2019年8月17日10時10分許，在位于嘉定區南翔鎮德園路1509弄的翔和雅苑小區內，發生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經濟損失130萬元。

事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《上海市實施〈生產安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府規〔2018〕7號）、《上海市嘉定區人民政府關于生產安全事故調查處理有關事項的決定》（嘉府發〔2017〕31號），由區應急管理局牽頭，會同區公安分局、總工會，并邀請區監察委、檢察院組成事故調查組。調查組通過現場勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發生的原因，認定了事故的性質，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防范措施。現將情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故單位情況

海順建設集團股份有限公司（以下簡稱“海順公司”），類型：股份有限公司（非上市），住所：慈溪市觀海衛鎮南大街7號，法定代表人：夏云才，注冊資本：壹億貳仟壹佰壹拾捌萬元整，成立日期：2003年8月5日，營業期限：2003年8月5日至2023年8月4日止，經營范圍：建筑工程、市政工程、水利工程、道路及橋梁工程、鋼結構工程、園林綠化工程、地基與基礎工程、公路工程、城市及道路照明工程、室外體育設施工程施工；室內外裝修；建筑設備、機械設備、建筑安裝；計算機信息系統集成工程安裝。《建筑業企業資質證書》編號：D133034815，有效期：2021年2月1日，資質類別及等級：建筑工程施工總承包壹級；《建筑業企業資質證書》編號：D233041020，有效期：至2021年3月21日，資質類別及等級：市政公用工程施工總承包貳級，機電工程施工總承包貳級，建筑裝修裝飾工程專業承包貳級；《建筑業企業資質證書》編號：D333012115，有效期：至2021年1月25日，資質類別及等級：水利水電工程施工總承包叁級，鋼結構工程專業承包叁級，城市及道路照明工程專業承包叁級，公路工程施工總承包叁級；建筑施工《安全生產許可證》編號：（浙）JZ安許證字〔2005〕020224-8/1，有效期：2017年1月14日至2020年1月13日。

海順公司建立了《安全教育制度》、《安全技術交底制度》、《施工現場機械設備安全管理制度》、《安全設施、設備驗收制度》、《腳手架驗收管理制度》、《高處作業安全管理制度》、《安全生產檢查制度》等企業管理制度。

（二）工程概況

2016年，海順公司中標“保利翔和雅苑外立面維修工程”，與上海保利翔佳房地產開發有限公司簽訂了合同文件，約定：保修期為2年，自工程竣工驗收合格之日起開始計算。該工程實際于2017年4月開工，2018年8月完工，事故發生的時候在保修期內。

2019年8月13日，德園路1509弄（翔和雅苑）10號1802室業主向翔和雅苑物業報修家中南面窗臺下滲水，物業上門查看后發現南面窗臺下有一條裂縫，并有水漬。物業于8月15日向海順公司開出了維修單。8月17日，海順公司維修帶班田宗義安排了李君、井文超二人上門查看并維修。

二、事故發生經過及救援情況

（一）事故發生經過

2019年8月17日上午10時許，井文超與李君來到德園路1509弄10號1802室，查看業主反映的南面窗臺下滲水的情況。李君把鋁合金人字梯放到了1802室南面窗戶外面下方的一個平臺上，井文超在房間里拉著綁梯子的安全繩，李君從窗口爬出，想通過梯子下到平臺上，下到梯子最后一檔時，李君在用左腳去踏平臺的過程中不慎踩空，從18樓外面平臺墜落至大樓南側地面的綠化帶內。

（二）救援情況

井文超見李君墜落后，馬上叫業主撥打了“110”、“120”，并立即趕到10號樓南側地面查看情況，發現李君墜落在綠化帶內，離墻約2米，頭北腳南趴在地上，已沒有反應。約20分鐘后，“120”救護人員趕到現場，確認李君當場死亡。

公安部門出具的居民死亡確認書確認李君死亡原因為高墜。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）傷亡人員情況

死者：李君，男，漢族，55歲，戶籍住址：江蘇省濱海縣正紅鎮大港村六組42號。系海順公司的維修施工人員。

（二）事故直接經濟損失

事故造成直接經濟損失人民幣130萬元。

四、現場勘查情況

現場可見：德園路1509弄（翔和雅苑）10號1802室南面窗戶外下方有一處平臺，平臺距離地面約50米；窗臺外側下方有一條裂縫；1802室門外有工具包及一把鋁合金人字梯，工具包內有一根安全繩；10號大樓南側地面綠化帶中有血跡。（詳見事故現場照片）

五、事故發生原因和事故性質

（一）事故原因

1.直接原因

李君安全意識缺乏，冒險登高。在未佩戴必要的安全防護裝備的情況下，冒險爬到室外約50米的高處查看，不慎墜落至地面，是導致事故發生的直接原因。

2.間接原因

（1）安全生產教育培訓針對性不強。未能使作業人員切實提高自我保護意識，認識到工作過程中的危險，從而采取必要的防護措施，是導致事故發生的間接原因之一。

（2）作業現場安全管理缺失。未嚴格執行所制定的《高處作業安全管理制度》，高處作業未辦理《高處作業許可證》，現場安全生產管理缺失，是導致事故發生的間接原因之二。

（3）未建立健全并嚴格落實本單位的安全生產責任制和安全生產規章制度，是導致事故發生的間接原因之三。

（二）事故性質

經事故調查組認定，這是一起一般等級的生產安全責任事故。

六、對有關責任人員和單位的處理建議

（一）對事故責任者的責任認定和處理建議

1.維修工李君，安全意識缺乏，未嚴格執行本單位的《高處作業安全管理制度》，高處作業未辦理《高處作業許可證》，冒險登高，不慎墜落至地面，對事故發生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

2.維修工井文超，安全意識缺乏，未嚴格執行本單位的《高處作業安全管理制度》，高處作業未辦理《高處作業許可證》，對李君的冒險登高行為未能及時制止，對事故發生負有責任。責成海順公司按照公司相關規定對其進行處理，并將處理結果上報事故調查組。

3.維修帶班田宗義，對維修作業人員安全生產教育培訓和安全交底缺失，未嚴格執行本單位的《高處作業安全管理制度》，高處作業現場未明確安全監護人員，作業現場安全管理缺失，對事故發生負有管理責任。責成海順公司按照公司相關規定對其進行處理，并將處理結果上報事故調查組。

4.現場負責人肖如立，未嚴格落實安全生產責任制和安全生產規章制度，對維修作業人員安全生產教育培訓和安全交底缺失，高處作業現場未明確安全監護人員，作業現場安全管理缺失，對事故發生負有管理責任。責成海順公司按照公司相關規定對其進行處理，并將處理結果上報事故調查組。

5.維修項目負責人徐敏賢，未嚴格落實安全生產責任制和安全生產規章制度，對維修作業人員安全生產教育培訓和安全交底缺失，高處作業現場未明確安全監護人員，作業現場安全管理缺失，對事故發生負有管理責任。責成海順公司按照公司相關規定對其進行處理，并將處理結果上報事故調查組。

6.項目經理徐德民，未建立健全并嚴格落實本單位的安全生產責任制和安全生產規章制度，對維修作業人員安全生產教育培訓和安全交底工作不到位，安全生產管理缺失，對事故發生負有領導責任。責成海順公司按照公司相關規定對其進行處理，并將處理結果上報事故調查組。

（二）對事故責任單位的責任認定及處理建議

海順公司未建立健全并嚴格落實安全生產責任制和安全生產規章制度；對維修作業人員的安全生產教育和培訓工作不到位，未能保證維修作業人員具備必要的安全意識和安全生產知識；作業現場安全管理缺失，對事故發生負有重要責任。建議區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項之規定給予行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）海順公司要深刻吸取事故教訓，切實加強安全生產管理。嚴格遵守國家安全生產法律、法規和標準，建立、健全并嚴格落實安全生產責任制；要細化安全生產規章制度及各崗位安全操作規程，教育和督促員工嚴格執行。

（二）海順公司要切實加強對管理人員和施工作業人員的安全生產教育和培訓，加強現場安全交底，保證施工作業人員具備必要的安全生產知識，落實必要的安全防護措施。

2019年10月10日