2017年4月11日，大亞灣西區荷茶光新村小組村民自建房59號樓發生一起高空墜落事故，事故導致1人死亡。

事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)的有關規定,區管委會授權區安委辦，立即成立了“4·11”死亡事故調查小組。由區安委辦副主任、安監分局杜海斌副局長任組長，成員由區監察局、群團工作部、公安局、安監分局、人社局、西區街道辦等部門派員和相關專家組成，同時邀請檢察院派人參加。

調查組嚴格按照《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定和生產安全事故“四不放過”“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則組織調查。調查組通過對事故現場勘察、調閱相關檔案材料、詢問筆錄、事故原因分析等多種方式進行調查，現已查明事故發生經過和原因，認定了事故性質，現將情況報告如下：

一、 事故的基本情況

    （一）事故發生的地點

大亞灣西區荷茶村光新村小組村民自建房59號樓。   

（二）相關人員

    1.戶主：曾玉景，大亞灣區西區荷茶光新村村民，身份證號碼441301199305082614。

    2.房屋承建人：何育林，福建省云霄縣人，私人包工頭，身份證號碼330622197206103519。2016年9月，戶主曾玉景同包工頭何育林簽訂《承建樓房合同》，議定以每平方1250元包工包料的形式承包給何育林。

3.死者：王封琴，女，布依族，貴州省望謨縣人，48歲，身份證號碼522326196910131423。

（三）自建房59號樓概況

西區荷茶村光明村小組村民自建房59號樓所在地塊屬西區荷茶村，其國土證號為：惠灣集有(2012)第1321010078號，占地4.31公頃。村民自建房59號屬曾玉景所有。該樓地塊是西區荷茶村光明村小組在2012年通過全體戶代表會議，會議決定“一戶一宅”分地到戶，分給曾玉景的59號樓占地90平方米，圖紙設計5層半，總建設面積為600平方米，合同造價75萬元。2016年5月16日開挖地基，現已主體封頂，6層正在砌磚。

（四）安全管理情況

自建房59號樓現場四口五臨邊無防護，物料提升機、竹腳手架、施工用電等設施不規范。房屋承建人何育民實為私人施工隊，無房屋建筑資質，無安全管理機構，對工人沒有安全教育交底，沒有發放安全帶等安全防護用品，無施工方案、安全檢查、安全驗收等安全管理方面的資料。

高墜事故發生在6層南側外腳手架上，腳手架外側沒有掛設安全網，沒有鋪設腳手板，離地高度18.6米。

（五）自建房59號樓規劃和建設許可相關情況

根據 2010年11月區管委會審批同意《關于同意大亞灣西區荷茶光新村村莊整治規劃的批復》（惠灣函〔2010〕51號）村莊整治規劃，光明村村莊整治規劃用地面積為5.5283萬平方米，分為村莊宅基地建設區和舊村莊整治改造區，共規劃住宅用地98戶。2016年12月1日大亞灣區住房和規劃建設局制定并公示了《大亞灣西區荷茶光明村村莊整治規劃》，公示日期為2016年12月1日至2016年12月10日。2016年12月30日第三次區用地用海聯席會議，明確了西區荷茶光新、光明村村莊集體建設用地安排問題《區用地用海聯席會議紀要》（〔2016〕3號）。荷茶村光明村小組村民59號樓自建房的報建手續問題，房主曾玉景已提交《村民宅基地申請表》，經過了荷茶村光明村民小組和荷茶村民委員會審核，意見為“同意安排90平方米宅基地”。

依據2016年11月25日的《區城市規劃委員會議紀要》〔2016〕10號的決定：“對于現狀已建自建房，按照市整治“兩違”有關“理順一批”的有關精神，在符合規劃并滿足條件的可按自建房建設程序完善補辦建設審批手續”。 

    （六）相關部門的監管情況

依據《惠州大亞灣經濟術開發區村莊規劃區內自建自住房建設管理實施辦法》的規定，村民自建房主要的監管部門有西區街道辦、區城市執法分局等有關部門。

西區街道辦:西區荷茶村違法建設和巡查防控工作一直以來都是西區街道辦“兩違”工作重點和難點，自2009年以來，荷茶光明、光新村部分村民就開始在集體規劃分配取得土地上動土建房。西區街道辦巡查防控工作人員發現后，便對光新、光明村村民未經報批擅自建房的行為進行調查了解，對未辦理報批手續建房行為人進行教育，并責令其停工、整改。在此期間街道辦也多次聯合國土、執法等部門展開強制行動，要求其停工整改。

區執法分局:2016年5月16日區執法分局西區巡查執法中隊巡查發現西區荷茶光明村二期59號曾玉景（現場施工人員說業主是曾玉生，真實業主系為曾玉景）開挖地基，并下發了《責令停止（改正）違法行為通知書》，事后多次責令其停工，并分別在9月1日和11月4日，現場采取強制執法措施。

根據“兩違”整治工作要求，西區街道辦在加強對光明、光新村“兩違”巡查監控和打擊力度的同時，積極會同國土、執法、住建部門對村組和村民群眾進行勸阻和協調，區執法分局向區管委會上報《關于西區荷茶光明、光新村違法建設的報告》（惠灣執〔2015〕12號），爭取上級支持，區管委會也組織相關部門多次召開會議協調和研討,2016年12月1日大亞灣區住房和規劃建設局制定并公示了《大亞灣西區荷茶光明村村莊整治規劃》。

    二、事故經過和善后情況

（一）事故發生的經過

2017年4月11日13時，包工頭何育林的弟弟何添煌安排工人鐘金旺和王封琴到6層砌磚。鐘金旺負責砌磚，王封琴負責提砂漿等工作。13時，二人到6樓準備砌磚。由于6樓南面外腳手架平臺有個空檔，不便于鐘金旺砌磚站立。王封琴沒有配帶安全帶，爬到6樓南面外腳手架上拿一根方木，失足從18.6米高的架子上墜落至地面。鐘金旺發現后，立即打電話給包工頭何育林。何育林接到報告后要求何添煌到達現場，后打電話給何添才，要求他立即開車到現場，隨即用車將傷者送到惠陽人民醫院。惠陽人民醫院經過一個多小時搶救，搶救無效死亡，然后報110。搶救無效死亡后，惠陽人民醫院出具了《居民死亡醫學證明（推斷）書》。

（二）事故的善后處理情況

事故發生后，區委區管委會高度重視，并要求西區街道辦協調處理好相關善后工作。目前，善后工作已全部妥善處理完畢，家屬情緒穩定。

（三）事故接報后處置情況

2017年4月11日15時49分，區110指揮中心向區總值班室報告西區荷茶光新村小組村民自建房59號樓發生一起高空墜落致一人死亡事件。

區總值班室立即向區相關領導報告，相關領導高度重視，立即指示調度區公安、住建、安監、西區街道辦、執法分局、維穩辦等單位有關人員趕赴現場處置。

（四）應急處置評估

經評估，此次事故在大亞灣區內信息報送渠道通暢，信息流轉及時。各部門反應迅速、響應及時，處置有效。

    （五）事故直接經濟損失 

    事故造成1人死亡，直接經濟損失人民幣71.3萬元。

三、事故原因

（一）直接原因

    王封琴安全意識淡薄，沒有配帶安全帶擅自爬上18.6米高的外腳手架，失足墜落是事故發生的直接原因。

（二）間接原因

    1、戶主曾玉景未取得《鄉村建設規劃許可證》《開工通知書》擅自開工，將房屋建筑發包給無建筑資質的私人包工頭。

2、承建人何育林沒有建筑資質承包房屋建筑，沒有按照法律法規的要求搞好工人的培訓教育，抓好現場施工安全工作，沒有按安全規范標準做好現場安全防護措施，存在對現場腳手架無安全網無腳手板等諸多安全隱患。

    四、事故的性質

經事故調查組調查后，認定該起事故是一起一般生產安全事故。

五、事故的責任認定和處理建議

（一）對責任單位的責任認定和處理建議

為吸取事故教訓，教育和懲罰事故責任單位和責任人員，根據《中華人民共和國安全生產法》《建筑工程安全生產管理條例》和《生產安全事故報告和調查處理條例》《惠州大亞灣經濟術開發區村莊規劃區內自建自住房建設管理實施辦法》等法律法規，事故調查組對責任單位、責任人作出如下認定和處理建議：

1、大亞灣西區街道辦是其轄區村莊規劃區內巡查違法建設工作的責任主體，負責組織實施轄區違法建設的巡查、防控工作。針對荷茶村違法建設和巡查防控工作一直以來都是西區街道辦“兩違”工作重點，調查組認為，在“兩違”巡查、防控方面，西區街道辦履職到位。

2、區執法分局是處理違法建設的執法主體，負責對違法建設行為作出行政處罰、行政強制措施等處理決定。針對荷茶光明村59號房主曾玉景的違建行為，調查組認為區執法分局的工作符合區管委會對該片區違建處置精神，未發現有履職不到位的行為。

(二)對責任個人的責任認定和處理建議

1、王封琴，女，48歲，布依族，貴州省望謨縣人，沒有參加安全培訓教育，安全意識淡薄；對作業是否存在安全風險毫無防范，導致事故的發生，鑒于已經死亡，不再追究其責任。

2、何育林，男，45歲，福建省云霄縣人。是荷茶村村民自建房59棟的承包人，沒有建筑資質承包房屋建筑，沒有按照法律法規的要求搞好工人的培訓教育，抓好現場安全生產，沒有按安全規范標準做好現場安全防護措施，存在對現場腳手架無安全網無腳手板等諸多安全隱患，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十七條、第十八條、第二十五條、第二十七條、《建筑工程安全生產管理條例》的相關規定，對事故的發生負有責任。建議依據《中華人民共和國安全生產法》的第一百一十一條的有關規定，由何育林負責死者家屬經濟賠償責任；同時建議由惠州市安全生產監督管理局大亞灣經濟技術開發區分局依據《中華人民共和國安全生產法》相關規定對何育林進行行政處罰。

3、曾玉景，男，34歲，大亞灣區西區荷茶光新村村民，荷茶村村民自建房59棟所有人，在沒有取得相關許可的情況下，把房子承包給沒有建設資質的自然人建設，沒有檢查和督促做好安全防防相關工作，其對事故的發生負有責任。建議依據《中華人民共和國安全生產法》的第一百一十一條的有關規定，由曾玉景負責死者家屬連帶經濟賠償責任。

六、事故防范措施

（一）西區街道辦應加強村民自建房安全生產宣傳,提高全民建筑施工安全生產知識,特別是要引導各村建立村級建筑工程質量、施工安全監督制度；嚴格按照《惠州大亞灣經濟技術開發區村莊規劃區內自建自住房建設管理實施辦法》（惠灣辦〔2014〕2號）的要求，加強村民違法建設和巡查防控工作，確保村民取得相關許可之后方可建設；加強村民自建房質量、安全監督管理，確保安全。

    （二）區執法分局應嚴格按照《惠州大亞灣經濟技術開發區村莊規劃區內自建自住房建設管理實施辦法》（惠灣辦〔2014〕2號）的要求，加大檢查、巡查力度，一旦發現違法建設的情況，及時采取強制措施制止違建行為，以消除安全隱患，確保安全。