事故經過：****年6月16日，某鋼企某煉鋼廠區域，冶建單位項目部在煉鋼廠2＃轉爐煤氣管道銜接施工中，管工湯某在未通知、也未辦理受限空間作業票的情況下，進入Φ1800mm的煤氣管中，造成氮氣窒息，班長司某立即進入管道施救后也窒息，兩人經搶救無效死亡。

直接原因：管工湯某進入Φ1800mm的煤氣管中作業，造成氮氣窒息，班長司某冒然進入管道施救也發生窒息。

間接原因：1）對進入受限空間作業的風險認識不夠，未辦理作業票，未采取氣體檢測等有效安全技術措施，盲目進入管道內作業，嚴重違反作業安全規程。2）對管道氣體置換、充入氮氣后，相應的現場安全管控措施不到位。3）沒有制定應急預案。在作業人員遇險后，施救人員在沒有佩戴防護用具情況下冒險施救，使傷亡擴大。

教訓吸取：切實強化現場管理，督促嚴格落實進入受限空間等危險作業的安全管理規定，建立和完善應急預案，作業過程落實監護。根據建設技改項目施工進度，對可能涉及的受限空間作業內容進行辨識和梳理，提前明確準入條件并組織作業人員進行安全交底。