2019年4月17日5時50分左右，晉城福盛鋼鐵有限公司煉鐵二廠3號高爐水工工具間發生一起煤氣中毒事故，造成2人死亡，直接經濟損失215.39萬元。

　　一、基本情況

　　（一）事故單位基本情況

　　晉城福盛鋼鐵有限公司位于晉城市巴公工業園區，是一家集鋼、鐵、材生產銷售為主體，兼營物流、原輔材料產品經營為一體的鋼鐵聯合企業。該公司于2002年12月10日取得營業執照，法定代表人陳友，注冊資本10.08億元，有限責任公司。占地面積250公頃，設東西兩個廠區，年生產能力500萬噸鋼材，下設有煉鐵一廠、煉鐵二廠、煉鋼一廠、煉鋼二廠、軋鋼廠、動力廠、尾氣發電廠等生產單位。公司主要生產設施有：2座680立方高爐、2座1380立方高爐、2座96平米燒結機，4座180平米燒結機、1座50噸轉爐、3座80噸轉爐，6條軋材生產線。現有員工7000余人，成立有安全生產委員會，委員會設主任1名，副主任2名，各部門部長、分廠負責人為成員。公司安委會下設安環部具體負責全公司的安全生產管理工作，設有部長1名，部長助理1名，煤氣助理1名，特種設備主管1名，職業衛生管理員1名，專職安全監督員10名。煉鐵二廠成立有安全管理小組，下設安全環保科，設科長1人，安全員2人。

　　（二）事故相關單位基本情況

　　鞏義市華偉耐火材料廠為個人獨資企業，注冊地址為鞏義市杜甫街道辦東黑石關村，投資人為牛孝偉，成立于2007年3月22日，統一社會信用代碼91410181799195100X（1-1）。與晉城福盛鋼鐵有限公司簽訂《西區3號、4號高爐出鐵場耐火材料承包協議書》。自2018年11月，符朝陽受華偉耐火公司的全權委托，負責與福盛鋼鐵合作的所有事務，下有外包隊共10人。

　　（三）事發煉鐵二廠及事發高爐基本情況

　　煉鐵二廠位于公司西廠區，自東向西依次建有2座680立方高爐和2座1380立方高爐及配套設施（編號分別為1號、2號、3號、4號）。

　　煉鐵二廠3號高爐建于2010年2月，有效容積為1380m3，其生產系統分為供料系統→稱量系統→上料系統→高爐本體→渣鐵處理系統（環保除塵）→煤氣處理系統。該高爐勞動組織定員98人，設爐前、卷揚、熱風、水工四個工段，實行八小時三班倒工作制度。

　　2018年1月24日煉鐵二廠3號高爐停產大修，更換了風口以上冷卻壁和熱風爐格子磚，增設了52萬m3/h除塵等一些列大修項目，2018年5月2日開爐至今。

　　二、事故經過和救援報告情況

　　（一）事故經過

　　2019年2月15日，鞏義市華偉耐火材料廠外包隊對晉城福盛鋼鐵有限公司煉鐵二廠3號高爐東場主溝進行了大修。4月14日，3號高爐甲班爐前班長牛敬民發現東場主溝變寬，通知外包隊派人監護；4月15日丙班爐前班長滑自國發現東場主溝冒泡，馬上通知外包隊過來維修。滑自國把撇渣器里面的鐵水降下來之后，外包隊王志力等人開始破口清除，進行修補；4月16日外包隊向晉城福盛鋼鐵有限公司提交了3號高爐東場主溝檢修申請，計劃4月17日開始大修。

　　4月17日零點，甲班共有21人到崗，值班工長曹虎杰在班前會上安排布置了當班工作，并強調了安全注意事項，交接班后，各崗位人員到崗開始作業。1時22分至2時05分，第一爐鐵從西出鐵場出完，出鐵量為347.5噸；3時左右，第二爐鐵從東出鐵口放鐵，放第一包鐵時東出鐵口主溝鐵水冒泡，且較為嚴重，爐前班長牛敬民立即向曹虎杰報告，曹虎杰立即從主控室跑到東出鐵口，觀察后感覺是主溝漏鐵，就立即安排爐前工封堵高爐出鐵口，然后轉至西出鐵口出鐵。當班人員全部從東出鐵場來到西出鐵場進行作業，此時外包隊并未在高爐東出鐵場進行監護。

　　3時30分左右外包隊王志力接到主溝冒泡通知后立即趕到東出鐵場，此時東出鐵口已堵。王志力立即對主溝進行檢查，用鐵棍往主溝漏點及周圍探查后，認為主溝不能再繼續使用。4時左右，王志力到主控室找到曹虎杰，要求安排人把撇渣器里面的鐵水放掉，準備大修。曹虎杰立即和調度聯系，調運了一個應急鐵水包，鐵水包運來后，應急鐵水包影響西場鐵水車外運，臨時將應急鐵水包調走，直至事故發生后，為保護事故現場，撇渣器內鐵水未放。

　　約5時左右，在3號爐西出鐵口，爐前工栗群德告訴爐前看包工焦志永他去吃飯了，約5時40分左右，焦志永也計劃去吃飯，找栗群德頂替，找到東出鐵場水工工具間時，看見工具間開著門，進門后看見里面躺著個人，焦志永急忙跑到西出鐵口處去喊爐前班長牛敬民，牛敬民組織工人立即趕到工具間，發現水工牛忠文在距離門口約1米處仰面躺著，頭朝北腳朝南，爐前工栗群德在距西邊工具柜約2米處頭朝北腳朝南，面向西歪著頭躺在地上。大家立即將兩人從工具間救出至東場平臺，現場對兩人采取人工呼吸搶救，同時將事故情況向公司領導逐級進行了匯報。

　　（二）應急處置情況

　　實施人工搶救同時，牛敬民立即向車間相關領導匯報，3號高爐車間主任張興民趕到現場了解事故情況后，便通知總調度中心、工傷辦、安環部。隨即公司領導及工傷辦人員趕到現場，將受傷兩人送達澤州縣第二人民醫院進行搶救，6時20分兩人因搶救無效身亡。

　　（三）事故上報情況

　　事故發生后，晉城福盛鋼鐵有限公司副總周育輝于2019年4月17日6時25分電話向縣應急管理局電話報告了事故情況；安環部郭先鋒于6點50分電話向縣工信局、巴公鎮政府、巴公鎮安監站逐一上報了事故情況。隨后，公司安環部填寫了事故快報，于8點10分將事故快報表逐一傳真至縣應急局、縣工信局、巴公鎮政府、巴公鎮安監站等。縣應急局按照規定程序分別向縣委、縣政府及晉城市應急局進行了報告。

　　三、死亡人員情況

　　1、栗群德，男，漢族，1968年10月9日出生，身份證號碼xxx，家住澤州縣巴公鎮三家店村建設路21號，生前在晉城福盛鋼鐵有限公司工作，職務為3號高爐甲班爐前工。

　　2、牛忠文，男，漢族，1971年12月23日出生，身份證號碼xxx，家住澤州縣巴公鎮柳坡掌村西環路利民街1號，生前在晉城福盛鋼鐵有限公司工作，職務為3號高爐甲班看水工。

　　四、事故發生的原因及事故性質

　　（一）事故發生的原因

　　1.直接原因。施工單位對鐵水主溝大修施工質量差，出現主溝變寬、冒泡后修補質量不達標準，造成主溝漏鐵生產事故；鐵水燒穿主溝耐火材料、耐火磚、鋼殼后流入主溝外圍平坦化混凝土地下填充層，引燃了填充層中的可燃物質產生大量煤氣；煤氣經填充層從水工工具間北墻裂縫逸散至水工工具間，造成違規關閉便攜式煤氣報警器的水工牛忠文和串崗的爐前工栗群德在水工工具間煤氣中毒死亡。

　　2、間接原因。

　　1）外包隊巡檢人員未履行協議約定，未對主溝耐材的變化情況進行持續監護。

　　2）公司方對外包外協單位管理不到位，存在以包代管、以罰代管現象。

　　3）煉鐵二廠班組安全管理不到位，對員工在上班時間串崗、違規關閉便攜式煤氣報警器等違規現象失察。

　　4）現場處置措施不當。工人未佩戴防毒面具進入有限空間救人，暴露出日常演練重形式，輕實效，臨場處置人員未佩戴救援裝備就冒險違章進入危險場所救人的問題。

　　（二）事故性質

　　該其事故是一起施工質量差、管理不到位、違規作業導致2人死亡的生產安全責任事故。

　　五、事故責任認定和處理建議

　　（一）建議免于追究責任人員

　　1、牛忠文和栗群德，分別是3號高爐甲班的水工和爐前工。牛忠文上班期間違規關閉自帶的便攜式煤氣報警儀和違規串崗的栗群德二人進入水工工具間導致事故發生，對此次事故的發生負有直接責任。鑒于其二人在事故中死亡，故不再追究其責任。

　　（二）建議追究刑事責任的人員

　　2.符朝陽，系鞏義市華偉耐火材料廠駐晉鋼集團福盛鋼鐵有限公司負責人，承包福盛鋼鐵西區3號、4號高爐出鐵場施工。在對鐵水主溝施工和維修中嚴重不負責任，導致鐵水主溝大修施工、修補質量差，致使3號高爐東出鐵場主溝使用周期未達到協議規定的70天，造成主溝漏鐵生產事故，對此次事故的發生負有直接責任。建議由司法機關依法追究其刑事責任。

　　（三）建議給予行政處罰責任的人員

　　3.牛敬民，2009年11月至今任晉城福盛鋼鐵有限公司煉鐵二廠3號高爐甲班爐前班長，負責高爐生產、督促工人遵守安全操作規程、制止工人“三違”行為等。在工作中未盡到責任、管理好工人，對此次事故的發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第三款之規定，澤州縣應急管理局給予其罰款叁仟元的行政處罰。

　　4.牛許爐，2012年至今任晉城福盛鋼鐵有限公司煉鐵二廠3號高爐甲班水工班長，負責巡檢供水設備安全、排除隱患，保證高爐供水系統正常運行。在工作中巡檢、監督不到位，對此次事故的發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第三款之規定，縣應急管理局給予其罰款叁仟元的行政處罰。

　　5.張興民，2017年9月至今任晉城福盛鋼鐵有限公司煉鐵二廠3號高爐車間主任，負責車間生產、安全和環保工作。在工作中監督不到位，對此次事故的發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第三款之規定，縣應急管理局給予其罰款伍仟元的行政處罰。

　　6.曹虎杰，2017年7月至今任晉城福盛鋼鐵有限公司煉鐵二廠3號高爐甲班高爐工長，負責高爐的生產和安全管理工作，在工作中監督檢查責任未盡到位，對此次事故的發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第三款之規定，縣應急管理局給予其罰款伍仟元的行政處罰。

　　7.武恒，2018年至今任晉城福盛鋼鐵有限公司煉鐵二廠安環科科長，負責本廠的安全環保檢查，排除隱患，落實整改措施。在工作中存在監督檢查不到位的情況，對此次事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第三款之規定，縣應急管理局給予其罰款伍仟元的行政處罰。

　　8.秦國玉，2019年3月至今任晉城福盛鋼鐵有限公司煉鐵二廠廠長，負責廠區全面工作。在工作中對安全生產監督不到位，對此次事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第三款之規定，縣應急管理局給予其罰款伍仟元的行政處罰。

　　9.孟慶利，2018年3月至今任晉城福盛鋼鐵有限公司生產技術部部長，負責生產車間檢修計劃的制定并督促實施。在此次事故中對生產設施維修監督檢查不到位，對此次事故的發生負有領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第三款之規定，縣應急管理局給予其罰款伍仟元的行政處罰。

　　10.周育輝，2003年至今在山西晉城福盛鋼鐵有限公司工作，2017年起任安全副總，主要負責公司安全和環保工作。未認真貫徹執行安全生產有關法律法規和方針政策，安全生產責任制不到位，安全生產制度執行不嚴格，隱患排查不徹底，安全生產教育培訓不到位，“三違”行為制止不力，安全生產管理工作存在漏洞和不足，對此次事故負有主要領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第三款之規定，縣應急管理局給予其罰款捌仟元的行政處罰。

　　11、陳友，晉城福盛鋼鐵有限公司法定代表人、總經理，公司安全生產第一責任人。未牢固樹立安全發展理念、建立健全安全生產責任制，未嚴格落實安全生產主體責任，夯實安全生產基礎，“三違”行為制止不力，安全生產管理存在漏洞和不足。對此次事故負有重要領導責任。依據《安全生產法》第九十二條第一款之規定，縣應急管理局對其處以上一年年收入百分之三十的罰款。

　　（三）建議給予黨紀、政務處分責任的人員

　　12.常海土，中共黨員, 2006年4月28日至今任巴公鎮工業管理公司經理（2009年至今任巴公鎮安監站副站長，主持工作），對晉城福盛鋼鐵有限公司的安全監督檢查不到位, 在工作中對晉城福盛鋼鐵有限公司的安全生產監督管理不到位，對此次事故的發生負有主要責任。給予常海土黨內警告處分。

　　13.劉強，作為澤州縣經濟和信息化局工貿企業安全監管中心科員，負責晉城福盛鋼鐵有限公司煉鐵二廠的安全監督管理工作, 在日常工作中對晉城福盛鋼鐵有限公司煉鐵二廠的安全生產監管不到位，對此次事故的發生負有重要責任。根據《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條第九款之規定給予劉強政務警告處分。

　　14.陳志云， 2015年至今任澤州縣經濟和信息化局工貿安全監管中心科長，負責巴公鎮工貿企業的安全監管工作，在工作中對轄區內工貿企業的安全生產監管不到位，對此次事故的發生負有領導責任。根據《中華人民共和國監察法》第四十五條第一款之規定，給予其誡勉談話。

　　（四）建議對事故責任單位的行政處罰。

　　15、晉城福盛鋼鐵有限公司。企業主體責任落實不到位，安全管理工作不嚴不細，隱患排查治理不認真，“三違”行為制止不力，對事故發生負有責任。依據《安全生產法》第一百零九條第一款之規定，縣應急管理局對其處以叁拾萬元的罰款，并向澤州縣應急管理局寫出深刻檢查。

　　六、防范措施及建議

　　（一）晉城福盛鋼鐵有限公司要切實加強對鞏義市華偉耐火材料廠外包管理，完善監督檢查機制，強化對高爐出鐵場主溝及耐材質量的現場管控，嚴禁以包代管，以罰代管。

　　（二）晉城福盛鋼鐵有限公司要加強對工人的安全培訓教育力度，提升工人安全意識，增強辨識和防范事故風險的能力。堅決杜絕“三違”行為。

　　（三）晉城福盛鋼鐵有限公司要扎實開展較大風險辨識和隱患排查治理工作，強化雙重預防系統建設，進一步加強風險管控和隱患治理，確保安全生產。

　　（四）晉城福盛鋼鐵有限公司要針對不同場所配齊配足應急救援器材，加強重點崗位人員的應急知識培訓和現場處置措施的針對性演練，熟悉救援器材存放點，一旦出現險情第一時間佩戴應急器材撤離或實施救援，切實提高現場應急處置能力。?

　　（五）巴公鎮人民政府要切實履行屬地管理責任，澤州縣工信局要嚴格履行行業管理職責，督促所轄企業認真開展風險辨識和隱患排查，加強風險管控和隱患治理，強化重點部位、重點環節、重要崗位管理，嚴查“三違”行為，確保安全生產。