2014年3月7日13時40分許，位于普陀區曹楊路158號的上海印鈔有限公司三號廠房，歐賓機電科技（昆山）有限公司電梯安裝施工過程中，現場安裝施工負責人徐以長在作業時發生高處墜落事故，造成其死亡,直接經濟損失約80余萬元。

　　事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號）和《上海市實施＜生產安全事故報告和調查處理條例＞的若干規定》（滬府發〔2009〕12號），由普陀區安全生產監督管理局牽頭，會同區監察局、區總工會、區公安分局，并邀請區檢察院組成事故調查組。調查組通過現場勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發生原因，認定了事故性質，提出了整改措施。現將情況報告如下：

　　一、事故基本情況

　　（一）事故單位情況

　　1．企業概況

　　歐賓機電科技（昆山）有限公司，住所地：江蘇省昆山開發區黃浦江南路，法定代表人：黃埮城，公司成立于1998年9月4日，營業執照有效期至2048年9月3日，發證機關：蘇州市昆山工商行政管理局，注冊資本260萬美元，公司類型為有限責任公司（外國法人獨資），經營范圍：研究、開發、生產各種電梯，銷售自產產品，提供上述產品的安裝、改造、維修及售后服務；從事與本企業生產同類產品的商業批發及進出口業務。

　　2．特種設備管理及作業人員資質情況

　　歐賓機電科技（昆山）有限公司具有中華人民共和國特種設備制造許可證（編號TS2310312-2014），審批機關為國家質量監督檢驗檢疫總局，有效期至2014年12月5日，具有中華人民共和國特種設備安裝改造維修許可證（編號TS3332600-2016），審批機關為江蘇省質量技術監督局，有效期至2016年6月4日。進場前歐賓機電科技（昆山）有限公司已將該項目電梯安裝告知向普陀區質量技術監督局備案，普陀區質量技術監督局于2014年1月9日將特種設備施工告知接受回執發至歐賓機電科技（昆山）有限公司。

　　徐以長，現場安裝施工隊負責人，男，45歲，江蘇省泗陽縣人，操作證書編號：TS6ENTG72148，發證部門：江蘇省南通質量技術監督局，作業種類：電梯作業，有效期至2014年3月18日。

　　于鵬飛，安裝施工隊作業工，男，26歲，江蘇省泗陽縣人，操作證書編號：TS6ESZH09040，發證部門：江蘇省蘇州質量技術監督局，作業種類：電梯作業，有效期至2015年8月30日。

　　許大慶，安裝施工隊作業工，男，44歲，安徽省滁州市人，操作證書編號：TS6ESZH09026，發證部門：江蘇省蘇州質量技術監督局，作業種類：電梯作業，有效期至2015年8月30日。

　　3．事故現場情況

　　上海印鈔有限公司三號廠房大廳電梯井道深約兩米，開口寬約四米，井道長約五米，井道底尸體一具，頭朝東，腳朝西，趴在地上，頭部、地面均有血跡，安全帶散落在地上，一只藍色安全帽落在尸體右側。電梯轎廂停在三層，離井道底高約二十米。大廳地面有導軌若干，電梯門呈敞開狀態，電梯門外圍有護欄，電梯門右側有一工程銘牌。

　　4．單位安全管理情況

　　上海印鈔有限公司于2014年1月2日對項目施工隊作業人員徐以長、于鵬飛、許大慶、孫紅旗、李大磊、許雪萍進行了外來務工人員安全生產教育和保密教育。要求遵守各項安全規定和保密規定。在施工期間對施工現場進行了檢查并做了記錄。

　　歐賓機電科技（昆山）有限公司未對該項目安裝施工隊作業工進行安全培訓教育和安全交底。

　　5.施工進度情況

　　該電梯安裝項目于2014年2月17日開工，井道共五層，排導軌已進行到第三層。

　　（二）相關單位情況

　　1．甲方情況

　　甲方為上海印鈔有限公司。上海印鈔有限公司三號廠房原8噸井道式升降機因上海市政策規定一律取締，為三號廠房設備搬運及生產物流便利，該公司設備保障部2012年提出需求改造為10噸電梯，并獲批立項。上海印鈔有限公司委托上海國際招標有限公司對該項目進行招標。2013年4月19日，歐賓機電科技（昆山）有限公司通過上海國際招標有限公司中標該項目（招標編號：09204148）。之后，上海印鈔有限公司與歐賓機電科技（昆山）有限公司簽訂了購銷合同和電梯安裝合同。雙方也簽訂了安全協議。

　　2．安裝施工隊情況

　　2013年7月25日，安裝施工隊負責人徐以長通過歐賓機電科技（昆山）有限公司承攬了該項目。徐以長與歐賓機電科技（昆山）有限公司簽訂了承包電梯安裝合同及安全協議。該安裝施工隊以徐以長、于鵬飛（徐以長繼子）、許雪萍（徐以長妻子）、李大磊、李小磊等人為主長期從事電梯安裝作業。徐以長、于鵬飛、許大慶具有特種設備操作證。李大磊、李小磊、孫紅旗、李廣廷不具備特種設備操作資格。許雪萍不具備安全管理員資格。

　　二、事故發生經過、應急救援情況

　　（一）事故發生經過

　　2014年3月7日13時40分許，現場施工負責人徐以長帶領于鵬飛、李小磊、李廣廷在位于井道三層的轎廂頂上排導軌，安全員徐雪萍在三樓井道外，徐以長因施工換位，解開保險帶后不慎從二十米高處墜落，導致其當場死亡。

　　（二）救援情況

　　事發后，甲方單位立即撥打110、120，急救車到現場后確認死亡。3月7日16點，將尸體移至接尸車送至寶興殯儀館。

　　（三）司法鑒定情況

　　2014年3月12日，司法鑒定科學技術研究所司法鑒定中心出具鑒定意見書（司鑒中心2014病鑒字第70號），鑒定意見為徐以長符合高墜致頭、胸部損傷死亡。

　　三、事故原因和性質

　　（一）直接原因

　　施工負責人徐以長在位于高處的轎廂頂上施工時，解開安全帶，并且轎廂頂上未設立防護欄，導致高處墜落死亡。

　　（二）間接原因

　　安裝施工負責人徐以長違反高空作業規定，無視安全管理規定。現場安全管理員許雪萍未盡安全監管責任且不具備安全管理員資格。徐以長個人違規承攬該電梯安裝項目。安裝施工隊多名施工人員不具備特種設備操作資格。

　　（三）事故性質

　　經認定，歐賓機電科技（昆山）有限公司“3.7”一般高處墜落事故是因安裝施工負責人徐以長違反施工安全操作規程而導致的一起生產安全責任事故。

　　四、事故責任認定及處理意見

　　經調查認定，安裝施工負責人徐以長違規承攬該項目，未按施工安全操作規程要求施工，未采取相應的安全措施，應承擔責任。鑒于徐以長在此次事故中已死亡，不再追究相關責任。

　　歐賓機電科技（昆山）有限公司未對安裝施工隊進行安全教育培訓，未對所有施工人員的特種設備操作證進行審查，未設立有資格的現場安全管理員，應承擔責任。建議行政主管部門追究其相應責任。

　　五、事故防范措施建議

　　歐賓機電科技（昆山）有限公司要從本次事故中吸取教訓，舉一反三，進一步提高思想認識，強化安全意識，落實企業安全生產法定代表人負責制和安全生產主體責任，進一步貫徹執行安全生產和特種設備制造、安裝等方面的法律法規，進一步建立健全并嚴格執行各項安全規章制度和具體操作規程，堅決消除事故隱患。

　　要求加大安全教育培訓，尤其對各施工隊長要求簽訂安全責任書，要求公司對在外施工的施工隊加強監控，嚴把進度關，嚴格按照施工操作規程施工。引入此次案例進行教育，使管理人員更切實的認識到安全責任，使施工人員更切實的意識到危險的存在，要求公司內部對施工過程中發現的各種違規作業現象加大處罰力度，建立考核機制。嚴審各類特種設備操作證、安全管理員證。

　　六、附件

　　（一）事故分析會簽名單

　　（二）事故現場照片

　　（三）調查筆錄（于鵬飛、許雪萍、嚴平、于華、黃建平、柴志剛、黃文和）、勘驗筆錄

　　（四）電梯安裝施工方案、中標通知書、電梯安裝合同、購銷合同、承包電梯安裝合同、電梯安裝安全協議、各企業法人營業執照、各類資質證書、各作業工操作證、安全教育培訓單、會議紀要、司法鑒定意見書、委托書、居民死亡確認書、遺體火化證明。

　　歐賓機電科技（昆山）有限公司

“3.7”一般高處墜落事故調查組

　　2014年4月17日