流于形式。

6.大嶺山鎮(zhèn)火災(zāi)隱患整治辦公室，作為大嶺山鎮(zhèn)消防安全委員會(huì)下屬的火災(zāi)隱患整治專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)，該單位未嚴(yán)格落實(shí)市政府關(guān)于安全生產(chǎn)監(jiān)管檢查全覆蓋工作的要求，對(duì)楊屋村防火巡查服務(wù)隊(duì)開(kāi)展消防隱患排查工作的檢查和指導(dǎo)不力。收集村各類(lèi)消防基礎(chǔ)信息資料及建檔工作不認(rèn)真，對(duì)網(wǎng)格管理中心人員信息采集存檔工作監(jiān)督不力。

7.大嶺山鎮(zhèn)城管分局，作為大嶺山鎮(zhèn)查處違章建設(shè)行為的行業(yè)主管部門(mén)，該單位未嚴(yán)格落實(shí)轄區(qū)內(nèi)違法建設(shè)行為的監(jiān)督檢查、行政處罰、行政強(qiáng)制職能，在2015年7月1日第一次巡查發(fā)現(xiàn)鴻意建材公司在創(chuàng)嘉家具公司3層樓頂違法加建鐵皮廠房的行為后，僅制作《現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、檢查筆錄》、《調(diào)查詢(xún)問(wèn)筆錄》和發(fā)出《責(zé)令改正（停止）違法行為告知書(shū)》，未向規(guī)劃部門(mén)核實(shí)違建信息，未按照?qǐng)?zhí)法規(guī)范辦理《立案審批表》；在2015年7月6日第二次巡查發(fā)現(xiàn)搶建行為后，僅再次發(fā)出《責(zé)令改正（停止）違法行為告知書(shū)》（搶建單位未在《送達(dá)回證》簽字），未辦理《強(qiáng)制措施審批表》；直至事故法發(fā)生，大嶺山鎮(zhèn)城管分局仍未對(duì)鴻意建材公司搶建完成且長(zhǎng)期出租的違章建筑履行行政強(qiáng)制職能。

8.大嶺山鎮(zhèn)網(wǎng)格管理中心，未落實(shí)屬地消防安全管理職責(zé)，協(xié)助消防部門(mén)開(kāi)展轄區(qū)內(nèi)消防工作不力，未有效創(chuàng)建火災(zāi)綜合防控網(wǎng)，在實(shí)際工作中弄虛作假：一是在智慧東莞APP中將7000余平方米的創(chuàng)嘉家具公司創(chuàng)建錄入為100平方米以下的小作坊，嚴(yán)重失實(shí)；二是在未對(duì)創(chuàng)嘉家具公司消防安全進(jìn)行巡查檢查的情況下，填報(bào)消防合格的結(jié)論。

9.大嶺山鎮(zhèn)楊屋村委會(huì)，未能落實(shí)防火巡查、消防宣傳等工作職責(zé)，對(duì)工業(yè)企業(yè)消防安全生產(chǎn)工作巡查未做到全覆蓋，對(duì)鴻意建材公司違章建設(shè)行為的宣傳勸阻工作不到位。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定：東莞市大嶺山鎮(zhèn)“9·4”較大火災(zāi)事故是一起企業(yè)消防安全主體責(zé)任不落實(shí)，消防安全監(jiān)管缺失而引發(fā)的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國(guó)消防法》《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》《生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，建議對(duì)東莞市大嶺山鎮(zhèn)“9·4”較大火災(zāi)事故有關(guān)責(zé)任人員及單位作如下處理：

（一）建議移送司法機(jī)關(guān)處理的人員（1人）

陳成波，男，漢族，1972年3月出生，深圳市羅湖區(qū)人，東莞市創(chuàng)嘉家具有限公司法人代表、實(shí)際控制人。陳成波作為創(chuàng)嘉家具公司的消防安全責(zé)任人，未落實(shí)消防安全主體責(zé)任，陳成波對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。事故發(fā)生后，陳成波第一時(shí)間被警方控制；9月6日，陳成波被依法刑事拘留；9月29日，陳成波因涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪被批準(zhǔn)逮捕。

（二）建議給予行政處罰的單位（3個(gè)）

1.東莞市創(chuàng)嘉家具實(shí)業(yè)有限公司。該公司違反了《安全生產(chǎn)法》《消防法》《城鄉(xiāng)規(guī)劃法》的相關(guān)規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門(mén)依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項(xiàng)的規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰；建議由大嶺山鎮(zhèn)城管部門(mén)牽頭依據(jù)《城鄉(xiāng)規(guī)劃法》第六十四條規(guī)定，責(zé)令限期拆除一樓中部違法搭建的鋼結(jié)構(gòu)廠房。

2.東莞市玩木家具有限公司。該公司違反了《中華人民共和國(guó)消防法》第十六條第（四）項(xiàng)的規(guī)定，建議由消防部門(mén)依據(jù)《中華人民共和國(guó)消防法》第六十條第一款第（四）項(xiàng)的規(guī)定對(duì)東莞市玩木家具有限公司進(jìn)行行政處罰。

3.東莞市鴻意建材有限公司。該公司一是違反了《中華人民共和國(guó)消防法》第二十八條的規(guī)定，建議由消防部門(mén)依據(jù)《中華人民共和國(guó)消防法》第六十條第一款第（三）項(xiàng)的規(guī)定對(duì)東莞市鴻意建材有限公司進(jìn)行行政處罰；二是違反了《城鄉(xiāng)規(guī)劃法》第四十條和《建筑工程施工許可管理辦法》第二條第一款規(guī)定，建議由大嶺山鎮(zhèn)城管部門(mén)牽頭依據(jù)《城鄉(xiāng)規(guī)劃法》第六十四條規(guī)定，責(zé)令限期拆除違法搭建的鋼結(jié)構(gòu)廠房。

（三）建議給予黨紀(jì)政紀(jì)處分人員（9人）

1.張衡麟，男，1974年7月出生，東莞市莞城街道人，中共黨員，現(xiàn)任東莞市消防救援支隊(duì)大嶺山大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)全面工作；兼任大嶺山鎮(zhèn)消防安全委員會(huì)副主任、大嶺山鎮(zhèn)消防安全委員會(huì)辦公室主任，負(fù)責(zé)日常管理工作。張衡麟對(duì)事故調(diào)查工作認(rèn)識(shí)不足，面對(duì)事故調(diào)查態(tài)度不端正；不擔(dān)當(dāng)不作為，未按照市政府《關(guān)于明確我市鎮(zhèn)街消防機(jī)構(gòu)及消防隊(duì)伍設(shè)置的通知》（東府辦函〔2010〕281號(hào)）工作要求擔(dān)任大嶺山鎮(zhèn)火災(zāi)隱患整治辦公室主任；不按上級(jí)規(guī)定開(kāi)展工作，亂作為，擅自轉(zhuǎn)移大嶺山鎮(zhèn)火災(zāi)隱患整治辦工業(yè)企業(yè)消防隱患的排查和整治工作職責(zé)，造成轄區(qū)部分工業(yè)企業(yè)消防隱患排查整治工作存在監(jiān)管真空，致使事故單位消防安全主體責(zé)任不落實(shí)的情況長(zhǎng)期存在；組織抽查轄區(qū)工業(yè)企業(yè)消防隱患排查整治工作不力；組織、指導(dǎo)、監(jiān)督楊屋村落實(shí)消防安全責(zé)任工作不到位，對(duì)楊屋村消防安全工作不扎實(shí)、對(duì)工業(yè)企業(yè)監(jiān)督檢查流于形式的問(wèn)題失察。張衡麟對(duì)大嶺山鎮(zhèn)消防安全工作不落實(shí)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，鑒于消防部門(mén)目前處于改制過(guò)渡期，且尚屬垂直管理，建議由其上級(jí)主管部門(mén)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)構(gòu)依紀(jì)依法予以處理。

2.黃毓鋒，男，1975年1月出生，東莞市大嶺山鎮(zhèn)人，中共黨員，自2009年6月起擔(dān)任東莞市大嶺山鎮(zhèn)火災(zāi)隱患整治辦主任、大嶺山鎮(zhèn)消防隊(duì)黨支部書(shū)記，負(fù)責(zé)全面工作。黃毓鋒未正確履行職責(zé)，對(duì)火災(zāi)隱患整治辦疏于管理，未嚴(yán)格落實(shí)市政府關(guān)于安全生產(chǎn)監(jiān)管檢查全覆蓋工作的要求，對(duì)楊屋村防火巡查服務(wù)隊(duì)開(kāi)展消防隱患排查工作的檢查和指導(dǎo)不力。黃毓鋒對(duì)大嶺山鎮(zhèn)火災(zāi)隱患整治辦安全檢查、監(jiān)督工作不落實(shí)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予其誡勉處理。

3.殷照強(qiáng)，男，1985年5月出生，東莞市大嶺山鎮(zhèn)人，中共黨員，自2017年4月起擔(dān)任東莞市大嶺山鎮(zhèn)火災(zāi)隱患整治辦副主任，負(fù)責(zé)楊屋村、矮嶺冚等村的消防隱患整治工作。殷照強(qiáng)未正確履行職責(zé)，未嚴(yán)格落實(shí)市政府關(guān)于安全生產(chǎn)監(jiān)管檢查全覆蓋工作的要求，對(duì)楊屋村防火巡查服務(wù)隊(duì)開(kāi)展消防隱患排查工作的檢查和指導(dǎo)不力。殷照強(qiáng)對(duì)大嶺山鎮(zhèn)火災(zāi)隱患整治辦未落實(shí)楊屋村安全檢查、監(jiān)督工作負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予其黨內(nèi)警告處分。

4.湯錦倫，男，1973年1月出生，東莞市大嶺山鎮(zhèn)人，中共黨員，自2010年5月起擔(dān)任東莞市大嶺山鎮(zhèn)火災(zāi)隱患整治辦副主任、大嶺山鎮(zhèn)消防隊(duì)黨支部副書(shū)記，負(fù)責(zé)圩鎮(zhèn)、馬蹄崗片區(qū)消防隱患整治工作。湯錦倫未正確履行職責(zé)，未嚴(yán)格落實(shí)市政府關(guān)于安全生產(chǎn)監(jiān)管檢查全覆蓋工作的要求，建議給予其誡勉處理。

5.張國(guó)權(quán)，男，1974年2月出生，東莞市大嶺山鎮(zhèn)人，中共黨員，大嶺山鎮(zhèn)城市管理和綜合執(zhí)法分局執(zhí)法中隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)、二級(jí)主任科員。張國(guó)權(quán)對(duì)下設(shè)巡查組的巡查信息、轄區(qū)內(nèi)違法建設(shè)情況掌握不足，對(duì)執(zhí)法股巡查組的管理不善，對(duì)巡查發(fā)現(xiàn)的違法建設(shè)信息掌握不足，對(duì)違法案件查處不徹底的問(wèn)題失察。張國(guó)權(quán)對(duì)東莞市鴻意建材有限公司違法搭建行為查處不徹底負(fù)直接責(zé)任，建議給予其黨內(nèi)警告處分。

6.鄺日新，男，1972年5月出生，東莞市大嶺山鎮(zhèn)人，中共黨員，原大嶺山鎮(zhèn)城管分局執(zhí)法股規(guī)劃組組長(zhǎng)，對(duì)執(zhí)法股各巡查組信息統(tǒng)籌不力，對(duì)巡查發(fā)現(xiàn)的違法建設(shè)信息掌握不足。鄺日新對(duì)東莞市鴻意建材有限公司違法搭建行為查處不徹底負(fù)直接責(zé)任，建議給予其黨內(nèi)警告處分。

7.葉樹(shù)深，男，1963年9月出生，東莞市大嶺山鎮(zhèn)人，中共黨員，原大嶺山鎮(zhèn)城管分局副局長(zhǎng)，2015年5月至2018年9月期間分管城管分局執(zhí)法股。葉樹(shù)深對(duì)執(zhí)法股管理不善，對(duì)違法建設(shè)案件查處不徹底的問(wèn)題失察。葉樹(shù)深對(duì)東莞市鴻意建材有限公司違法搭建行為查處不徹底負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予其誡勉處理。

8.何錦斌，男，1972年10月出生，東莞市大嶺山鎮(zhèn)人，中共黨員，大嶺山鎮(zhèn)楊屋村委會(huì)副書(shū)記，自2017年5月起分管村消防、安全生產(chǎn)工作。何錦斌對(duì)楊屋村未按要求切實(shí)落實(shí)防火巡查、消防宣傳等職能、對(duì)工業(yè)企業(yè)消防安全生產(chǎn)工作巡查未做到全覆蓋的問(wèn)題失察，對(duì)楊屋村未落實(shí)消防安全負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予其黨內(nèi)警告處分。

9.何茂德，男，1980年6月出生，東莞市大嶺山鎮(zhèn)人，中共黨員，大嶺山鎮(zhèn)楊屋村黨工委委員，自2014年5月起分管村城管工作。何茂德對(duì)鴻意建材公司違法建設(shè)行為的宣傳勸阻工作不到位的問(wèn)題失察，對(duì)楊屋村違法建設(shè)得不到有效制止負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予其黨內(nèi)警告處分。

（四）其他處理意見(jiàn)

1.何應(yīng)叨，1957年6月出生，東莞市大嶺山鎮(zhèn)人，群眾，大嶺山鎮(zhèn)楊屋村綜合執(zhí)法隊(duì)負(fù)責(zé)人，參與了2015年?yáng)|莞鴻意建材公司違章搭建執(zhí)法工作。作為執(zhí)法見(jiàn)證人，何應(yīng)叨未落實(shí)職責(zé)，對(duì)后續(xù)鴻意建材公司違章?lián)尳ㄐ袨榈难膊椤?bào)告、勸阻工作不到位，建議由大嶺山鎮(zhèn)楊屋村根據(jù)有關(guān)規(guī)定對(duì)何應(yīng)叨作辭退處理，并將處理結(jié)果及時(shí)報(bào)大嶺山鎮(zhèn)政府。

2.何振東，男，1988年10月出生，東莞市大嶺山鎮(zhèn)人，群眾，大嶺山鎮(zhèn)城管分局巡查員。作為執(zhí)法見(jiàn)證人，何振東未落實(shí)職責(zé)，對(duì)后續(xù)鴻意建材公司違章?lián)尳ㄐ袨榈难膊椤?bào)告、勸阻工作不到位，建議由大嶺山鎮(zhèn)城管分局根據(jù)有關(guān)規(guī)定對(duì)何振東作辭退處理，并將處理結(jié)果及時(shí)報(bào)送市城管局。

3.何錦軒，男，1989年5月出生，東莞市大嶺山鎮(zhèn)人，群眾，智網(wǎng)APP信息創(chuàng)建員，未履行自身工作職責(zé)，將東莞市創(chuàng)嘉家具有限公司信息錯(cuò)誤錄入為100平方米以下的小作坊，對(duì)后期消防監(jiān)管不到位負(fù)有直接責(zé)任，建議由大嶺山鎮(zhèn)政府根據(jù)有關(guān)規(guī)定對(duì)何錦軒作辭退處理。

4.歐陽(yáng)蘇球，男，1968年3月出生，東莞市大嶺山鎮(zhèn)人，中共黨員，現(xiàn)任大嶺山鎮(zhèn)城管分局副局長(zhǎng)，分管執(zhí)法。歐陽(yáng)蘇球?qū)Τ枪芊志植樘庍`法案件不徹底的問(wèn)題負(fù)有責(zé)任，建議由大嶺山鎮(zhèn)紀(jì)委對(duì)其進(jìn)行談話提醒，督促其切實(shí)履行職責(zé)，加強(qiáng)違法案件查處力度。

5.建議責(zé)令李杰榮（大嶺山鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長(zhǎng)）、楊方煜（大嶺山鎮(zhèn)公安分局長(zhǎng)）作出書(shū)面檢查。

6.建議責(zé)令市消防支隊(duì)對(duì)大嶺山鎮(zhèn)消防大隊(duì)進(jìn)行全市通報(bào)批評(píng)，大嶺山鎮(zhèn)城管分局向大嶺山鎮(zhèn)政府作出深刻檢查，大嶺山鎮(zhèn)、市消防支隊(duì)、市城市管理局向市人民政府作出深刻檢查，認(rèn)真總結(jié)和吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)消防安全和違法建設(shè)監(jiān)管工作。

7.對(duì)于2001年12月建設(shè)完成的包含起火建筑物在內(nèi)的建筑物，待市政府有關(guān)部門(mén)出臺(tái)相關(guān)歷史遺留問(wèn)題建筑物處理措施后由相關(guān)部門(mén)進(jìn)行處理。

如監(jiān)察機(jī)關(guān)在后續(xù)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)以上或其他人員涉嫌瀆職犯罪的，則按照司法程序進(jìn)行處理。

六、事故主要教訓(xùn)

（一）企業(yè)消防安全主體責(zé)任不落實(shí)。結(jié)合近期發(fā)生的多起火災(zāi)事故，充分暴露出我市仍有部分企業(yè)消防安全工作亟待加強(qiáng)，部分企業(yè)負(fù)責(zé)人未嚴(yán)格履行消防安全第一責(zé)任人的職責(zé)，仍未建立相應(yīng)的消防工作組織機(jī)構(gòu)，未保障必要的消防投入，消防設(shè)施維護(hù)保養(yǎng)、火災(zāi)隱患排查整治工作缺失，組織撲救初起火災(zāi)、組織人員疏散逃生、消防宣傳教育培訓(xùn)工作能力嚴(yán)重不足。

（二）工業(yè)企業(yè)基層消防安全監(jiān)管工作不到位。起火建筑存在“先天不足”，建設(shè)前未辦理工程規(guī)劃許可證及施工許可證，投入使用后未申請(qǐng)辦理消防行政許可手續(xù)；起火建筑物長(zhǎng)期“帶病運(yùn)行”，疏散樓梯未設(shè)置封閉樓梯間，占用消防車(chē)道，安全出口處設(shè)置卷簾門(mén)，生產(chǎn)車(chē)間與倉(cāng)庫(kù)分隔不符合要求。以上充分暴露出部分鎮(zhèn)街（園區(qū)）未深刻吸取事故教訓(xùn)，鎮(zhèn)街、部門(mén)消防安全監(jiān)管責(zé)任未得到有效落實(shí)，開(kāi)展消防安全工作擔(dān)當(dāng)不足，不作為、亂作為的情況仍長(zhǎng)期存在。事故發(fā)生前，事故單位未曾接受過(guò)消防監(jiān)管，且建筑規(guī)模被錯(cuò)誤錄入為100平方米以下的小作坊，充分暴露出基層消防安全監(jiān)管力量嚴(yán)重不足，消防隱患排查整治工作不徹底、走過(guò)場(chǎng)，日常巡查檢查、網(wǎng)格管理流于形式，消防宣傳工作覆蓋性不足等問(wèn)題。

（三）查處違章建設(shè)行為工作力度有待加強(qiáng)。起火建筑違章搭建嚴(yán)重，起火建筑首層外圍、中部搭建鐵皮棚，且作為廢料儲(chǔ)存區(qū)、生產(chǎn)車(chē)間及貨物堆放使用，占用了建筑防火間距和火場(chǎng)逃生路徑，增加了建筑火災(zāi)負(fù)荷，加大了火災(zāi)撲救難度。第四層違章搭建鐵皮棚作為家具生產(chǎn)車(chē)間和倉(cāng)庫(kù)使用，堆放了大量的成品、半成品等易燃物，破壞了建筑平面布局，影響逃生自救。以上充分暴露出部分企業(yè)無(wú)視法律法規(guī)，不考慮生產(chǎn)安全，隨意對(duì)廠房進(jìn)行改建、擴(kuò)建、搭建，形成大量的事故隱患。對(duì)于長(zhǎng)期存在的違章建筑，相關(guān)部門(mén)、屬地也未能采取有效措施，導(dǎo)致事故隱患長(zhǎng)期存在，得不到根本的解決。

七、事故防范措施建議

事故發(fā)生后，省安委辦工作組趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)、深入當(dāng)?shù)兀瑢?duì)火災(zāi)隱患整治、事故調(diào)查處理等方面工作進(jìn)行督導(dǎo)，檢查中仍然發(fā)現(xiàn)部分工業(yè)企業(yè)存在消防栓水量水壓不足、企業(yè)規(guī)模網(wǎng)格化錄入不符合實(shí)際等突出問(wèn)題，充分說(shuō)明我市火災(zāi)防范工作仍有待加強(qiáng)，各鎮(zhèn)街（園區(qū)）、各有關(guān)單位要不斷提高政治站位，堅(jiān)守“發(fā)展決不能以犧牲安全為代價(jià)”這條紅線，以對(duì)事業(yè)負(fù)責(zé)、對(duì)人民負(fù)責(zé)的態(tài)度，堅(jiān)決落實(shí)市人民政府關(guān)于消防安全的決策部署。

（一）強(qiáng)化安全發(fā)展理念，深入開(kāi)展消防工作督導(dǎo)。針對(duì)近期火災(zāi)多發(fā)態(tài)勢(shì)，建議立即抽調(diào)應(yīng)急、消防、住建、交通、城管、市場(chǎng)監(jiān)管、公安等部門(mén)主要負(fù)責(zé)人組成督導(dǎo)組深入各鎮(zhèn)街突擊檢查安全生產(chǎn)和消防安全工作。各鎮(zhèn)街主要領(lǐng)導(dǎo)按照每周半天、其他班子成員每周一天的要求開(kāi)展安全生產(chǎn)和消防安全工作督導(dǎo)。由市消安委抽調(diào)成員分管領(lǐng)導(dǎo)組成督導(dǎo)組開(kāi)展消防專(zhuān)項(xiàng)執(zhí)法行動(dòng)交叉督導(dǎo)和全市家具生產(chǎn)加工企業(yè)消防安全暗訪督導(dǎo)，協(xié)調(diào)市供電部門(mén)供電技術(shù)員全程參與督導(dǎo)和整治工作。督導(dǎo)結(jié)果納入年度消防工作考核，全面壓實(shí)消防工作責(zé)任。

（二）深刻吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)落實(shí)消防安全主體責(zé)任。針對(duì)本次事故暴露出的事故單位消防安全主體責(zé)任不落實(shí)，消防安全意識(shí)淡薄，消防安全檢查不到位等問(wèn)題，建議大嶺山政府要分門(mén)別類(lèi)制定協(xié)調(diào)統(tǒng)一、務(wù)實(shí)可操作的社會(huì)單位消防安全管理責(zé)任清單，全面清查轄區(qū)內(nèi)800余間家具企業(yè)，重點(diǎn)落實(shí)全員“一懂三會(huì)”培訓(xùn)、消防設(shè)施維保、防火檢查巡查、保持疏散通道暢通等要求。引導(dǎo)消防安全重點(diǎn)單位、火災(zāi)高危單位履行更多的消防安全管理職責(zé)，集中部署開(kāi)展消防安全標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)標(biāo)創(chuàng)建活動(dòng)，督促其健全責(zé)權(quán)清晰、制度完善的消防安全管理機(jī)構(gòu)，全面升級(jí)微型消防站確保具備“三隊(duì)合一”功能，并落實(shí)“六個(gè)一”要求。推行社會(huì)單位消防安全守規(guī)承諾公告制，由單位向社會(huì)公開(kāi)作出承諾，接受社會(huì)監(jiān)督，納入消防部門(mén)監(jiān)督抽查范圍。

（三）加強(qiáng)市政消火栓建設(shè)管理，強(qiáng)化單位消火栓隱患排查整治工作。一是城管部門(mén)要加強(qiáng)市政消火栓的維護(hù)管理工作，水務(wù)部門(mén)、屬地供水企業(yè)要加強(qiáng)供水管網(wǎng)的維護(hù)工作，徹底解決火災(zāi)撲救中出現(xiàn)的市政供水管網(wǎng)壓力不足，以及市政消火栓數(shù)量不足、損壞停用等問(wèn)題，確保火災(zāi)撲救時(shí)消防供水穩(wěn)定高效。二是消防部門(mén)要加強(qiáng)加強(qiáng)消火栓的日常檢查，做好消火栓的編號(hào)、建檔工作，徹底解決部分企業(yè)單位消火栓水量、水壓嚴(yán)重不足的問(wèn)題，對(duì)排查發(fā)現(xiàn)存在消火栓的配置不符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及未保持完好有效的；埋壓、圈占、遮擋消火栓的；擅自拆除、停用或者損壞、挪用消火栓等違法違規(guī)行為的企業(yè)嚴(yán)肅處理，頂格處罰。

（四）迅速開(kāi)展家具企業(yè)火災(zāi)隱患、用電安全專(zhuān)項(xiàng)整治。一是由消防部門(mén)迅速組織開(kāi)展家具企業(yè)火災(zāi)隱患專(zhuān)項(xiàng)整治，重點(diǎn)對(duì)企業(yè)安全操作規(guī)程是否健全，疏散通道是否暢通，消防設(shè)施和滅火器材配備是否完整好用，電氣線路敷設(shè)是否符合消防安全規(guī)定，防火巡查制度是否落實(shí)進(jìn)行檢查，對(duì)無(wú)法落實(shí)整改措施的企業(yè)迅速采取強(qiáng)制措施。二是由市消安委辦牽頭制定企業(yè)用電安全專(zhuān)項(xiàng)整治工作方案，按照隱患數(shù)量、是否嚴(yán)重、緊急程度等因素，分時(shí)間段對(duì)登記在案的企業(yè)用電安全進(jìn)行逐一排查整治，發(fā)改、應(yīng)急管理、供電、消防、公安、住建、國(guó)有資產(chǎn)、工信、商務(wù)等部門(mén)要自覺(jué)配合；供電部門(mén)要依托基層供電分局熟悉企業(yè)情況的優(yōu)勢(shì)，協(xié)助明確重點(diǎn)排查對(duì)象，爭(zhēng)取盡快清理整治一批企業(yè)消防安全隱患。發(fā)改、供電部門(mén)要聯(lián)合電力行業(yè)協(xié)會(huì)開(kāi)展企業(yè)用電安全隱患檢查，推廣采用先進(jìn)的電氣火災(zāi)防范技術(shù)設(shè)施，并充分考慮企業(yè)整改成本，提供有效、經(jīng)濟(jì)的整改意見(jiàn)和技術(shù)建議，避免過(guò)度增加企業(yè)負(fù)擔(dān)。

（五）多措并舉，扎實(shí)開(kāi)展網(wǎng)格化管理工作。各鎮(zhèn)街網(wǎng)格管理中心深入貫徹落實(shí)“智網(wǎng)工程”各項(xiàng)工作。一是要量化工作任務(wù)，推行工作日志模式，要求網(wǎng)格管理員保質(zhì)保量按期完成入格事項(xiàng)工作任務(wù)。二是要推行每周實(shí)地督導(dǎo)、“周例會(huì)”制度，每周集中通報(bào)各站工作開(kāi)展情況，研究解決存在的問(wèn)題，及時(shí)制定改進(jìn)措施，并對(duì)工作不力的網(wǎng)格管理員進(jìn)行約談、交叉跟崗學(xué)習(xí)。三是要健全網(wǎng)格員獎(jiǎng)懲機(jī)制，完善績(jī)效考核制度，根據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)對(duì)網(wǎng)格員作出獎(jiǎng)金獎(jiǎng)勵(lì)、辭退處理等措施，充分調(diào)動(dòng)網(wǎng)格員工作積極性；健全網(wǎng)格員督查問(wèn)責(zé)機(jī)制，落實(shí)定期工作通報(bào)制度，將責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，由鎮(zhèn)網(wǎng)格管理中心對(duì)不稱(chēng)職網(wǎng)格員作追究問(wèn)責(zé)；建立部門(mén)線索隱患處置問(wèn)責(zé)機(jī)制，定期對(duì)各村（社區(qū)）處置情況進(jìn)行通報(bào)，推動(dòng)鎮(zhèn)黨委政府牽頭，對(duì)處置不力的村（社區(qū)）進(jìn)行約談問(wèn)責(zé)，提高各村（社區(qū)）、職能部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)隱患處置的重視程度，發(fā)揮處置隊(duì)伍作用，真正將“采辦分離”工作機(jī)制落到實(shí)處，提高隱患整治效率。

（六）強(qiáng)化政策支撐，健全違建查處機(jī)制。在政策支撐方面，盡快出臺(tái)對(duì)新增在建違法建設(shè)進(jìn)行快速拆除的文件，確保快速拆除的合法性。在違建查處機(jī)制方面，各級(jí)、各有關(guān)部門(mén)應(yīng)按照《東莞市違法用地、違法建設(shè)治理工作方案》（東府辦〔2018〕62號(hào)）要求，扎實(shí)開(kāi)展“兩違”治理工作，各司其職，各負(fù)其責(zé)，市城管局負(fù)責(zé)統(tǒng)籌開(kāi)展東莞市建設(shè)用地上的在建違建查控工作，市住建局負(fù)責(zé)協(xié)助各鎮(zhèn)街（園區(qū)）開(kāi)展違法用地、在建違法建設(shè)聯(lián)合執(zhí)法工作；進(jìn)一步強(qiáng)化各鎮(zhèn)街（園區(qū)）的屬地監(jiān)管和網(wǎng)格化巡查，推進(jìn)管理關(guān)口前移和執(zhí)法重心下沉，構(gòu)建“全面監(jiān)管、無(wú)縫銜接、不留死角”的網(wǎng)格化巡查格局，出臺(tái)查處違法用地和違法建筑的問(wèn)責(zé)辦法；探索實(shí)行“街長(zhǎng)制”，“街長(zhǎng)”對(duì)責(zé)任街（路）的違建情況的日常巡查和相關(guān)問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)、協(xié)調(diào)、監(jiān)督負(fù)責(zé)，定期檢查責(zé)任街（路），做好存在問(wèn)題的處理跟蹤，同時(shí)完善層級(jí)管理制度，推進(jìn)城市違建巡查精細(xì)化管理。