河南國龍礦業建設有限公司

“4·22”落煤筒倒塌事故

調查報告

2018年4月22日12時48分，河南國龍礦業建設有限公司車集項目部（以下簡稱“國龍礦建”）在拆除廢舊落煤筒的過程中，落煤筒倒塌，造成1人死亡，直接經濟損失約120萬元。

2018年4月23日11時永城市安監局接到河南國龍礦業建設有限公司車集項目部發生一起傷亡事故報告。接到報告后永城市安監局按程序報告給永城市政府，永城市政府依據《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規規定，組織市監察委、公安局、安監局、總工會于2018年4月23日下午成立了河南國龍礦業“4·22”事故調查組。隨后事故調查組對事故展開調查，經過現場勘察，詢問有關當事人19人（次），調取當日監控影像，查閱包含施工安全技術措施、安全管理協議、崗位責任制、當班出勤記錄、隱患排查臺賬等有關資料40余份，查清了事故發生經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防范措施?，F將有關情況報告如下：

一、施工單位基本情況

（一）國龍礦建基本情況

國龍礦建是以礦山工程施工為主，集鉆探、凍結、礦建、安裝、建筑為一體的礦山綜合施工企業，具備礦山工程施工總承包一級、建筑工程施工總承包一級資質、機電設備安裝工程專業承包一級資質、建筑幕墻工程專業承包二級、建筑裝修裝飾工程專業承包二級、防水防腐保溫工程專業承包二級資質、鋼結構工程專業承包三級、地基與基礎工程專業承包三級、市政公用工程總承包三級資質。公司現有員工2000余名，工程技術人員200余名。

國龍礦建以承建大中型煤礦、洗煤廠、公路、隧道為主。公司下設礦建公司、建筑公司、凍結公司、安裝公司，具備地質勘探、井筒凍結與掘砌、井筒注漿、井巷快速施工、機電加工與安裝、永久井架加工與安裝、壓力容器與壓力管道安裝與維修、工業與民用建筑、大型樁基等方面的資質。

（二）建筑公司基本情況

建筑公司為河南國龍礦業建設有限公司的下屬單位，負責施工國龍礦建土建、房建工程，并對工程的安全、生產、質量、進度、文明施工等負責，管理人員主要有國龍礦建副總工程師林朋合、國龍礦建建筑公司行政負責人房志杰、國龍礦建建筑公司黨支部書記王洪亮、國龍礦建建筑公司安全技術副經理范西朋。

（三）車集項目部基本情況

車集項目部于2018年2月20日設立，負責車集選煤廠煤場密閉改造工程施工，改造工程包括原煤緩沖倉、末原煤倉、中煤矸石儲煤棚、煤泥儲煤棚、返煤點儲煤棚、末精煤汽車裝車點及棧橋等單位工程。車集項目部負責該項目的安全、生產、質量、進度、文明施工等，由建筑公司對其進行考核。項目部管理人員有項目經理周現偉、項目副經理莫楠、項目技術負責人李磊、項目安全員孫來友、施工協調員李威威等13人。

（四）隸屬關系

車集項目部是建筑公司派駐的管理部門，建筑公司是河南國龍礦業建設有限公司的下屬單位，主要負責土建、房建工程。

（五）事故地點基本概況

事故發生在落煤筒拆除現場。

落煤筒坐落在車集選煤廠北部，緊挨密閉改造工程施工場區。落煤筒直徑6米，高27.37m，筒身整體為鋼筋混凝土結構，筒體分為屋帽、漏斗、筒身、地基四部分。

二、事故發生和搶險救援經過

（一）工程承發包關系

國龍礦建施工密閉改造工程中需拆除廢舊落煤筒，國龍礦建車集項目部通過與車集選煤廠協商，約定以變更工程量的方式進行結算。約定達成后項目部把落煤筒拆除工程發包給當地村民李曉輝，李曉輝把拆除作業包給幫他干天工的李永志，拆除當天，李永志又把拆除作業以500元的價格包給孫紅偉。

（二）事故發生經過

2018年4月22日7點30分左右，項目經理周現偉到達車集選煤廠煤場改造工程施工現場后，發現當時正下雨，工程無法施工，決定當天停工；隨后周現偉跟隨副總工程師林朋合、行政負責人房志杰去位于商丘市區的其他工地進行交流學習，當時莫楠在家休息，沒有去施工現場。

22日上午，李曉輝進入施工現場準備拆除作業，在征得國龍礦建項目施工協調員李威威的同意后，李曉輝、李永志、孫紅偉、等人在現場等待鉤機司機，在閑聊中李永志得知孫紅偉曾拆除過類似建筑，協商后孫紅偉同意以500元的報酬把落煤筒拆倒，然后李曉輝安排人員拉好警戒，10點30分左右孫紅偉使用李永志的鉤機開始破除筒壁，12時37分40秒，落煤筒整體下墜，并向東北側傾斜，此時孫紅偉撤離到塌落范圍外，等待幾分鐘后，落煤筒沒有倒塌，12時43分孫紅偉又駕駛鉤機在落煤筒西側作業，12時48分22秒時，落煤筒開始向西側緩慢傾斜倒塌，孫紅偉駕駛鉤機躲避，由于孫紅偉躲避路線判斷失誤，12時48分33秒倒塌的落煤筒將孫紅偉和鉤機壓在下面。

（三）搶險救援經過

事故發生后，李曉輝打電話給現場協調李威威，李威威安排進行救援并通知了項目副經理莫楠，莫楠在接到電話后約12時5分抵達現場，組織人員進行救援，并打了永煤醫院的120救護電話。經過破碎落煤筒，氧氣切割拆除挖掘機駕駛室，對覆蓋的混凝土塊進行清理等措施，13時55分左右，搶救人員把孫紅偉從駕駛室內被抬出，120把孫紅偉送往徐州醫院，搶險救援結束。

三、事故發生時間

根據視頻監控錄像，認定事故發生時間為2018年4月22日12時48分。

四、事故原因

（一）直接原因

鉤機司機孫紅偉違章冒險作業，使用鉤機從落煤筒底座拆除，造成落煤筒倒塌，且躲避路線判斷失誤，是事故發生的直接原因。

（二）事故間接原因

1、現場人員李曉輝、李永志違章指揮。

2、李威威擅自同意李曉輝進場拆除落煤筒，且未制止李曉輝組織人員冒險拆除落煤筒的行為。

3、項目部把工程發包給不具備資質的施工人員。

4、施工方案和安全技術措施未全員學習貫徹。

5、安全員孫來友安全意識不強，監管不到位，對李曉輝組織人員擅自拆除落煤筒的行為未制止。

6、車集項目部項目經理周現偉、副經理莫楠，未認真履行安全生產主體責任，安全管理不到位。

五、事故性質

經過調查認定，河南國龍礦業建設有限公司“4·22”落煤筒倒塌事故是一起責任事故。

六、責任劃分和處理建議

（一）對有關責任人的責任劃分和處理建議

1、周現偉，車集項目部經理，項目部安全管理第一負責人，對工程發包給不具備資質人員的行為失察，安全管理不到位，對事故負領導責任，且接到事故報告后未及時向有關部門報告生產安全事故。建議給予撤職處分。

2、莫楠，中共黨員，車集項目部項目副經理，安全主體責任落實不到位，對此次事故負直接領導責任。建議給予撤職處分。

3、李磊，項目技術負責人，對制定的拆除方案未及時貫徹，對本次事故負次要責任，建議給予記過處分。

4、李威威，中共黨員，車集項目部協調員，擅自同意李曉輝進場施工，對違章拆除落煤筒的行為不加制止，對事故發生負重要責任。建議解除勞動關系。

5、李曉輝，拆除落煤筒工程承包人。無資質承包拆除落煤筒工程，違反《施工安全協議書》擅自組織人員入場，在拆除過程中違章指揮，對事故發生負主要責任。建議國龍礦建把其列入施工人員黑名單。

6、孫來友，車集項目部安全員，安全意識淡薄，現場安全監管不到位，對違章拆除作業未阻止；發現安全事故隱患，未及時向項目負責人和安全生產管理機構報告，對事故發生負重要監管責任。建議給予記大過處分。

7、李永志，鉤機老板，由李曉輝聘請干天工。是聘請孫紅偉干活的實際人員，現場違章指揮作業，對此次事故負主要責任。建議國龍礦建把其列入施工人員黑名單。

8、孫紅偉，鉤機司機，拆除落煤筒實際操作人員。違章冒險作業，對事故發生負直接責任。因其在事故中死亡，建議不予追究責任。

（二）對事故單位的處理建議

1、依據《安全生產法》第一百零九條第一款，對河南國龍礦業建設有限公司處30萬元罰款。

2、依據《安全生產法》第九十二條第一款，對周現偉處1.68萬的罰款。

3、依據《建設工程安全生產管理條例》第五十五條，對河南國龍礦業建設有限公司處20萬元罰款。

4、責令河南國龍礦業建設有限公司向永城市安監局作出深刻檢查。

以上罰款由永城市安全生產監督管理局執行。

七、防范措施

（一）河南國龍礦業建設有限公司要切實落實企業安全生產主體責任，認真落實安全風險管控、隱患排查治理雙重預防機制，堵塞事故漏洞。

（二）河南國龍礦業建設有限公司要嚴格按照有關規定進行工程承發包，規范發包流程，加強過程控制和動態管理，嚴禁將工程發包給無資質的單位或個人。

（三）河南國龍礦建建筑公司要加強職工安全培訓，提高全體職工的安全意識、風險辨識能力和安全技能，對施工人員要全員培訓，合格后方可作業。

（四）河南國龍礦建建筑公司認真吸取事故教訓，組織開展事故警示教育活動，強化安全意識，杜絕事故的再次發生。

附件一：《關于成立永城市人民政府河南國龍礦建“4.22”事故事故調查組的請示》及批復

附件二：國龍礦建“4.22”落煤筒倒塌事故調查組名單

組  長：謝貴軒 永城市安監局局長

副組長：曹向紅 永城市監察委常委

洪常青 永城市安監局副局長

成  員：胡  芳 永城市總工會副主席

        孟  靜 永城市總工會保護部部長

        李新民 永城市公安局治安大隊副大隊長

        王滿想 永城市安監局礦山科科長

        蔣  乾 永城市安監局礦山科科員

附件三：《河南國龍礦業建設有限公司“4·22”落煤筒倒塌事故調查報告》會審意見表