羅田縣年豐建筑材料有限公司“5·8”一般坍塌事故調查報告
2019年5月8日上午11:02分,羅田縣年豐建筑材料有限公司在石料場安裝防護棚的施工作業過程中,發生一起鋼結構梁柱坍塌事故,造成2名作業人員死亡,直接經濟損失166萬余元。
一、基本情況
(一)事故企業基本情況
羅田縣年豐建筑材料有限公司(以下簡稱年豐公司),成立于2016年4月19日,位于羅田縣鳳山鎮鳥雀林村,法定代表人張某某,實際控股人劉某某。注冊資本2500萬元,公司類型為一人有限責任公司,統一社會信用代碼91421123MA489LPU2X,經營范圍為從事新型墻體材料、商品混泥土制作及銷售、箱梁制作及銷售,營業期限為2016年4月19日至長期。2017年11月20日,該公司取得住建部門頒發的《建筑業企業資質證書》(證書編號:D342142088),有效期至2022年11月19日,資質類別及等級為預拌混泥土專業承包不分等級。事故料棚的基本情況:2017年1月份,年豐公司按照環保部門控制揚塵的規定,需要將該公司石料場(面積1500㎡)建成鋼結構料倉,該公司就聘請了具有建設資質的團風縣中柱鋼構有限公司進行設計、制作安裝。
2018年1月份,因雪災導致石料場的鋼結構料棚倒塌。料棚坍塌后,該公司就將料棚修復項目承包給劉某某,雙方沒有簽訂承包協議。料倉坍塌后,由于公司資金緊張,直到2018年12月份才施工。劉某某聯系吳某某來年豐公司負責鋼梁、立柱的制作安裝并達成口頭協議,負責現場鋼梁、鋼柱的制作及鋼立柱安裝,按實際做工結算,工期為半個月。2019年元月中旬,由于年豐公司資金短缺,支付勞務報酬不及時,吳某某將立柱安裝完后就停止了施工。2019年4月底,劉某某與瞿某某取得聯系,并口頭約定以每平方米30-36元價格承包。4月25日,瞿某某帶領施工隊及汽車起重機械來到料場,進行了橫跨梁的拼裝及第一次吊裝安裝作業,當天將地面散放的構件拼裝完成橫跨梁后還吊裝安裝了三副。4月25日施工作業完成后,停工至5月8日才開始施工。
(二)事故相關人的基本情況
1、料倉承包人劉某某。劉某某多年來一直從事鋼結構制作安裝方面的工作,未取得任何建設施工資格。自2016年開始在羅田縣境內連續承接了幾個商混站料倉的建設施工項目。
2、施工隊負責人瞿某某。瞿某某因有多年從事鋼結構安裝方面的經驗,就與本鎮及親戚自行組建一個安裝施工隊,主要在臨近鄉鎮承接鋼結構的安裝,施工人員均未取得安裝方面的資格證書。
3、汽車起重司機高某某。高某某自2009年開始,一直從事起重吊裝作業。2014年10月,因業務發展的需要,投資110萬元購買了一臺汽車起重機并依法通過了年審。個人取得了B2機動車駕駛證以及建設勞動協會頒發的《職業技能崗位證書》。
(三)事故當事人的基本情況
1、死者郭某某。郭某某平常以務農為主,農閑時外出做零工。因與瞿某某是親戚關系,農閑時就跟瞿某某一起從事鋼結構的安裝。
2、死者周某某。周某某平常以務農為主,農閑時外出做零工。因與瞿某某是親戚關系,農閑時就跟瞿某某一起從事鋼結構的安裝。
二、事故發生經過、事故報告、應急救援和善后情況
(一)事故發生經過
2019年5月8日上午6:45分,高某某駕駛汽車起重機進入年豐公司院內,7:15分瞿某某帶領6名施工人員來到料場。施工作業之前,高某某在進行吊裝準備的同時,通知瞿某某將被撞歪的立柱進行校正。瞿某某帶人用水平尺對鋼立柱進行校正后并對底座的上下螺絲進行了緊固。7:49分作業開始,高某某將吊車支腿升臂。由于鋼梁沒有按照順序碼放,瞿某某在尋找上架的鋼梁時,沒有找到計劃安裝的跨梁以及北面第2根和第3根中間連接圓管,就將找到的第三根跨梁進行吊裝。8時許,第三根跨梁完成吊裝到位后,跨梁兩邊各有2名工人緊固南北各4個螺絲。跨梁與立柱之間連接之后,接著安裝第3與第4北立柱之間的連接圓管。9時許,開始吊裝由東向西第4根鋼梁(郭某、周某、范某、彭某等4名作業人員分別趴在鋼梁兩頭隨鋼梁起吊上去連接螺栓),吊裝到位后4名作業人員開始對鋼梁進行連接螺栓。10:40分,鋼梁連接安裝完成后范某和彭某就從立柱上滑下地面,郭某和周某坐在東向的橫跨鋼梁上等著連接橫梁。11時許,連接鋼梁開始起吊。11:02分,在連接梁起吊高出橫跨梁十幾米高度時,由東向西的第4根鋼梁開始向東方向傾斜,接著發生坍塌,郭某和周某隨橫跨梁甩至自然地面,安全帽摔破,七孔出血。
(二)應急救援及評估情況
高某在起重機駕駛室發現橫跨梁由傾斜至坍塌后,立即緊急停車。瞿某發現橫跨梁坍塌后,立即組織現場人員采取系列施救措施并立即撥打120和110,同時向劉某報告事故情況。
11:25分,羅田縣人民醫院120救護車到達事故現場,經醫護人員現場診斷,發現周某無生命跡象,郭某有微弱的生命跡象,就將郭某進行現場處置后抬上救護車送往醫院進行搶救。
11:30分,110民警趕到事故現場進行拍照取證,并詢問相關人員。
11:45分,高某在民警詢問之后,因擔心起重機的液壓泄壓造成二次傷害事故,就申請進入現場啟動起重機將還在懸吊的連接梁放置到安全位置,并松掉鋼絲繩收回吊臂。
12:10分,郭某因傷勢嚴重在醫院經搶救無效死亡。
經評估,本次救援行動及時,處置有效。
(三)事故報告、善后處理及直接經濟損失情況
年豐公司負責人劉某在麻城接到劉某電話報告后立即趕往公司現場。同時,一是向有關部門報告事故情況;二是安排將死者送往殯儀館,并聯系死者家屬協商處理善后事宜。
事故發生后,縣政府高度重視,責成鳳山鎮政府及相關單位要妥善處理善后工作,維護社會穩定;同時要做好輿情控制,及時發布事故信息。5月10晚,在羅田縣政法委、浠水縣關口鎮人民政府、羅田縣鳳山鎮人民政府及相關部門的協調下,年豐公司分別與兩名死者家屬簽訂了賠償協議。雙方簽訂賠償協議后,5月11日雙方家屬將遺體運回農村安葬,家屬情緒穩定。
三、事故原因與性質認定
(一)直接原因
鋼梁在安裝過程中受力失衡。一是鋼架中間立柱與連接件橫梁連接不規范,導致橫梁向東傾斜;二是中間立柱化學螺栓及混凝土設計、施工存在缺陷,承受外部載荷和重心偏移能力有限;三是鋼架中間立柱孤自豎立、沒有牽引支撐,加之吊裝作業時受撞擊而歪斜后維護不夠,導致架中間立柱承受外部載荷能力減弱。在安裝過程中受力失衡,發生傾倒,造成在橫梁上的2名作業人員隨同鋼梁坍塌的生產安全事故。
(二)管理原因
1、羅田縣年豐建筑材料有限公司安全生產主體責任落實不到位。一是違法發包工程。該公司將料倉修復工程發包給不具備安全生產條件的個人,既未與承包個人簽訂承包合同也未簽訂專門的安全管理協議;二是統一協調管理不到位。該公司將料倉修復工程項目發包給不具備安全生產條件的個人后,未對建設過程中的安全生產進行統一協調管理。
2、承包人劉某某安全生產主體責任落實不到位。一是無設計方案。在承接料倉修復項目后,未對鋼架結構及混泥土進行規范設計,僅憑經驗進行施工;二是未編制施工方案。在施工作業前,未制定鋼結構料倉安裝施工方案及起重作業安全施工方案,在施工過程中無計劃、盲目施工。
3、施工隊瞿某某安全生產主體責任落實不到位。一是是現場監管缺失。在施工作業前未對作業人員進行操作安全技術交底,未如實告知作業場所存在的危險隱患、防范措施及事故應急措施。在吊裝危險作業過程中,現場只有施工人員僅憑經驗作業,未安排專門人員進行現場安全管理,導致操作規程和安全措施未落實;二是冒險、違章作業。?起重作業過程中,未按照《起重安裝作業安全操作規程》及《起重吊裝“十不準”》的有關規定進行吊裝作業。?施工現場的操作人員,包括金屬焊接、高處作業人員均未取得《特種作業操作證》,無證上崗;?在立柱受到撞擊撞歪后,未進行有效的技術處理,只是憑經驗進行簡單的水平校正及加固螺栓后就開始安裝作業。
4、縣住房和城鄉建設局監管責任不到位。2019年4月30日縣住建局二級單位建筑節能與墻材革新管理辦公室于對年豐公司預拌商品混泥土生產經營情況進行安全檢查,并當場下達了行政檢查告知函(羅建墻[2019]03號),但未及時發現年豐公司在修復料倉過程中存在的安全隱患,安全監管存在漏洞。
5、地方政府屬地管理責任不到位。2019年2月份至3月份期間,屬地鳳山鎮政府安辦雖先后2次組織相關人員對年豐公司進行日常性安全巡查,但未及時發現年豐公司在修復料倉過程中存在的安全隱患,安全監管存在盲區。
(三)事故性質。經調查組認真調查及綜合分析認定,該起事故是一起生產安全責任事故。
四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
(一)對事故責任人的處理建議
1、郭某某,安全意識淡薄,在不具備安全作業條件的情況下,冒險作業,導致事故的發生,對該起事故負有直接責任。因其在事故中死亡,建議免于追究責任。
2、周某某,安全意識淡薄,在不具備安全作業條件的情況下,冒險作業,導致事故的發生,對該起事故負有直接責任。因其在事故中死亡,建議免于追究責任。
3、瞿某某,在不具備施工資格的情況下承接施工項目,在施工前未制定安全施工方案,現場施工過程中,未安排專門人員進行現場安全管理,未確保操作規程和安全措施的落實。在4月25日出現吊梁多次撞擊撞歪立柱后,未對撞擊立柱進行有效的技術處理,只是簡單進行水平校正和緊固底座螺栓。導致事故的發生,對該起事故負有重要責任,涉嫌重大責任事故罪。建議由公安機關對其追究刑事責任。
4、劉某某,在不具備施工資格的情況下承攬工程,將項目發包給不具備建設資質的施工隊,在作業前未制定安全施工方案,施工作業過程中,未安排專門人員進行現場管理,未確保操作規程和安全措施的落實,導致事故的發生,對該起事故負有重要責任,涉嫌重大責任事故罪。建議由公安機關對其追究刑事責任。
5、高某某,在起重作業過程中,未嚴格按照《起重安裝作業安全操作規范》和起重吊裝“十不準”進行作業。吊裝作業時,在沒有專門的指揮人員的情況進行吊裝,同時還違規將作業人員連同鋼梁一起起吊,對該起事故負有責任。建議縣應急管理局依據《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《湖北省生產安全事故報告和調查處理辦法》的規定,對其進行政處罰。
6、王某,未認真履行安全生產管理人員職責。未對施工單位資質、設計資料、施工方案進行審核;未對現場施工情況進行監管,未及時發現安全隱患。對該起事故負有重要管理責任。建議由縣住房和城鄉建設局責成羅田縣年豐建筑材料有限公司依照公司相關規定對其進行處理,并將處理結果上報縣應急管理局備案。
7、劉某某,未認真履行主要負責人職責:未督促、檢查本單位的安全生產工作,未認真監控、及時消除生產安全事故隱患,對該起事故負有主要領導責任。建議縣應急管理局依據《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《湖北省生產安全事故報告和調查處理辦法》的規定,對其進行行政處罰。
8、屈某某,未認真履行屬地安全監管職責,安全監管不到位,對該起事故負有領導責任,依據《湖北省安全生產黨政同責暫行辦法》的規定,建議由縣人民政府責成鳳山鎮人民政府對其進行通報批評。
9、何某,未認真履行行業安全監管職責,安全監管不到位,對該起事故負有領導責任,依據《湖北省安全生產黨政同責暫行辦法》的規定,建議由縣人民政府責成住房和城鄉建設局對其進行通報批評。
10、王某某,未認真督促轄區企業安全生產主體責任落實到位,對該起事故負有領導責任,依據《湖北省安全生產黨政同責暫行辦法》的規定,建議由縣人民政府對其進行約談。
11、方某某,未認真督促行業領域企業落實安全生產主體責任,對該起事故負有領導責任,依據《湖北省安全生產黨政同責暫行辦法》的規定,建議由縣人民政府對其進行約談。
(二)對相關單位的處理建議
1、建議由縣住房和城鄉建設局責令羅田縣年豐建筑材料有限責任公司停產停業整頓,認真總結事故教訓,完善各項安全生產管理制度,切實履行企業主體責任。
2、建議由縣應急管理局依據《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《湖北省生產安全事故報告和調查處理辦法》的有關規定,對羅田縣年豐建筑材料有限責任公司實施行政處罰。
3、建議縣人民政府依據《湖北省安全生產黨政同責暫行辦法》的規定,分別對縣住建局和鳳山鎮人民政府進行通報批評。
五、事故防范和整改措施
(一)牢固樹立安全發展理念,嚴守安全生產紅線。
(二)切實增強安全生產意識,嚴格落實企業主體責任。
生產經營單位要深刻反思事故教訓,特別是建筑行業企業要嚴格落實企業安全生產主體責任,建立健全安全生產管理制度,自覺規范建筑施工安全生產行為。嚴格禁止企業雇傭不具備資質和能力的單位或個體民工承擔建筑施工作業項目。要嚴格資質管理,不違法出借資質證書或超越本單位資質等級承攬工程,不違法轉包分包工程,不擅自變更工程設計或不按設計圖紙施工,建設項目要嚴格制定施工方案。
(三)強化責任擔當,切實落實部門監管責任。
按照“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求。各職能部門要時刻保持清醒頭腦,牢牢把握監管主體責任的內涵和要求,強化責任擔當,切實做到履職不缺位,盡職重實效。各有關部門要強化自身建設,增強履職的主動性。
(四)加強教育培訓,提高從業人員安全意識和能力。
安全生產教育培訓是實現安全生產的重要基礎工作。企業要完善教育培訓制度,通過對職工進行三級教育、定期培訓等形式,提高從業人員的安全意識和作業水平。要認真做好施工前的安全技術交底工作,增強職工做好安全生產的自覺性、主動性,確保各項安全生產規章制度落到實處。