2018年3月28日晚上9時07分左右,位于余姚市梨洲街道黃箭山工業園區8-2號的余姚市紅日機械有限公司(以下簡稱紅日機械公司)發生1起車輛傷害事故,造成1人死亡,直接經濟損失119.1萬元人民幣。

       接到報告后,市安監局、梨洲街道辦事處領導先后趕赴現場,要求紅日機械公司立即停產整改、消除事故隱患,并全力做好事故善后處置工作。

按照《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規規定,3月29日,經余姚市人民政府授權,由市安監局牽頭,會同市公安局、市監察委員會、市總工會、梨洲街道辦事處組成事故調查組。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場踏勘、調查取證、綜合分析等工作,查明了事故發生的經過、原因、應急救援、人員傷亡和直接經濟損失等情況,認定了事故性質和責任,提出了對相關責任單位和人員的處理建議,并提出了事故防范及隱患整改措施。現將事故調查情況報告如下:

一、基本情況

(一)事故單位基本情況

余姚市紅日機械有限公司,成立于2001年7月11日,社會統一信用代碼:91330281730147389P,類型:有限責任公司,住所:余姚市梨洲街道黃箭山工業園區8-2號,法定代表人:徐旭輝,注冊資本:100萬元人民幣,營業期限:2001年7月11日至長期,經營范圍:汽車零部件(除關鍵零部件),塑料制品,五金沖件,傳感器的制造、加工。

(二)事故車輛基本情況

事故車輛為內燃平衡重式叉車,生產廠家:杭叉集團股份有限公司,產品型號:CPC,額定起重量:3000kg,,載荷中心距:500mm,自重:4270 kg,動力方式:內燃。紅日機械公司于2014年2月購買,但未向市市場監督管理局登記備案。因本公司無叉車操作工,紅日機械公司采用外聘叉車操作工的方式。叉車鑰匙保管在該公司倉庫辦公桌抽屜里,但抽屜未上鎖。

二、事故發生經過分析及應急救援情況

      (一)事故發生經過分析

2018年3月28日晚上9時07分左右,余姚市紅日機械有限公司業務跟單員陳緣杰私自到該公司倉庫辦公桌抽屜里拿了叉車鑰匙,無證駕駛叉車去公司大門外,在開出公司大門時,因車速過快、轉彎過急,且大門處有坡度,導致叉車側翻,將其壓在叉車下。

(二)應急救援情況

事故發生后,該公司門衛徐和強首先發現,立即呼叫公司員工幫忙救人,公司員工打了“110”報警電話和“120”急救電話。副總經理童康聞訊立即趕到現場,打電話向總經理徐旭輝、常務副總經理宗西朋報告,徐旭輝、宗西朋也馬上趕到現場,并組織公司員工及附近居民一起將叉車抬正,把陳緣杰搶救出來,送往余姚市人民醫院搶救。但終因傷勢過重,陳緣杰于當天晚上9時20分經搶救無效死亡。

三、事故死亡人員及善后處理情況

(一)事故死亡人員情況

陳緣杰,男,1996年10月13日出生,身份證號碼:330921199610132018,住浙江省嵊泗縣枸杞鄉外小門弄24號。系紅日機械公司業務跟單員。

(二)事故善后處理情況

    2018年3月31日,在梨洲街道辦事處人民調解委員會的主持下,紅日機械公司與陳緣杰的母親戴海英等家屬達成了賠償協議,善后事宜處置平穩。

四、事故原因分析

(一)事故直接原因

陳緣杰安全意識淡漠,私自無證駕駛叉車,在公司大門處有坡度的情況下,車速過快、轉彎過急,導致叉車側翻,被壓在叉車下,導致本人死亡。

(二)事故間接原因

1、紅日機械公司未有效落實安生生產責任制,叉車管理存在嚴重漏洞,員工安全教育培訓工作不到位。

2、紅日機械公司主要負責人徐旭輝未有效履行法定的安全生產管理職責,未有效實施安全生產教育培訓計劃,督促、檢查本單位的安全生產工作不到位,未能及時消除生產安全事故隱患。

五、事故性質

經過對事故原因的調查分析,事故調查組認定這是一起等級為一般的生產安全責任事故。

六、事故責任認定及處理建議

(一)陳緣杰安全意識淡漠,私自無證駕駛叉車,在公司大門處有坡度的情況下,車速過快、轉彎過急,導致叉車側翻,被壓在叉車下,導致本人死亡,對事故的發生負有直接責任。鑒于其已死亡,不予追究。

(二)紅日機械公司未有效落實安生生產責任制,叉車管理存在嚴重漏洞,員工安全教育培訓工作不到位,對事故的發生負有責任。建議市安監局依法給予紅日機械公司行政處罰。

(三)紅日機械公司主要負責人徐旭輝未有效履行法定的安全生產管理職責,未有效實施安全生產教育培訓計劃,督促、檢查本單位的安全生產工作不到位,未能及時消除生產安全事故隱患,對事故的發生負有領導責任。建議市安監局依法給予徐旭輝行政處罰。

七、事故防范和整改措施

為了深刻汲取事故教訓,舉一反三,防止類似事故再次發生,事故調查組提出以下事故防范和整改措施:

(一)紅日機械公司要充分認識安全生產工作的重要性,嚴格執行安全生產相關法律、法規,有效落實安全生產責任制、規章制度,組織制定完善安全生產操作規程,強化安全生產教育培訓和現場管理、檢查并取得實際效果,努力提升從業人員的安全意識,切實履行好安全生產主體責任,消除各類事故隱患。

(二)市市場監督管理局要進一步加強特種設備的安全監管,加大巡查力度,發現安全生產違法行為要嚴格依法查處,切實履行好特種設備安全監管責任。

(三)梨洲街道辦事處要進一步加強對轄區內企業的安全生產監管,通過強化安全生產行政執法和宣傳教育,督促生產經營單位嚴格執行安全生產相關法律法規,不斷提升相關生產經營單位、從業人員的安全生產法制意識、安全保護意識和安全操作技能,發現事故隱患要督促生產經營單位及時有效治理,發現安全生產違法行為要嚴格依法查處,切實履行好安全生產屬地監管責任。

余姚市紅日機械有限公司

“3.28”一般車輛傷害事故調查組

2018年5月18日