2019年5月31日11時30分，在2019年開發區河道水環境治理項目施工作業過程中發生一起淹溺事故，造成1人受傷，送昆山市中醫院進行搶救，于6月5日10時50分搶救無效死亡。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）規定，昆山市人民政府授權昆山市應急管理局成立了2019年開發區河道水環境治理項目“6.5”淹溺事故調查組（以下簡稱：事故調查組），由市應急管理局局長任組長，市水務局副局長、市財政局副局長、市應急管理局副局長任副組長，組員為市公安局、市監委、市總工會、市水務局、市應急管理局相關人員，邀請昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過”的原則，事故調查組通過調查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質和責任，提出了對責任單位及責任人的處理建議和整改措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關單位情況

1.發包單位：昆山經濟技術開發區水務有限公司，注冊地址：昆山開發區同豐東路188號，法定代表人：楊文東，經營范圍：自來水供應。給排水工程安裝，銷售水暖設備。昆山經濟技術開發區水務有限公司為水務集團下屬子公司。

2.承包單位：江蘇科騰建設有限公司，注冊地址：玉山鎮城北文景園1號樓103-1室，法定代表人：張志確，經營范圍：市政工程、橋梁工程、涵洞工程、土木建筑工程、交通道路工程、建筑通信線路及綜合布線工程、管道安裝工程、土方工程、綠化工程、河湖整治工程、航道工程、堤防工程、水電工程、水利工程、環保工程、疏浚與吹填工程、室內外裝潢工程、港口與航道工程、并提供工程相關設備租賃服務;道路普通貨物運輸;建筑材料銷售。該單位有市政公用工程總承包貳級資質，同時具有水利水電工程、房屋建筑工程總包叁級資質。安全生產許可證編號：（蘇）JZ安許證字(2008050120-1)

3.監理單位：江蘇榮威項目管理咨詢有限責任公司，注冊地址：周市鎮嘉禾花園1號樓，法定代表人：曹云燕，經營范圍：建設工程項目監理，工程技術咨詢、工程造價咨詢、工程設計、工程測繪；項目招投標代理。

（二）工程概況

工程名稱：2019年開發區河道水環境治理項目（車塘港、友誼河、古春浜、新陶仁港、黃巷河、新城河、合豐河）

合同編號: KSZJ2018-Q-G-253。發包人：昆山經濟技術開發區水務有限公司，承包單位：江蘇科騰建設有限公司，雙方于2019年2月26日簽訂合同，約定承包單位為發包單位按中標文件提供貨物及其全部備品備件，合同總價：475.1166萬元，工期60天，項目經理：張小莉。

昆山經濟技術開發區水務有限公司、江蘇科騰建設有限公司、江蘇榮威項目管理咨詢有限責任公司三方共同簽訂了《安全協議》，明確了各自的安全管理職責。

(三)安全交底和安全防護情況

事故發生時的水下摸排作業屬于工程開工前的準備工作，江蘇科騰建設有限公司項目部未對水下摸排作業班組進行安全交底，未制定作業方案。

死者馬慶彬屬于水下作業協助人員，馬慶彬攀爬梯子在臨水作業時，身上系了安全繩，未佩戴潛水服頭部、空氣呼吸機，作業時僅靠岸上人員拉住安全繩。

二、事故經過及應急處置情況

2019年5月31日上午8時30分左右，江蘇科騰建設有限公司項目經理張小莉,安排徐海豐對綜合保稅區外河涇河與南科路路口的車塘港排澇站進行水下摸底排查。徐海豐到現場查看情況后，就聯系了與公司有過合作關系的馬國興，讓他安排人員實施摸底排查作業。

當日中午11時45分左右，馬國興帶了馬慶彬、蔣雙敏、陳磊等5人到達了車塘港排澇站。馬國興安排人員開始車塘港站閘西側橋梁處下水進行摸排工作，潛水員蔣雙敏在水下作業，其余4人在岸上輔助作業。作業過程中蔣雙敏需要用一根測量用的繩子，馬慶彬主動要求給潛水員蔣雙敏送繩子，馬慶彬在未佩戴潛水服頭部、空氣呼吸機的情況下, 翻過小橋護欄沿著梯子向水面下行，馬國興和陳磊兩人拉著馬慶彬身上系著的安全繩，到達離水面約30厘米時，馬慶彬失足頭向下跌落水中。

馬國興發現馬慶彬落水后，立即組織現場作業人員把馬慶彬抬出水面，并采取了急救措施。徐海豐立即打了120急救電話，后送昆山市中醫院搶救，于6月5日10時50分左右搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（1）事故中死亡人員

馬慶彬，男，52歲，安徽濉溪人，身份證號碼：340621******8155。

（2）直接經濟損失

該起事故造成直接經濟損失為187.55萬元（包括喪葬費用、一次性工亡補助、直系親屬撫恤費等）。

四、事故原因分析和事故性質認定

（一）直接原因

馬慶彬在未采取可靠安全措施的情況下,冒險作業，跌落水下后死亡。

（二）間接原因

1．江蘇科騰建設有限公司，未對水下摸排工作制定作業方案，未對作業班組進行安全技術交底，作業現場安全管理缺失。

2．江蘇科騰建設有限公司主要負責人張志確，未履行安全生產管理職責，未督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時發現并消除作業現場存在的事故隱患。

3．江蘇科騰建設有限公司項目經理張小莉，在進行水下摸排工作前未告知發包單位和監理單位，造成現場安全管理缺失。

4．江蘇科騰建設有限公司現場負責人徐海豐、班組負責人馬國興未履行監護和旁站職責，對馬慶彬未采取可靠的安全措施作業的行為未能及時發現并制止。

5．江蘇榮威項目管理咨詢有限責任公司，對承包單位擅自開展水下摸排工作失察。

6．昆山經濟技術開發區水務有限公司，未就水下摸排作業組織施工單位和監理單位三方實施安全技術交底，對承包單位擅自開展水下摸排工作失察。

（三）事故性質

事故調查組經調查認定，2019年開發區河道水環境治理項目“6.5”淹溺事故是一起生產安全責任事故。

五、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議

（一）事故責任單位

1．江蘇科騰建設有限公司，未對水下摸排工作制定作業方案，未對作業班組進行安全技術交底，作業現場安全管理缺失，對事故發生負有主要管理責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定，對江蘇科騰建設有限公司處罰款25萬元的行政處罰。建議昆山市水務局對江蘇科騰建設有限公司進行處理。

2．江蘇榮威項目管理咨詢有限責任公司，對承包單位擅自開展水下摸排工作失察，對事故發生負有一定的管理責任。建議昆山市水務局對江蘇榮威項目管理咨詢有限責任公司進行處理。

3．昆山經濟技術開發區水務有限公司，未就水下摸排作業組織施工單位和監理單位三方實施安全技術交底，對承包單位擅自開展水下摸排工作失察，對事故發生負有一定的管理責任。建議昆山經濟技術開發區水務有限公司向水務集團作出書面檢查。

（二）事故責任人

4．馬慶彬，在未采取可靠安全措施的情況下,冒險作業，跌落水下后死亡，對事故發生負有直接責任。鑒于馬慶彬已在事故中死亡，建議不追究馬慶彬的責任。

5．張志確，江蘇科騰建設有限公司主要負責人，未履行安全生產管理職責，未督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時發現并消除作業現場存在的事故隱患，對事故發生負有領導責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定，對張志確處罰款2018年年收入30%的行政處罰。

6．張小莉，江蘇科騰建設有限公司項目經理，在進行水下摸排工作前未告知發包單位和監理單位，造成現場安全管理缺失，對事故發生負有管理責任。建議昆山市水務局對張小莉進行處理。

7．徐海豐，江蘇科騰建設有限公司現場負責人；馬國興，班組負責人；未履行監護和旁站職責，對馬慶彬未穿戴好潛水服就冒險臨水作業的情況未能及時發現并制止，對事故發生負有管理責任。建議江蘇科騰建設有限公司對徐海豐、馬國興進行處理，并將處理結果上報昆山市應急管理局。

六、事故整改和防范措施建議

1、嚴格落實企業安全生產主體責任。江蘇科騰建設有限公司要全面落實安全生產主體責任，深刻吸取事故教訓，開展全員的事故警示教育工作，在進行涉水作業時要嚴格落實安全技術交底和安全防護措施，及時發現和制止各類違規作業行為。監理單位江蘇榮威項目管理咨詢有限責任公司要全面履行監理職責，及時發現和制止各類違規作業行為。昆山經濟技術開發區水務有限公司在開工作業前要組織參建各方全面落實技術交底措施。

2、扎實開展事故警示教育工作。昆山市水務局要將此次事故通報給我市各在建水利工程項目，督促各建設、施工、監理單位嚴格落實各自安全生產責任，自省自警，嚴格按照相應行業作業標準和技術規范進行作業，加強作業現場的隱患排查治理和安全管理，防止類似事故的發生。昆山市財政局（國資辦）要督促國有企業帶頭落實發包方的安全管理職責，加強對發包工程的安全管理，及時發現和制止各類違法違規行為，及時消除事故隱患。