2019年11月27日下午16時25分左右，斗門區白蕉鎮桅夾等八村濕地生態園及其管網配套工程^[1]工地發生一起水泥管樁斷裂打擊事故，造成現場一名工人（劉景成，男，48歲，黑龍江哈爾濱人）經搶救無效死亡，無人員受傷。

　　事故發生后，為了查清事故原因，認定事故的性質和責任，總結事故教訓，根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第 493 號）的要求，經請示區人民政府同意成立了斗門區白蕉鎮桅夾等八村濕地生態園及其管網配套工程“11·27”一般物體打擊事故調查組（珠斗府復〔2019〕103號）。事故調查組由區政府副區長鄭薇同志任組長，區安委會副主任、區應急管理局局長夏志華同志和白蕉鎮鎮長林慶生同志任副組長，區應急管理局、白蕉鎮政府、斗門公安分局、區國資辦、區水務局、區市場監督管理局、區總工會、區人社局、區司法局等單位派員組成，并聘請有關專家參與調查。

　　事故調查組成立后深入事故現場勘查，查閱相關安全生產檔案資料，詢問有關人員并取證分析，查清了事故的原因、經過、性質及責任，提出了事故處理建議以及事故防范和整改措施?，F將事故調查情況報告如下：

　　一、基本情況

　　（一）工程項目基本情況

　　該項目建設地點位于斗門區白蕉鎮。建設內容為桅夾村等八個行政村農村濕地生態園工程及其配套管網工程。其中建設農村濕地生態園污水處理設施共9座，設計污水處理總規模2730立方米/天，污水檢查井共702座。項目總投資約人民幣6260.87萬元，其中建安費4945.4萬元。

　　2016年6月24日，斗門區發展和改革局對該工程項目可行性研究報告進行了批復。同年12月23日珠海經濟特區建設監理有限公司中標后與白蕉鎮政府簽訂了《建設工程委托監理合同》。2019年8月15日，白蕉鎮政府與中鋼招標有限責任公司簽訂《建設工程招標代理合同》，委托對方于8月至9月期間對該項目完成公開招標。10月23日，湖北建科國際工程有限公司和珠海尚川建設有限公司聯合中得此標。

　　10月29日，白蕉鎮政府與聯合承包方簽訂了《斗門區白蕉鎮桅夾等八村生態園及其管網配套工程勘察設計施工總承包合同》（以下簡稱《總承包合同》）。湖北建科國際工程有限公司負責施工圖設計的所有內容，珠海尚川公司為施工總承包單位。10月下旬，珠海尚川建設有限公司開始對該項目進行施工。

　　2019年10月29日，珠海尚川公司將該工程項目的施工勞務作業及機上作業[包括樁基工程(靜壓樁)等]分包給杭州楚豐建筑勞務承包有限公司，雙方分別由陳志勇和黃偉輝作為代表簽訂《勞務分包合同》^[2]，工期為100個日歷天，分包總價為1323.61萬元。                 

　　（二）有關單位情況

　　1.珠海尚川建設有限公司基本情況

　　名稱：珠海尚川建設有限公司（以下簡稱“珠海尚川公司”）

　　統一社會信用代碼：91610113MA6TY8J02R

　　商事主體類型：有限責任公司(法人獨資）

　　住所：珠海市斗門區井岸鎮中興南路251號208室

　　法定代表人：陳志勇      

　　成立日期：2016年06月15日

　　經營范圍：見腳注^[3]

　　資質證照情況：該公司持有建筑企業資質證書，證書編號：D244201940;發證機關：廣東省住房和城鄉建設廳；發證日期：2018年12月21日；有效期至2022年10月15日；注冊資本：10010萬元人民幣；資質類別及等級：市政公用工程施工總承包貳級、建筑工程施工總承包貳級。

　　2.杭州楚豐建筑勞務承包有限公司

　　名稱：杭州楚豐建筑勞務承包有限公司（以下簡稱“杭州楚豐公司”）

　　統一社會信用代碼：91330105673987372W

　　商事主體類型：有限責任公司(自然人投資或控股)

　　注冊地址：浙江省杭州市拱墅區和睦新村46號407室

　　法定代表人：胡年新    

　　營業期限：2008年05月23日至2028年05月22日

　　經營范圍：見腳注^[4]

　　資質證照情況：該公司持有安全生產許可證，發證機關：浙江省住房和城鄉建設廳；編號：（浙）JZ安許證字〔2011〕012046-2/1，許可范圍：建筑施工；有效期：2017年07月11日至2020年07月10日。

　　3.珠海經濟特區建設監理有限公司基本情況

　　名稱：珠海經濟特區建設監理有限公司（以下簡稱“珠海建設監理公司”）

　　統一社會信用代碼：91440400192597744B

　　商事主體類型：有限責任公司(自然人投資或控股)

　　經營場所：珠海市香洲區人民西路777號602房

　　法定代表人：陽勇波

　　營業期限：1996年11月05日至無固定期限

　　經營范圍：見腳注^[5]

　　（三）死者基本情況

　　劉景成，男，48歲，黑龍江哈爾濱人，身份證號碼：232328197104058311，為杭州楚豐公司聘請的樁機操作工人，負責現樁機操作,未提供真實、有效的建筑施工特種作業操作資格證（樁機操作證）。

　　（四）施工現場、人員及周邊環境

　　現場有3名作業人員，分別是劉景成、劉景友（系劉景成哥哥，57歲，黑龍江哈爾濱人）、薛海峰（系劉景成親外甥，37歲，黑龍江齊齊哈爾人），均為杭州楚豐公司聘請的打樁施工作業人員（三人均無樁機操作證，為普通工人）。施工現場有1臺老式打樁機（沒有銘牌），工地周邊地上擺有水泥管樁等材料。事故發生前，3名工人已經完成6處管樁的打樁作業。施工現場沒有設置圍欄和告示牌，為開放式環境，周邊是村委會及籃球場等場地。事故發生當天，天氣晴朗。

　　二、事故發生經過和事故應急救援情況

　　（一）事故經過

　　2019年11月27日16時許，劉景成、劉景友、薛海峰正在施工現場進行第7處水泥管樁的打樁作業，具體由劉景成在樁機臺（距離地面約1.5米高）負責操作打樁機器，劉景友和薛海峰在地面上負責樁位校正。在第7處水泥管樁（設計管樁的深度約27米）打入第一根管樁（10米）后接第二根管樁（10米）打入1米時發現管樁有傾斜，為確保管樁垂直，劉景友和薛海峰在樁機底下負責校對樁位，劉景成負責操作打樁機移位。施工中，水泥管樁（羊城管樁PHC300A70-10，GB13476-2009 191120P7015，TEL 0750216333）^[6]通過鋼索吊掛打樁機上。正在操作時，水泥管樁突然發生斷裂^[7]。斷裂后的水泥管樁上段重心失穩發生翻轉，水泥管樁上段打中正在操作樁機的劉景成左胸，致其跌落至離樁機約一米旁的地面上。劉景友和薛海峰聽到叫聲后，馬上從樁機底部爬出來，看見劉景成在急促的呼吸、胸部沒有出血、左手小臂外傷位置有少量出血。

　　（二）事故應急救援情況

　　薛海峰立即分別在16時27分、16時42分撥打了120和110電話。隨后，120醫護人員趕到現場，并對劉景成進行了心電圖檢測，發現劉景成已經沒有了心跳，失去生命體征，現場判定劉景成死亡。施工單位相關人員第一時間趕到現場處置并通知家屬，配合政府部門處置工作。

　　白蕉派出所、白蕉鎮政府、區水務局、區國資辦、區應急管理局等單位接到事故報告后立即派員趕赴事故現場進行處置。公安部門封鎖了事故現場，并展開現場勘查和調查工作。18時30分左右，死者配偶和其他親屬一同將死者送往斗門區殯儀館。公安部門出具的《居民死亡醫學證明（推斷）書》顯示死亡原因為：肋骨多發骨折伴內出血。經公安部門綜合分析判斷，已排除自殺或他殺的可能性。

　　（三）善后處理

　　事故發生后，珠海尚川公司立即聯系死者家屬，并在白蕉鎮政府協調指導下開展善后處理及家屬安撫工作。2019年11月28日，在白蕉派出所調解室內，黃偉輝代表杭州楚豐公司與死者家屬簽訂《自愿調解協議書》（珠公（斗）調[2019]第0001號），達成賠償協議。11月29日，死者家屬收到賠償款。11月30日死者遺體火化。12月初，死者配偶和家屬返回老家辦理后事，情緒基本穩定。目前，沒有引發社會維穩、上訪等情況。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

　　事故造成劉景成（男，48歲，黑龍江哈爾濱人，身份證號碼：232328197104058311）1人死亡，無人員受傷，直接經濟損失約105萬元。

　　四、事故發生的原因和事故性質

　　綜合現場勘查勘驗情況、詢問筆錄、查閱有關的檔案資料等各方面情況，分析事故發生的原因如下：

　　（一）事故發生的直接原因

　　1、打樁作業存在盲目施工情況。未編制《施工組織設計》及打樁施工專項方案，未按照行業監管部門制定的省統表《壓樁記錄表》填寫并記錄，未編制《樁機行走路線圖》、《樁號圖》，未按照要求進行試樁并記錄，打樁作業無技術支持依據，施工人員僅憑經驗施工，樁位偏差等問題處理不當，導致管樁受到剪切力過大后斷裂。

　　2、劉景成安全意識淡薄，自我保護意識差。進場施工前，未能主動接受安全生產教育培訓，不具備打樁崗位的安全操作技能，對安全生產工作不重視，且未能辨識、預判現場可能出現管樁斷裂后重心失穩造成物體打擊的危險。

　　（二）事故發生的間接原因

　　1、珠海尚川公司對施工現場安全管理不到位。珠海尚川公司未與杭州楚豐公司簽訂專門的安全生產管理協議，也未在《勞務分包合同》中約定各自的安全生產管理職責；未安排安全生產管理人員對杭州楚豐公司的安全生產工作統一協調、管理，進行的安全檢查流于形式，未能及時發現存在的安全問題并督促整改到位。

　　2、珠海尚川公司未與杭州楚豐公司進行安全技術交底工作。珠海尚川公司在杭州楚豐公司進場施工前，未按照規定進行安全技術交底，未按照公司制定的《設備運行、維修、保養制度》對樁機進行進場審驗，要求其提供相關技術說明和檢驗報告。

　　3、珠海尚川公司和杭州楚豐公司未能提供對從業人員（劉景成等）的安全生產教育培訓、考核資料，只有口頭對從業人員進行安全教育，安全生產三級教育培訓流于形式，未能保證從業人員具備必要的安全生產知識。

　　4、珠海建設監理公司未指派人員在場對打樁施工各個環節的活動進行監理。

　　（三）事故性質

　　經事故調查組認定，斗門區白蕉鎮桅夾等八村濕地生態園及其管網配套工程“11·27”一般物體打擊事故屬于一起一般生產安全責任事故。

　　五、事故處理建議

　　為認真吸取事故教訓，舉一反三，進一步加強安全管理，根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《建設工程安全生產管理條例》（國務院令第393號）等相關法律法規的規定，事故調查組遵循公平、公正、實事求是、懲前毖后的原則，對事故相關責任人員和責任單位作如下處理建議：

　　（一）劉景成，男，杭州楚豐公司打樁機操作工人。安全意識淡薄，自我保護意識差。進場施工前，未能主動接受安全生產教育培訓，不具備打樁崗位的安全操作技能，對安全生產工作不重視，且未能辨識、預判現場可能出現的管樁斷裂后重心失穩造成物體打擊的危險。對事故負有直接責任，鑒于其本人已經死亡，免于追究其責任。

　　（二）陳志勇，男，珠海尚川建設公司法定代表人，全面負責該公司的安全生產工作。未依法履行安全生產法定職責，未健全本公司的安全生產責任制，對施工現場安全管理不到位，存在“以包代管”的現象；組織開展從業人員的安全生產教育和培訓流于形式，督促、檢查安全生產工作流于形式，未及時消除物體打擊等各類生產安全事故隱患。對事故的發生負有領導責任。建議由珠海市斗門區應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》的相關規定對其進行立案查處。

　　（三）黃偉輝，男，杭州楚豐公司的主要負責人，全面負責該項目的勞務施工工作。未依法履行安全生產法定職責，未健全本項目的安全生產責任制，對施工現場安全管理不到位，組織開展本項目的安全生產教育和培訓流于形式，未督促檢查本項目的安全生產工作、及時消除物體打擊等各類生產安全事故隱患。對事故的發生負有領導責任。建議由珠海市斗門區應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》的相關規定對其進行立案查處。

　　（四）珠海尚川公司未依法落實安全生產管理職責。未與杭州楚豐公司簽訂專門的安全生產管理協議，未在《勞務分包合同》中約定各自的安全生產管理職責，未安排安全生產管理人員對杭州楚豐公司的安全生產工作統一協調、管理，安全檢查流于形式，未能及時發現存在的安全問題并督促整改到位。未按照規定進行安全技術交底，未按照公司制定的制度對樁機進行進場審驗，要求其提供相關技術說明和檢驗報告。安全生產三級教育培訓和考核流于形式，未能保證從業人員具備必要安全生產知識。對事故的發生負有責任。建議由珠海市斗門區應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》的相關規定對其進行立案查處。同時，珠海尚川公司需在事故調查結束后1個月內作出深刻檢查，并向母公司珠海城投建設有限公司、主管部門區國資委逐級報告，并將有關情況分別抄送給區國資辦和區安委辦。

　　（五）杭州楚豐公司未依法落實安全生產管理職責。未對從業人員進行安全教育培訓和考核，未能保證從業人員具備必要的安全生產知識；未編制《施工組織設計》及打樁施工專項方案，未按照行業監管部門制定的省統表《壓樁記錄表》填寫并記錄，未編制《樁機行走路線圖》、《樁號圖》，未按照要求進行試樁并記錄，打樁作業無技術支持依據。對事故的發生負有責任。建議由珠海市斗門區應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》的相關規定對其進行立案查處。

　　（六）珠海建設監理公司，未履行法定職責，事發時沒有監理人員在現場監理，建議將相關情況通報至珠海市斗門區住房和城鄉建設局，由其加強對該公司在我區相關項目監理工作的日常監管。

　　（七）白蕉鎮政府為該工程建設單位，由鎮市政園林辦具體負責該項目的安全監管工作，對該項目安全生產工作不夠重視，未嚴格按照“管業務必須管安全”的要求加強政府監管工作。建議白蕉鎮市政園林辦舉一反三，加強監管，并在事故調查結束后1個月內向白蕉鎮政府作出書面檢查，并將有關情況抄送給區安委辦。

　　六、事故防范和整改措施

　　這起事故發生在喜迎澳門回歸20周年前夕，對珠海市、斗門區的安全生產工作造成了一定影響。為貫徹落實《關于切實增強責任意識全力做好年終歲末安全防范工作的緊急通知》、《關于印發<珠海市“奮戰50天 全年保平安”安全生產重點攻堅行動方案>的通知》、《關于印發<全市深入開展安全生產大排查大整治專項行動工作方案>的通知》(珠安辦〔2020〕7號)等文件精神，進一步保持和諧、穩定的社會環境，吸取事故教訓，總結經驗，各有關單位、負責人要從以下幾方面做好事故防范和整改措施：

　　（一）尚川建設公司和杭州楚豐公司必須認真吸取事故教訓，舉一反三，總結經驗，嚴格落實安全生產工作。一是加強對各類從業人員的安全生產教育培訓工作。凡是新員工進場必須落實三級安全教育，并經考核合格后方能上崗作業。二是強化施工現場的監督管理工作。嚴格落實安全技術交底制度和現場監管旁站制度，對不符合安全生產條件的、依據未通過審核的現場施工方案作業的，要嚴格加以制止，必要時停產停工，開展及時、有效的整頓。三是立刻組織開展安全隱患排查治理工作，制定現場隱患排查方案開展地毯式排查，通過員工上報、技術排查、行業監管等措施多管齊下發現、糾正、消除所有安全隱患，完善好各項施工方案，記錄保存好技術數據，為安全施工提供支撐依據。四是立即舉一反三，杜絕違規轉包、發包等情況。

　　（二）白蕉鎮政府作為該項目建設單位和屬地監管單位，一是要排查目前正在建設施工的項目，建立臺賬，組織各建設項目設計、施工、監理單位開展安全生產隱患大排查、大整治，堅決杜絕同類事故的發生。二是要嚴格落實中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發的《地方黨政領導干部安全生產責任制規定》，切實提高政治站位，堅持“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”，切實承擔起“促一方發展、保一方平安”的政治責任，嚴格落實安全生產責任制度，全面落實安全生產監管工作。三是充分發揮屬地安委會的統籌、協調作用，加大安全生產執法力度，對企業違法行為堅決打擊，絕不手軟，做到該責令整改的整改、該關停的關停、該處罰的處罰、該移交司法機關的移交，營造安全穩定的社會環境。

　　（三）區國資委及下屬國有企業要按照“管行業必須管安全，管生產經營必須管安全”的要求，進一步完善、細化國有企業安全生產責任制考核，加強對各建設項目的安全生產監管工作，并將違反相關法律法規的企業要及時納入聯合懲戒名單中，倒逼國有企業加強在斗門區乃至其他區域的安全生產管理工作，發揮示范帶頭作用。

斗門區白蕉鎮桅夾等八村濕地生態園

及其管網配套工程“11·27”一般

物體打擊事故調查組

2020年1月21日