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大亞灣開發區澳頭街道“8·21”事故調查報告

大亞灣開發區澳頭街道“8·21”事故調查報告

2018年8月21日14時30分許,大亞灣區澳頭街道衙前村委道路發生一起貨車掛斷供電線路致駕駛員(1人)觸電死亡事故

事故發生后,根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)的有關規定,區管委會成立了大亞灣開發區澳頭街道“8·21”事故調查組。由區安委辦副主任、區安監分局副局長杜海斌任組長,成員由區紀委監察機關、群團工作部、公安局、安監分局、住建局、人社局、澳頭街道辦等單位派員和安全專家組成。

調查組嚴格按照《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定和生產安全事故“四不放過”“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則組織調查。調查組通過對事故現場勘察、調閱相關檔案材料、詢問筆錄、事故原因分析等多種方式進行調查,現已查明事故發生經過和原因,認定了事故性質,現將情況報告如下:

一、事故基本情況

(一)事故發生的地點

經勘查,事故地點位于大亞灣澳頭街道衙前村一自建房旁開闊地臨時道路上?,F場事故車輛左后方堆有一堆石子,左側堆有一堆石子;道路泥濘,有積水。

 (二)相關情況

1.車輛信息車牌號鄂AHS368,車輛類型:重型自卸貨車,車輛識別代號:LVBV6PEC4DN130813,發動機號碼:1613D067181,總質量:25000KG,核定載質量:12890KG,車輛所有人:武漢楚城運輸有限公司(下稱“楚城公司”),經營許可證號:A420114301336,車輛檢驗有限期至2018年5月,車輛逾期末檢驗。

經勘查,現場事故車輛位于村民自建房圍墻南側臨時道路上,車輛距圍墻外側25.7m。  車輛型號為:福田牌瑞沃310十輪自卸車,外廓尺寸為:8358×2495×3430mm。貨箱與駕駛室間掛有四條電纜線,其中兩條掛在位于貨箱下0.2m處的液壓油箱上,另外兩條掛在貨箱與駕駛室連接的汽車底盤正上方。四條電纜線沿車輛兩側垂落在地面上(見圖二)。事故車輛車體高度為3.43m,貨箱極限頂升最大高度為6.7m。

2.經勘查,事故車輛貨箱存在明顯焊接痕跡,存在貨箱私自改裝情況。 

3.死者:周紅,男,漢族,44歲,身份證住址:湖北省崇陽縣金塘鎮東岳村八組,身份證號碼422325197402175918。

(三)車輛所屬公司概況

楚城公司,統一社會信用代碼:91420114578283780N,類型:有限責任公司(自然人投資或控股),地址:武漢市蔡甸區漢陽大街114附6號,法定代表人:胡良付,成立時間:2011年08月08日,經營范圍:道路普通貨物運輸。取得《道路運輸經營許可證》鄂交運管許可貨字420114301336號。

2017年6月5日周紅購買AHS368重型自卸貨車,并于當天與楚城公司簽訂了《車輛托管合同書》,有效期5年?!盾囕v托管合同書》約定周紅自購車入籍托管楚城公司統一管理,每年2000元費用,沒有簽訂安全協議?!盾囕v托管合同書》還約定楚城公司要對托管人提供車輛的年審檢驗、進行安全教育培訓和日常管理等內容。

(四)事故地點供電線路情況

經現場勘查,現場電纜線自南向北,穿過事故車輛,延伸至村民自建房東側圍墻后方。事故車輛兩側各倒有一根架設電纜用的電線桿,車輛北側線桿距車約15m,南側線桿距車約12.5m。(見圖四)

電線桿均為混凝土材質,內部中空,齊地面斷裂,埋深部分長約1.2米,倒地部分長約6.8m。電線桿自東向西倒伏在地面上,距線桿頂部約0.1m處固定有長約0.4m四項線絕緣子,4條電纜線順序用鐵線固定在絕緣子上,無松動痕跡。

(五)電纜線破損情況

經勘查,事故段架空電纜線為0.4千伏低壓四相架空線,型號為BLVV120型單芯鋁芯絕緣電力電纜線。其中掛在位于事故車輛貨箱下0.2m處的液壓油箱上的一條電纜線絕緣皮破損,該電纜線絕緣皮為綠色(火線),絕緣皮破損長度約為0.8m

)還原事發前電纜線架設情況

2018年9月7日,事故調查組會同大亞灣開發區供電局,對事發電纜線路進行了模擬還原,在電桿倒塌原位置架設了同型號電線桿及電纜線,經測量模擬加設的電線桿間距為30.5m。電纜線在事故車輛停放位置距地面垂直距離約6.025m,高于事故車輛車體高度3.43m。

實測低壓線路檔距30.5,對地高度6.025。沒有超過設計標準,符合規范要求。按照非居民區(房屋稀少地區)不低于5米高度建設,實際對地高度高于6米,低壓線路對地距離符合標準高度要求。

    核查該段低壓線路相關資料,該段低壓線路2016年建設,供1個三相電表客戶(獨棟居民住宅)用電,竣工驗收合格。 

二、事故經過和善后情況

(一)事故發生的經過

由于連日降雨,衙前村與秋谷實業有限公司合作建設的秋谷海生活園項目旁村路坑洼泥濘,村里請求項目幫忙將村路填平,隨后,秋谷海生活園項目生產經理程建喜委托詹龍良購買4車石子填路。

    8月21日下午2點左右,4臺渣土車運載石子到達衙前村,由于具體修路位置司機不明,程建喜就跟車指引司機到達石子卸車位置,第一臺車卸車完畢后離開現場;隨后,程建喜跟車指引第二臺(事故車輛)去卸車,第三、第四臺車一同跟隨前往;當事故車卸車完畢后,大約行駛20米,程建喜聽到聲響,向車窗外望去,發現事故車掛到了電纜線,電線桿倒在了地上,程建喜立即叫司機周紅(當事人)停車。隨后,兩人分別從車輛兩側一起下車,程建喜站在車輛右側。程建喜呼叫當事人周紅,其未回應,程建喜從車頭前面繞到車輛左側,發現當事人觸電倒在了地上,于是程建喜立即撥打了120電話,大約30分鐘后,120  到達了現場,經搶救無效宣布當事人死亡。惠亞醫院出具了《居民死亡醫學證明(推斷)書》。

(二)事故的善后處理情況

事故發生后,區委管委會高度重視,并要求澳頭街道辦協調處理好相關善后工作。目前,善后工作已全部妥善處理完畢。

(三)事故接報后處置情況

20188211508分,區110指揮中心向區總值室報告澳頭衙前村附近發生人員疑觸電身亡事件

區總值班室立即向區相關領導報告,相關領導高度重視,立即指示調度區安監分局、交通運輸局、澳頭街道辦、區維穩辦、供電局等單位相關人員趕赴現場處置;

15時41分,各相關部門人員相繼趕到現場處置;

15時47分,報告區兩委辦領導駱小強同志事件有關情況;

15時51分,報告區領導黃志軍同志事件有關情況;

16時00分,報告區領導黃偉忠同志事件有關情況;

16時04分,向市委市政府總值班室電話報告事件有關情況;

1841,區應急辦以突發事件信息專報形式上報市政府總值班室。

(四)應急處置評估

經評估,此次事故在大亞灣區內信息報送渠道通暢,信息流轉及時。各部門反應迅速、響應及時,處置有效。

    (五)事故直接經濟損失 

    事故造成1人死亡,直接經濟損失人民幣126萬元。

三、事故原因

(一)直接原因

    當事人周紅安全意識差,在發現車輛掛到架空電纜線,下車后未及時撤離現場,未意識到電纜線已破皮漏電、車輛也已帶電,當事人隨手觸碰車體,致其觸電死亡是本次事故的直接原因。

(二)間接原因

1.當事人周紅存在違規操作行為。在卸車完畢后,未按操作規程下降貨箱,便啟動車輛向前行駛約20米,由于車輛貨箱上部最高處高度為6.7米,高于架空電纜線最低處高度6.025米,導致車輛在向前行進時貨箱掛到架空電纜線,致電纜線被拉伸破損并牽倒電線桿,隨后車體帶電,最終導致其觸電身亡。

 2.楚城公司存在源頭管理缺失,未落實安全生產主體責任。

1)未對駕駛員進行安全教育,致使操作工人安全意識淡薄,存在違章作業,對托管車輛沒有按時年檢,車輛逾期末檢驗

    2)未對托管車輛進行定期抽檢,沒有檢查發現車輛私自改裝這一安全隱患。

3.事故車輛貨箱存在私自改裝問題,造成貨箱極限頂升最大高度過高,致使車輛在向前行進時貨箱掛到架空電纜線。     

四、事故的性質

經事故調查組調查后,認定該起事故是一起一般生產安全責任事故。

    五、事故的責任認定和事故責任單位、責任人的處理建議

(一)對責任單位的認定和處理建議

 楚城公司安全生產主體責任不落實,未建立健全公司安全生產管理制度,對駕駛員安全培訓流于形式,安全培訓不到位,對托管車輛沒有按時年檢。未對托管車輛進行定期抽檢,沒有檢查發現車輛私自改裝這一安全隱患,對事故的發生負有責任。建議由惠州市安全生產監督管理局依法進行行政處罰。

()對責任個人的責任認定和處理建議

    1.周紅,,湖北省崇陽縣人,未嚴格按照駕駛操作規程,存在違章作業行為,違法私自改裝車輛貨箱,對事故的發生負有直接責任,鑒于周紅于事故中身亡,不再追究其責任。

2.蔡訓祥,男,湖北省武漢市人,楚城公司總經理,未按規定履行安全生產管理職責,未健全本單位安全生產責任制未對托管車輛進行定期抽檢,沒有檢查發現車輛私自改裝這一安全隱患,對事故的發生負有領導責任。建議由惠州市安全生產監督管理局根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的規定,依法對其進行行政處罰。

六、事故范措施

“安全來自警示,事故出于麻痹”。本次事故主要是因為當事人違章操作、私自改裝車輛貨箱,安全意識薄弱,對作業區域觀察不足,對電纜線路事故危險性認識不足,因此針對本次事故應:

(一)楚城公司加強渣土運輸車輛駕駛員安全培訓,提升其安全意識,提高其觀察預判作業環境危險因素識別能力。

(二)楚城公司應該加強員工安全教育,強化員工安全意識,防患于未然。

(三)大亞灣區交管部門應加渣土車源頭管理力度,嚴禁車輛私自改裝行為。