2018年12月17日上午9時45分左右，斗門區蓮洲鎮耕管村上橫中心小學東門口發生一起一名供水維修人員在使用單相潛水電泵（以下稱潛水泵）時觸電的事故，造成薛柏林（男，22歲，珠海市斗門區人，身份證號:440421199609108297）一人經送醫院搶救無效死亡，直接經濟損失約100萬元。

事故發生后，區安監局、蓮洲鎮政府、斗門公安分局等單位立即趕赴事故現場，安排部署事故調查核實和善后處理等工作，依規上報事故情況。區委區政府高度重視，為查清事故原因，查明事故的性質和責任，總結事故教訓，根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）的相關規定，區人民政府立即依法依規成立了以區委常委、常務副區長何為同志為組長、區安監局局長夏志華同志為副組長，區安監局、斗門公安分局、區總工會、區人社局、區法制局、蓮洲鎮政府和斗門供電局等單位派員參加的珠海水務環境控股集團有限公司上橫營業所“12·17”一般觸電事故調查組（以下簡稱調查組）。同時，調查組根據需要聘請了相關行業專家和法律顧問協助調查。

調查組堅持“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過調查取證、查閱資料、詢問有關人員和現場勘查、專家分析論證，查明了事故發生的原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故的性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議以及事故防范措施建議。現將事故有關情況報告如下：

          一、  基本情況  

（一）事故單位基本情況

名稱：珠海水務環境控股集團有限公司上橫營業所（以下簡稱上橫營業所）

商事主體類型：有限責任公司分公司（國有獨資）

統一社會信用代碼：91440400314908695C

住所：珠海市斗門區蓮洲鎮橫山街191、193號

負責人：冼云山

成立日期：2014年8月14日

隸屬關系：上橫營業所隸屬于珠海水務環境控股集團有限公司（以下簡稱水控集團公司），內部管理上接受水控集團公司供水事業部和斗門供水分公司的直接管理和業務指導。2017年3月集團公司內部成立蓮洲供水所，與上橫營業所“一套人馬，兩塊牌子”對外運作，管理范圍分別與原行政屬地蓮溪鎮、上橫鎮一致，以便于服務用戶。

人員及排班情況：該所共有22人，分為安裝維修班、抄表班和營業班3個班。其中維修班共有5人（包括班長馮建威、死者薛柏林和維修員趙文輝，均未持有電工作業證），上班時間為上午8時15分至12時，下午14時至16時50分，非工作時間如遇緊急搶修任務則統一調度。

（二）觸電事故現場及周邊基本情況

（1）觸電事故地點位于蓮洲鎮上橫中心小學大門口，由珠海市國華園林綠化工程有限公司（以下簡稱國華園林公司）承接大門維修改造工程項目，其舊大門在事故發生前已被拆除并已完成新門樓的打樁作業。市政供水管網穿越學校大門口區域，因水管爆裂有水溢出在管線周圍，形成約40厘米左右深的水坑，周邊地面潮濕，無法通過目測判斷管網直徑。

（2）水坑(A點即事故發生點)旁邊有1臺220V的潛水泵（含水帶），規格及參數為：功率1.5kW，電壓220V，電流10A,重量15.8kg，自帶長約7米的電源線；位于水坑北面約20米處有權屬于上橫中心小學的單相二線架空線路，末端出線引至距離水坑約10米處的樹上，再使用兩根塑料導線自裝臨時電源線和插座（B點），潛水泵與B點之間再通過一條不符合規范的電源插座延長線（插座處為C點）相連。AB兩點位置約10米（兩點之間有國華園林公司施工人員在清理碎石），AC兩點位置約4米，A、B、C三點呈一個三角形區域（見圖1）。當天現場勘驗和檢測發現：潛水泵工作回路斷路，電源插頭零線端對外殼短路。電源插座處的L線與N線換位（安裝錯誤）。事故現場還有薛柏林脫下的一雙全濕的襪子，未見個人勞動防護用品。

圖1 蓮洲鎮上橫中心小學門口“12.17”觸電事故現場平面示意圖

二、事故發生經過和事故應急救援情況

（一）事故發生經過

2018年12月17日7時左右，上橫營業所維修班班長馮建威上班途中，發現上橫中心小學大門口水管漏水，準備回營業所布置維修工作。8時55分左右，馮建威還分別接到蓮洲鎮上橫中心小學及國華園林公司人員的報告，該位置水管爆裂需要維修。馮建威電話通知維修班員工薛柏林、趙文輝兩人帶上搶修工具（扳手、牙鉗、鏟子）和材料（水管及配件）前往維修。

約9時，馮建威先到達現場查看情況，協調借用抽水泵和處理其他維修點工作。隨后，薛柏林、趙文輝駕駛工程車到達耕管村附近，將一些工具和材料送給附屬施工隊^【1】后，約9時20分到達該爆水管處。兩人經商量決定先抽走水坑里的水再檢查和維修水管。薛柏林駕駛工程車向附近（約500米外）作業的附屬施工隊借回一臺潛水泵（規格為3寸220V）和一根普通電源插座延長線，回來后將潛水泵放進水坑中。趙文輝和薛柏林向學校維修項目工地（靠學校操場跑道側）借用臨時用電，將連接潛水泵的電源插座延長線插在工地施工用的排插上，啟動后發現潛水泵不運行，兩人徒手搖晃潛水泵并調整插頭，發現潛水泵仍不運行。經詢問現場施工人員及剛好經過的學校保安林建軍，得知樹下還有一處借電點，保安林建軍未經請示校領導同意擅自協助兩人將電源插座延長線直接插到樹上排插上，此時潛水泵還是不運作，趙文輝和薛柏林懷疑潛水泵可能有故障或者是有雜物堵塞。約9時45分，趙文輝走向C處查看插頭是否松動時，薛柏林則用雙手徒手檢查潛水泵故障，不慎發生觸電。此時，馮建威已回來在一旁與上橫中心小學的張志老師交談，突然聽到薛柏林發出“觸電”的叫聲，隨即跌倒在地，雙腳落入水坑中。趙文輝立馬拔掉潛水泵自帶電源線的插頭，薛柏林掙扎爬到水坑邊臉朝下趴在地上，臉色發白，處于昏迷狀態。

（二）事故應急救援情況

馮建威、趙文輝和張志三人見狀迅速跑去將薛柏林扶到水坑旁約3米處的干燥空地上，采取心肺復蘇搶救，張志立即撥打120急救電話。學校門衛通知校長周國杰，周國杰和體育老師吳玉華、安全主任林清健、德育主任吳鎮浩等人趕到事故現場協助搶救（現場人員持續搶救至120醫護人員趕到），此時學校門樓改造工程管理人員石健培也正好經過現場。

9時55分，珠海市斗門區蓮洲鎮衛生院的120救護車來到事故現場，急救醫生對薛柏林進行現場搶救后，立即送遵義醫學院第五附屬（珠海）醫院（以下簡稱遵醫五院），約10時35分到達急診科進一步搶救。上橫營業所負責人冼云山、斗門供水分公司及水控集團公司相關管理人員也分別趕赴現場和醫院。約12時30分，薛柏林經搶救無效死亡，家屬現場情緒激動，在場同事全力做好家屬安撫工作。家屬情緒稍穩后，負責人冼云山向安全監管部門報告事故情況。區安監局接報后，主要領導立即派員到現場調查了解情況，督促企業做好現場保護、善后處置和家屬安撫等工作。

經公安部門勘查，排除他殺可疑，遵醫五院和珠海市公安局上橫派出所聯合出具的《居民死亡醫學證明（推斷）書》（4400002017505989）死亡原因為：電擊傷。

（三）善后處理情況

事故發生后，水控集團公司及上橫營業所迅速開展事故善后處理及家屬安撫工作，立即成立善后處理小組，由專人負責安撫家屬情緒，集團高層領導前往死者家中慰問。12月24日，經充分協商，雙方就善后處置事宜達成一致，并簽訂了《工傷賠償協議》。12月29日，死者遺體在斗門區殯儀館火化，家屬情緒已穩定。

三、事故造成的人員傷亡及直接經濟損失

事故造成薛柏林（男，22歲，珠海市斗門區人，身份證號：440421199609108297）一人經搶救無效后死亡，無人員受傷。事故造成直接經濟損失約100萬元。

四、事故發生的原因和事故性質

綜合分析現場勘查勘驗、檔案資料、有關證人證言以及專家論證等各方面的情況，事故發生的原因如下：

（一）事故發生的直接原因

1、維修員違規借用安全性能沒有保障的單相潛水電泵，違規使用臨時用電作業。上橫營業所自備潛水泵等搶修工具，維修員薛柏林、趙文輝貪圖方便，未經單位負責人同意的情況下，擅自借用附屬施工隊安全性能沒有保障的單相潛水電泵（外殼帶電，電源插座延長線無漏電保護裝置）。薛柏林、趙文輝未遵循危險作業內部審批流程，違反“電泵工作時，確保可靠接地，嚴禁人畜接近作業水域或觸摸電泵”和“移動式電器具要裝有漏電保護裝置，做到一機一閘一保護”等安全管理規定作業。^【2】

2、維修員安全意識淡薄，處理潛水泵故障操作不當，且沒有按照規定佩戴符合標準的勞動防護用品。薛柏林和趙文輝兩人安全意識淡薄，作業時只穿了普通水鞋，未佩戴絕緣手套和絕緣鞋，在班長不在現場具體指導的情況下，在潮濕的作業環境中通過徒手搖晃潛水泵（電纜線）檢查故障，操作明顯不當^【3】。

（二）事故發生的間接原因

1、上橫營業所維修班班長未認真履行現場管理職責。蓮洲鎮上橫中心小學大門口供水管直徑為110毫米，維修班班長馮建威違反《蓮洲供水所爆管搶修管理辦法》的規定，安排經驗不足的維修班人員進行本職任務范圍之外的維修作業，未能及時制止和糾正現場維修員薛柏林、趙文輝的違章作業行為，未能教育和督促從業人員嚴格執行公司制定的各項安全生產規章制度和操作規程。^【4】

2、上橫營業所安全生產主體責任落實不到位。上橫營業所雖然與員工有簽訂2018年度安全生產工作責任書，但沒有建立具體、可操作的加強落實安全生產責任制的監督考核機制；未能教育和督促從業人員嚴格執行本單位制定的各項安全生產規章制度和操作規程；對維修員等從業人員的安全生產教育和培訓流于形式，沒有考核；未對維修員等從業人員提供符合標準的勞保防護用品并督促其正確佩戴、使用；未按規定定期組織用電安全等專項應急演練，員工對觸電事故的應急救援和處置能力不強。

3、安全生產主要負責人依法履行安全生產工作職責不到位。廣東省取消注冊安全主任職業資格后，主要負責人冼云山仍未參加安全生產主要負責人培訓，相應的安全生產知識和管理能力有所欠缺，未能建立并落實全員安全生產責任制，未認真督促、檢查本單位安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，也未按規定開展用電安全等專項應急演練工作，履行安全生產工作職責存在不足。

（三）事故性質

經調查認定，珠海水務環境控股集團有限公司上橫營業所“12·17”一般觸電事故屬于生產安全責任事故。

 五、事故責任的認定及對事故責任者的處理建議

為了深刻吸取事故教訓，嚴肅追究相關單位和人員的責任，教育有關人員，提高安全管理意識，防止同類事故的再次發生，根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的有關規定，事故調查組建議對本起事故有關責任人員、責任單位進行如下處理：

（一）薛柏林，男，上橫營業所維修班維修員，從事日常供水維修工作。薛柏林安全意識淡薄，自我防護意識差，未經請示單位負責人同意，擅自借用附屬施工隊安全性能沒有保障的單相潛水電泵，使用不符合規范的電源插座延長線連接臨時電源進行泵水作業。違反電氣設備使用的相關規定，無視潛水泵的安全警告，違反單位關于危險作業的內部審批流程和管理規定，接觸外殼帶電的潛水泵，導致觸電后經搶救無效死亡。對事故負有直接責任。鑒于其本人在事故中死亡，免于追究其相關責任。

（二）趙文輝，男，上橫營業所維修班維修員，從事日常供水維修工作。趙文輝安全意識淡薄，自我防護意識差，默認同事薛柏林未經請示單位負責人擅自借用附屬施工隊安全性能沒有保障的單相潛水電泵的行為，并一同使用不符合規范的電源延長線連接電源進行泵水作業。趙文輝違反電氣設備使用的相關規定、忽視潛水泵的安全警告提示、違反單位關于危險作業的內部審批流程和管理規定，對事故的發生負有一定的責任。建議由上橫營業所按照公司內部的相關規定對其進行處理。

（三）馮建威，男，上橫營業所維修班班長，負責維修班日常維修管理工作。馮建威未認真履行職責，違反《蓮洲供水所（上橫營業所）爆管搶修管理辦法》中“≥DN80的爆管由維修班通知附屬搶修隊派人完成”的規定，安排經驗不足的維修班人員進行維修作業，未能及時到達現場監督指導維修人員，未能教育和督促從業人員嚴格執行單位制定的各項安全生產規章制度和操作規程，及時制止和糾正違規作業的行為，對事故的發生負有管理責任。建議由上橫營業所按照公司內部的相關規定對其進行處理。

（四）冼云山，男，上橫營業所負責人（所長)、安全生產主要負責人，全面負責本所的安全生產工作。未參加安全生產主要負責人培訓，相應的安全生產知識和管理能力有所欠缺，未能建立并落實全員安全生產責任制、認真督促檢查本單位安全生產工作、及時消除生產安全事故隱患，也未按規定開展用電安全等專項應急演練工作，履行安全生產工作職責存在不足。對該起事故的發生負有領導責任。建議由珠海市斗門區安全生產監督管理局根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規規定實施行政處罰。

（五）上橫營業所未能嚴格落實安全生產責任制和各項安全管理規定，對該起事故的發生負有責任。建議由珠海市斗門區安全生產監督管理局根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規規定實施行政處罰。

（六）建議由珠海市斗門區安全生產監督管理局約談水控集團公司和斗門供水分公司，責令兩家單位進一步加強安全生產管理工作。

（七）建議由斗門區教育局對學校保安林建軍進行批評教育，督促蓮洲鎮上橫中心小學加強對大門改造工程期間的安全生產管理工作，按照“管行業必須管安全”的要求對全區學校的施工單位進行全面的安全隱患大檢查大排查。

六、事故防范和整改措施

（一）水控集團公司需要盡快理順改革期間的內部管理體制，將安全生產主體責任落到實處。通過層層落實安全生產責任制并加強監督考核、落實安全生產風險管控和隱患排查治理、加大安全生產教育培訓考核力度、提供符合標準的勞保防護用品并督促從業人員正確使用，如實告知工作崗位存在的危險因素和防范措施、定期組織專項應急演練等多項措施，提高企業安全管理水平，改善安全生產狀況，防止各類生產安全事故的發生。

（二）上橫營業所必須開展全面的安全生產整改整頓。要安排全單位各班組并督促附屬施工隊進行全面的安全生產大檢查和事故隱患大排查，制定整改方案和臺賬，消除生產安全事故隱患；建立健全本單位的安全生產規章制度和安全操作規程，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程；并將整改情況書面報送至斗門區安全生產監督管理局和蓮洲鎮安全生產監督管理辦公室，安全生產監管部門將作為今后的監督檢查依據。

（三）水控集團公司特別是上橫營業所要把此次事故調查處理結果向全體員工通報，舉一反三，吸取事故教訓，追究內部相關責任人員的責任，并將內部處理結果報并斗門區安全生產監督管理局備案。同時，還要組織全體人員認真學習貫徹執行《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《廣東省安全生產條例》《珠海經濟特區安全生產條例》等法律法規規定及有關安全生產的國家標準、行業標準要求，加強安全生產教育、培訓和考核等工作，增強全體員工的安全生產意識。

（四）上橫營業所要按照《廣東省安全生產責任保險實施辦法》（廣東省政府令第215號）以及《關于推廣實施安全生產責任保險的通知》(珠安監管〔2018〕43號)等規章和文件的要求，投保安全生產責任險，借助第三方機構的力量，采取多樣化的措施和手段，加強對本單位安全檢查、應急管理、風險預警等方面的管理。

珠海水務環境控股集團有限公司上橫營業所

                                                                                                                                                                                                                                                                       12·17”一般觸電事故調查組

                                                                                                                                                                                                                                                                   2019年1月14日

【1】17日早上約8時至事故發生時，簽約附屬施工隊人員鐘清華、鐘遠球（由珠海市政朝建設工程有限公司派出）一直在耕管村內小巷子里（距離事故發生地點約500米）搶修水管。

【2】珠海水控集團2018年8月17日印發《供水事業部關于切實加強動火作業、受限空間作業等特殊作業安全管理工作的通知》（珠水集團供水〔2018〕74號），對嚴格作業許可管理和審批流程、加強作業過程監督、強化監督檢查等作了詳細規定。

【3】潛水泵身警告提示第一點即為“嚴禁用力提拉電纜”。

【4】《蓮洲供水所（上橫營業所）爆管搶修管理辦法》規定：“＜DN80(毫米)的爆管由維修班長安排維修工完成，如需機械工具且維修工無能力完成時，可委托附屬搶修隊實施；≥DN80(毫米)的爆管由維修班通知附屬搶修隊派人完成，≥DN150(毫米)的爆管由搶修三分公司實施。”按此規定，發生事故處的水管應由維修班通知附屬搶修隊派人完成。