2017年10月25日早上7時許，大亞灣霞涌曉聯村徑西溫氏宗祠工地前水池在施工的過程中發生一起一人死亡事故。

根據國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》規定和管委會授權,安委辦于2017年10月27日成立了大亞灣霞涌曉聯村“10˙25”死亡事故調查小組（以下簡稱“事故調查組”）。區安委辦副主任、安監分局副局長安委辦副主任杜海斌同志任組長，區紀委監察局黃敏為副組長，成員由工會、公安局、安監局、住建局、人社局、霞涌街道辦等部門人員組成，并邀請了區檢察院參加；同時，聘請有關專家參與。事故調查小組經對事故現場勘察、調閱相關檔案材料，詢問筆錄等多種方式，現已查明事故經過和原因，認定了事故性質，提出了對相關責任單位和人員的處理意見和防范措施。現將有關情況報告如下：

     一、項目基本情況

項目名稱：大亞灣霞涌曉聯徑西村溫氏宗祠重建工程

該項目主體已經建好，收尾工程溫氏宗祠門前的水池建設，由理事會的文秘組成員溫曉鋒直接找來工人施工，由理事會付工人工錢。

業主單位：小徑溫氏祠重建理事會。2014年2月，大亞灣霞涌曉聯徑西村溫氏村民為重建溫氏祠，村民自發成立了小徑溫氏祠重建理事會。理事會設有名譽會長、名譽副會長、顧問、會長、副會長、委員、財會組、文秘組、后勤組等理事會架構。

會長：溫偉昌    

宗祠重建聯絡人：文秘組溫曉鋒。

死者：蘇雷，男，1993年5月出生，白族，身份證號碼：522427199305204810，系貴州省威寧彝族回族苗族自治縣哈喇河鄉馬店村馬槽組人。

二、事故情況

（一）事故發生的地點

事故發生地點位于大亞灣霞涌曉聯村溫氏祠堂前水池內。水池距祠堂約19米，水池為弧形，弦長40米，弦高10.8米，水池深約2米。

事故具體位置位于水池內側西南角工作平臺，該平臺地面采用了混凝土砂漿硬化，面積約5平米；其他地方有積水，水深約0.25米，平臺前（距平臺邊約0.3米）積水部位有一污水污物潛水電泵（簡稱潛水泵）。

（二）污水污物潛水電泵（簡稱潛水泵）

廠    家：上海人民水泵集團控股有限公司

型    號：WQ25-22-35型     制造日期：2015年5月

額定功率：3KW               額定電流：7A

額定電壓：380V              絕緣等級：E級

（注：電氣絕緣等級可以分為Y級、A級、E級、B級、F級、H級、C級七類。主要指標是最高允許工作溫度(℃)， E級：120℃，用合成有機薄膜、合成有機瓷漆等材料其組合物所組成的絕緣結構。）

（三）潛水泵電纜線情況

經勘查，現場潛水泵采用銅芯（約2.5平方）絕緣軟線供電，整體長度大約25米，由潛水泵本身自帶電纜線和另外一根電纜線搭接組成，搭接部位采用絕緣膠帶綁扎，聯結牢固、完好；整根電纜線完好，無破損，證明線路完好。

潛水泵本身自帶電纜線與泵體結合處，完好無松脫、無破損。泵體兩處吊耳用鋼線連接，鋼線上綁有繩子，用于提拎。潛水泵排水管安裝在泵體排水口處，安裝牢固，排水管沿水池西南側伸向地面。潛水泵經建筑電工現場檢測，已燒壞，不能正常使用，加之，立放于水中，存在漏電短路的可能。

（四）潛水泵供電情況

現場潛水泵采用380V供電，由市政電網接入，現場靠近祠堂西南角墻根處設有電箱，電箱內設有真空斷路器（俗稱空氣開關）四位（其中DZ158-125 100A型兩位，用于380V設備供電；DZ47LE-32 C32型一位，DZ47LE-63 C40型一位，用于220V設備供電）；八孔帶開關型面板插座兩位。證明其未采取TN-S接零保護系統接配線路（見圖六）導致真空斷路器不能及時跳閘。

（三） 事故經過、救援處置情況：

    1.事故發生經過

2017年10月25日早晨7點左右，帶班工頭侯元成安排當事人蘇雷、蘇銀全（當事人叔叔）、張力文到溫氏祠堂前水池進行模板拆除和淤泥清理工作。在做這些工作之前需要把池塘內的積水抽走，于是就安排蘇雷負責水池內抽水作業。7點25分左右，蘇雷突然大喊一聲“關電”，隨即仰頭倒在水里，張力文立即趕到臨時電箱處關電，關電后，蘇銀全立即跑池塘內將蘇雷從水里抱到沒有水的水泥地板上，并撥打了120。120急救人員7點56分趕到現場對蘇雷進行搶救，經查：測不出血壓、血氧，心率0次/分；雙側瞳孔散大固定，對光反射消失，頸動脈博動消失，心音消失，呼吸音消失，心電圖示一直線，經規范搶救無效，8點35分宣布蘇雷死亡。

2.應急處置情況

事故發生后，項目現場工人蘇銀全在7:33分撥打120要求派出救護車到現場搶救。

惠亞醫院在7:33分接到120指揮中心任務，派出救護車7:56分到達現場對工人實施搶救。

8:35分經搶救無效死亡后；

8:48分，區110指揮中心向區總值室報告霞涌曉聯村徑西溫氏宗祠工地發生一起事故，事故導致一人死亡事件。

區總值班室立即向區相關領導報告，相關領導高度重視，立即指示調度區住建、安監、霞涌街道辦等單位有關人員趕赴現場處置。

08:54，通知區安監分局派人前去調查處理；

08:58，通知霞涌街道辦派人前去調查處理；

09:00，通知統戰僑務外事科派人前去調查處理；

09:12，通知城市執法局派人前去調查處理；

09:16，報告區兩委辦副主任、應急辦主任駱小強同志事件相關情況；

09:18，通知維穩辦派人前去調查處理；

09:20，報告區領導潘添新同志事件的相關情況；

09:24，報告兩委辦副主任柯國冠同志事件的相關情況；

09:28，報告區領導黃偉忠同志事件的相關情況；

09:28，電話報告市委、市政府總值班室；

09:30，報告兩委辦副主任李曉沖同志事件的相關情況；

09:32，報告區領導黃輝同志事件的相關情況；

10:28，霞涌街道辦來電報告：遺體已送惠東殯儀館；

10:40，以《突發事件專報》上報市委、市政府總值班室。

3.應急處置評估

經評估，大亞灣霞涌曉聯村“10˙25”死亡事故信息報送渠道通暢，信息流轉及時。醫療救援隊伍反應迅速、響應及時，處置有效。 

（四）死者的基本情況

死者：蘇雷，男，1993年5月出生，白族，身份證號碼：522427199305204810，系貴州省威寧彝族回族苗族自治縣哈喇河鄉馬店村馬槽組人。

工種:雜工。

（五）善后情況

目前，事故單位已同蘇雷的家人達成賠償協議，死者遺體于2017年11月3日火化，善后工作已處理完畢。

 （六）事故直接經濟損失 

事故造成1人死亡，直接經濟損失人民幣108萬元。

三、事故原因

（一）事故直接原因

當事人蘇雷安全意識薄弱，存在違章作業的行為，在進行抽水作業時，將水泵放到水中后，也跟著下了水，違反了《潛水泵安全操作規程》及常識，未能及時預見潛水泵通電后發生漏電導致觸電可能，當潛水泵通電后發生漏電，致其觸電身亡，是事故的直接原因。

直接原因分析：

1.經勘查，現場潛水泵采用銅芯（約2.5平方）絕緣軟線供電，整體長度大約25米，由潛水泵本身自帶電纜線和另外一根電纜線搭接組成，搭接部位采用絕緣膠帶綁扎，聯結牢固、完好；整根電纜線完好，無破損，潛水泵本身自帶電纜線與泵體結合處，完好無松脫、無破損。證明其電線無漏電現象；

2.對潛水泵泵體進行檢查：泵體兩處吊耳用鋼線連接，鋼線上綁有繩子，用于提拎。潛水泵排水管安裝在泵體排水口處，安裝牢固，排水管沿水池西南側伸向地面，潛水泵經建筑電工現場檢測，已燒壞，不能正常使用。證明電機在通電后存在短路的可能；

3.現場潛水泵采用380V供電，由市政電網接入，現場靠近祠堂西南角墻根處設有電箱，電箱內設有真空斷路器（俗稱空氣開關）四位（其中DZ158-125 100A型兩位，用于380V設備供電；DZ47LE-32 C32型一位，DZ47LE-63 C40型一位，用于220V設備供電）；八孔帶開關型面板插座兩位。漏電開關沒有跳閘，證明未采取TN-S接零保護系統接配線路；

4.大亞灣區公安局刑事偵查大隊三中隊出具的《“20171025”大亞灣霞涌曉聯村徑西溫氏祠堂工地蘇雷死亡的尸檢情況說明》表述：

死者背部見大片狀電流燒灼斑，左上肢多處片狀電流燒灼斑，部分表皮碳化，其余體表未檢見明顯機械性暴力損傷痕跡。根據尸表所見，結合案情及現場情況分析認為，死者背部大片狀電流斑及左上肢電流斑符合在水中被電擊所致。

（二）間接原因

 1. 小徑溫氏祠重建理事會沒有對員工進行安全教育和培訓，致使死者蘇雷安全意識淡薄，違反了《潛水泵安全操作規程》及常識，違規下水作業，潛水泵在通電后發生漏電導致蘇雷觸電死亡。

2.經勘查，潛水泵供電系統直接接入市政電網，未采取TN-S接零保護系統接配線路，導致潛水泵漏電后未能跳閘斷電。

四、事故的性質

經調查認定，該起事故共造成1人死亡，屬一般生產安全責任事故。

五、事故責任單位、責任人的認定及處理建議

為吸取事故教訓，教育和懲罰事故責任單位和責任人員，根據《中華人民共和國安全生產法》、《建筑工程安全生產管理條例》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規，事故調查組對責任單位、責任人作出如下認定和處理建議：

（一） 對責任單位的處理建議

小徑溫氏祠重建理事會未落實安全主體責任，沒有按要求對員工進行安全培訓教育，致使員工缺乏應有的知識違規操作，下水進行抽水作業；建設工程施工現場沒有按要求進行配線接入（缺乏地線接入）；其行為違反了《安全生產法》第二十五條、《建設工程施工現場供用電安全規范》（GB 50194-2014）的相關要求，建議由惠州市安全生產監督管理局大亞灣分局對該公司依法進行行政處罰。

（二） 對責任個人的責任認定和處理建議

 1. 蘇雷，男，24歲小徑溫氏祠重建收尾工程雜工，安全意識淡薄，違反了《潛水泵安全操作規程》及常識，違規下水作業，鑒于蘇雷已經死亡，不再追究其責任。

2.溫偉昌，小徑溫氏祠重建理事會會長，負責溫氏祠重建全面工作，安全管理不到位；未依法全面實施本單位的安全生產教育，督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，沒有及時消除安全生產事故隱患。其違反了《安全生產法》第十八條的有關規定。對此次事故的發生負有主要領導責任，鑒于溫偉昌非中共黨員，且不是村干部，建議不予黨紀政紀處分，建議由惠州市安全生產監督管理局大亞灣分局根據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》相關規定對其處罰。

六、事故防范措施及建議

（一）應加強施工人員的專項安全教育、技術交底，提升工人安全意識。施工現場潛水泵作業，應嚴格按照《潛水泵安全操作規程》操作：潛水泵宜先裝在堅固的籃筐里再放入水中，亦可在水中將泵的四周設立堅固的防護圍網。泵應直立于水中，水深不得小于0.5m，不得在含泥砂的水中使用；潛水泵放入水中或提出水面時，應先切斷電源，嚴禁拉拽電纜或出水管；潛水泵應裝設保護接零或漏電保護裝置，工作時泵周圍30m以內水面，不得有人、畜進入。

（二）建設工程施工現場用電應嚴格按照《建設工程施工現場供用電安全規范》（GB 50194-2014）進行線路接配。

（三）霞涌街道辦要加強村民的警示教育，提高村民建設臨時建筑物的安全意識，確保安全。