廈門第一建筑工程有限公司“5·8”一般生產安全高空墜落事故調查報告
一、事故發生單位及當事人概況
（一）廈門一建：成立于1990年12月30日，統一社會信用代碼：913502001549886483；注冊資金：叁億元整；法定代表人：楊麗萍；公司類型：法人商事主體【有限責任公司（自然人投資或控股的法人獨資）】；翔安黎安居住區保障性安居工程保障房A地塊（主體工程）項目部負責人：李安生；公司住所：廈門市思明區豆仔尾179號205室之一；公司經營范圍：房屋建筑業；公路工程建筑；市政道路工程建筑；電氣安裝；管道和設備安裝；鋼結構工程施工；水源及供水設施工程建筑；其他未列明建筑安裝業；架線及設備工程建筑；管道工程建筑；園林景觀和綠化工程施工；土石方工程（不含爆破）；其他未列明土木工程建筑（不含須經許可審批的事項）；建筑裝飾業；未列明的其他建筑業；提供施工設備服務；房地產開發經營；建材批發；五金產品批發；電氣設備批發；其他機械設備及電子產品批發。2017年10月，該公司取得翔安黎安居住區保障性安居工程保障房A地塊（主體工程）項目開工許可證。當前該項目部有工人約300余人。
（二）中國中建東北監理咨詢有限公司：成立于1996年3月20日，統一社會信用代碼：91350200260064203R；注冊資金：叁佰萬元整；法定代表人：喬建成；公司類型：法人商事主體【有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資）】；該項目部負責人：蔡政霖；地址：廈門思明區蓮岳路189號辦公樓5樓；經營范圍：工程管理服務。目前該項目部約有監理人員16人。
（三）何明選：男，漢族，1963年3月16日出生，家庭地址：四川省旺蒼縣金溪鎮江長村2組146號，該項目部混凝土班組工人，2018年5月8日，在該起事故中死亡。
二、事故發生經過和事故救援情況
2018年5月8日7時，廈門一建廈門翔安黎安居住區保障性安居工程保障房A地塊（主體工程）項目部5號樓工地，混凝土班組工人何明選按照組長劉曉艷的分工及要求，對5號樓3樓正在拆除模板的混凝土柱體、立面、頂板進行“麻面”的巡檢及修復。中午快下班（11時30分）時，模板班組工人侯協濤約何明選一起去吃飯未果。12時以后，何明選吃過飯后回到項目部并進入5號樓工地三樓作業面，他在行進過程中不慎從預留在位于樓層中間位置的無安全防護的通風口（125厘米×40厘米）墜落至二樓。13時15分許，模板班組作業人員進入工地并發現了躺在地板上頭部流血的何明選。工人們隨即報告公司安全員及有關領導，接到報告的有關領導趕到后立即組織施救。現場人員先后撥打“120”“110”請求救援后，將何明選轉移至工地開闊區。“120”趕到后，確認何明選已死亡。廈門市公安局翔安分局馬巷派出所、區安監局、廈門市建設局質量技術監督站接到報告后，相繼趕到現場進行處理。在公安機關確認事故為非刑事案件后，區安監局立即展開事故原因的調查取證工作。
三、事故造成的人員傷亡及直接經濟損失
本次事故造成1人死亡。因事故造成的直接經濟損失約人民幣120余萬元。
四、事故原因及性質
（一）直接原因：
1、“通風口”未防護，是造成何明選行進過程中自高空墜落致死的生產安全事故的直接原因之一。
2、何明選自我安全防護意識淡薄，在行進過程中未能發現并避開未設置防護的“通風口”，也是造成其自高空墜落致死的生產安全事故的直接原因之一。
（二）間接原因：
1、廈門一建：
廈門一建安全生產主體責任落實不到位是造成該起事故的重要間接原因。一是廈門一建廈門翔安黎安居住區保障性安居工程保障房A地塊（主體工程）項目部施工現場管理存在漏洞。項目部施工現場進出管理隨意性較大，設置的施工現場進出門禁流于形式；作業面的安全防護不到位，存在遺漏的“通風口”等安全防護點；員工佩戴安全防護用品（安全帽）不規范，起不到必要的安全防護作用。二是廈門一建廈門翔安黎安居住區保障性安居工程保障房A地塊（主體工程）項目部安全生產工作管理制度落實上存在缺失。項目部安全教育與培訓流于形式，缺乏有效的針對性，員工自我防護的安全意識存在缺失，取得的效果不好；管理人員安全生產的監督管理不到位，在高速推進施工進度的過程中，未能督促一線工作人員做好有效的安全防護工作，未能及時消除通風口未臨時封堵的安全隱患；應急管理存在較大問題，自項目部管理人員至一般作業人員對應急預案的認知僅限于消防及高大模板應急預案,也僅僅組織了消防應急演練。生產安全事故應急預案的處置程序不清楚。
2、中國中建東北監理咨詢有限公司：
安全監督不到位，是引發事故的間接原因之一。項目部監理人員施工現場的安全現狀及情況掌握不到位，對施工班組的施工安全監督不到位，未能及時發現重點施工部位（通風口臨時封堵）的安全隱患并督促整改。
根據上述事故原因分析，確認該事故是一起一般安全生產責任事故。
五、責任認定及處理建議
（一）何明選自我安全防護意識淡薄。在行進過程中未能發現并避開未設置防護的“通風口”，致使其自高空墜落致死是導致該起生產安全事故的直接原因之一，鑒于其在事故中死亡，不予進行處理。
（二）廈門一建安全生產主體責任落實不好。一是廈門一建翔安黎安居住區保障性安居工程保障房A地塊（主體工程）項目部現場安全管理存在漏洞。主要表現為施工現場人員的進出管理松懈、施工作業面的（通風口）安全防護遺漏、作業人員安全防護用品（安全帽）佩戴不規范；二是廈門一建翔安黎安居住區保障性安居工程保障房A地塊（主體工程）項目部安全生產工作管理制度落實上存在缺失。主要表現為項目部安全教育與培訓流于形式，取得的效果不好、管理人員安全生產的管理能力偏弱，安全生產監督管理不到位、應急管理存在較大問題，生產安全事故應急預案的處置程序不清楚。廈門一建對該起事故的發生負有安全生產管理責任，建議依據《安全生產法》第一百零九條第一項規定對其作出行政處罰。
（三）中國中建東北監理咨詢有限公司：項目部監理人員施工現場的安全現狀及情況掌握不到位，對施工班組的施工安全監督不到位，未能及時發現重點施工部位（通風口臨時封堵）的安全隱患并督促整改。對該起事故的發生負有監督履職不到位的責任，建議由該公司按照有關規定對相關人員進行處理，并將處理結果書面上報區安監局。
（四）王捷：廈門一建總經理，企業主要負責人，其安全生產主體責任落實不到位。在組織制定并實施公司安全生產教育、培訓計劃、應急預案，以及督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，保障安全生產投入等方面存在不足，對事故的發生負有領導責任，建議依據《安全生產法》第九十二條第一項規定對其作出行政處罰。
（五）李安生：廈門一建翔安黎安居住區保障性安居工程保障房A地塊（主體工程）項目部主要負責人，項目經理。其安全生產主體責任落實不好。在推行項目部的安全教育、培訓計劃的制定及執行、應急預案的制定及執行存在缺失，在監督并及時糾正、消除員工習慣性違規行為等影響安全生產的行為隱患方面存在明顯缺失，對事故的形成負有重要管理責任。建議依據《安全生產法》第九十二條第一項規定對其做出行政處罰。
六、防范措施和整改要求
（一）廈門一建翔安黎安居住區保障性安居工程保障房A地塊（主體工程）項目部的主要負責人要進一步加強項目部的安全生產工作，要組織相關人員對公司的安全管理工作進行梳理，查找事故的原因，并制定切實有效的管理規定，進一步提升項目部的安全管理水平。
（二）廈門一建翔安黎安居住區保障性安居工程保障房A地塊（主體工程）項目部要認真落實“四不放過”原則，立即對全項目進行一次全面的安全生產大檢查，舉一反三，查找問題，消除隱患。要徹底清查清理項目部安全施工、安全管理的問題，避免類似事故的再次發生。
（三）廈門一建翔安黎安居住區保障性安居工程保障房A地塊（主體工程）項目部應進一步加大員工的安全生產教育培訓力度，定期組織安全知識講座、技能培訓和考核，不斷提高員工的安全意識和自我防護能力，特別是對施工班組人員的安全教育及管理，做到防患于未然，杜絕員工違章蠻干的問題。
（四）中國中建東北監理咨詢有限公司翔安黎安居住區保障性安居工程保障房A地塊（主體工程）項目部的主要負責人要進一步加強項目部的安全生產管理工作，要組織相關人員對項目部的安全管理工作、監理規程、施工方案進行梳理，查找發生事故的原因，并制定切實有效的管理規定，進一步提升項目部的安全管理水平。
廈門第一建筑工程有限公司“5·8”一般生產安全高空墜落事故調查小組
2018年5月31日