龍光工程建設有限公司陽光海岸（五期）項目工地2019年“7·30”高處墜落死亡事故調查報告
龍光工程建設有限公司陽光海岸（五期）項目工地2019年“7·30”高處墜落死亡事故調查報告
2019年7月30日下午17：20左右,李小春（男，52歲，重慶市萬州區龍沙鎮巖口村人）在陽光海岸五期一組團13#樓抹灰作業時從32層摔至一樓當場死亡。
事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第十九條、第二十條的規定，市人民政府組織市應急局、市住房城鄉建設局、市公安局、市總工會、市人力資源社會保障局等有關部門成立事故調查組展開調查處理。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過對事故現場勘驗、調查取證，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故的性質和責任，提出了對有關事故單位和責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范和整改措施建議。現將有關情況報告如下：
一、事故概述
（一）事故發生時間：2019年7月30日17：00。
（二）事故發生單位：龍光工程建設有限公司。
（三）事故發生地點：港口區陽光海岸五期一組團13#樓。
（四）事故類別：高處墜落。
（五）死亡人數：1人。
二、基本情況
（一）項目概況
由龍光工程建設有限公司建設的港口區陽光海岸五期一組團包括13、14、15、16號樓共4幢樓。13號樓地下1 層，建筑總面積36325.87平方米，工程合同價格8245.9萬元；地上32層，建筑總面積是35829.69平方米，工程合同價格是3353.16萬元。事故發生時，13號樓已進入裝飾裝修施工期。
（二）項目立項及批準情況
2013年10月22日，取得了防城港市國土資源局核發的《建設用地批準書》（防港國用（2006 ）第0334號）和（地字第450601201300263）。
2018年4月25日，取得防城港市發改委核發的《企業投資項目備案證》（防發改備〔2018-450600-47-03-011541 〕）。
2018年6月29日，取得防城港市公安消防支隊核發的《建設工程消防設計審核意見書》（防港公消審字〔2018 〕第0066 號）。
2018年6月1日，取得防城港市住房和城鄉建設委員會頒發的《建設工程規劃許可證》（建字第45061201810086號）。
2018年6月11日，取得了防城港市建設工程質量安全監督站核發的《建設工程質量安全監督登記書》，證書編號：45060120180096。
2018年6月12日，取得了防城港市住房和城鄉規劃委員會核發的《建筑工程施工許可證》（編號：450600201806120201）。
（三）相關參建單位及有關人員基本情況
1.項目建設單位及相關人員情況
（1）廣西金凱利置業有限公司。成立于2004年12月24日，類型為有限責任公司(臺港澳合資)，法定代表人王澤權，注冊資本1800萬美元，統一社會信用代碼145010076580780XH，經營范圍為房地產開發建設及經營（經營項目：金凱利陽光海岸，地塊坐落：廣西防城港市港口區西灣廣場北側）。2017年取得廣西住房和城鄉建設廳頒發的房地產開發企業資質證書，資質等級為貳級，證書編號為4501A2662，有效期至2020年12月21日。
2.工程施工單位及相關人員情況
（1）龍光工程建設有限公司。成立于2005年3月22日，類型為其他有限責任公司，法定代表人歐陽軍，注冊資本8000萬元，統一社會信用代碼91440500773051520M，營業期限為長期。房屋建筑工程施工總承包壹級，有效期至2021年1月13日，證書編號為D144018819。市政公用工程總承包貳級、建筑裝修裝飾工程專業承包貳級、水利水電工程施工總承包（暫定）三級、機電設備安裝工程專業承包三級（具體承包工程范圍見證書編號A1014044050102號《建筑業企業資質證書》核定內容經營）。安全生產許可證有效期為2017年9月12日至2020年9月12日，證書編號為（粵）JZ安許可證字〔2017〕042347延。
（2）有關人員基本情況
歐陽軍，男，身份證號：370202196705073598，龍光工程建設有限公司法定代表人。2015年7月3日取得廣東省城鄉和住房廳頒發的建筑施工企業管理人員資格證書，證書編號：粵建安A（2015）0002418，有效期至2021年7月2日。
呂進偉，男，身份證號：450322198902261010，龍光工程建設有限公司陽光海岸五期一組團項目部負責人，2018年9月10日取得廣西城鄉和住房廳頒發的項目負責人資格證書，證書編號：桂建安B(2018)0003398，有效期至2021年9月10日。
葉茵，男，身份證號：452824197802287210，龍光工程建設有限公司陽光海岸五期一組團項目部安全員，2015年11月18日取得廣東省建筑施工企業管理人員資格證書，證書編號：粵建安C(2015)0009494，有效期至2018年11月17日。
金樂云，男，身份證號：330382199408126618，龍光工程建設有限公司陽光海岸五期一組團項目部安全員，2017年10月31日取得廣東省建筑施工企業管理人員資格證書，證書編號：粵建安C(2017)0020633，有效期至2020年10月30日。
劉輝，男，身份證號：411524198709161111，龍光工程建設有限公司陽光海岸五期一組團項目部安全員，2017年10月31日取得廣東省建筑施工企業管理人員資格證書，證書編號：粵建安C(2017)0020633，有效期至2020年10月30日。
3.監理單位及相關人員情況
（1）廣西建榮工程項目管理有限公司。成立于2006年6月29日，類型為有限責任公司(自然人投資或控股)，法定代表人曹慧，注冊資本1800萬元，具有房屋建筑工程監理，市政公用工程監理，工程造價咨詢，政府采購代理，工程招標代理，工程咨詢，公路工程監理，電力工程監理（以上項目憑資質證經營），有效期為長期。
2018年7月2日，廣西建榮工程項目管理有限公司與廣西金凱利置業有限公司司簽訂了《建設工程委托監理合同》（GF—2012—0202），約定由廣西建榮工程項目管理有限公司對陽光海岸五期一組團13—16號樓、大門及一組團地下室提供監理服務，監理服務期限從2018年5月25日開始計算，監理期限為30個月。按照《建設工程委托監理合同》，廣西建榮工程項目管理有限公司成立由許承君任總監理工程師的項目監理機構。
（2）有關人員基本情況
許承君，男，身份證號：450501196612200471，廣西建榮工程項目管理有限公司派駐陽光海岸五期一組團13—16號樓、大門及一組團地下室工程項目的總監理工程師。2015年5月18日取得住建部頒發的注冊監理工程師資格證書，證書編號：00420588，有效期至2021年5月17日。
鐘嘉慶，男，身份證號：450222198410202115，廣西建榮工程項目管理有限公司派駐陽光海岸五期一組團13—16號樓、大門及一組團地下室工程項目的監理員。2009年1月22日取得廣西城鄉和住房廳頒發監理員資格證書，證書編號：0192720，有效期至2019年9月。
張征才，男，身份證號：452122199301125430，廣西建榮工程項目管理有限公司派駐陽光海岸五期一組團13—16號樓、大門及一組團地下室工程項目的監理員。2017年1月16日取得廣西城鄉和住房廳頒發監理員資格證書，證書編號：01071002529，有效期至2020年6月。
余秋霖，男，身份證號：450922199310133653，廣西建榮工程項目管理有限公司派駐陽光海岸五期一組團13—16號樓、大門及一組團地下室工程項目的監理員。2017年12月27日取得廣西城鄉和住房廳頒發監理員資格證書，證書編號：01071003936，有效期至2020年12月。
唐明蕩，男，身份證號：452371198810014530，廣西建榮工程項目管理有限公司派駐陽光海岸五期一組團13—16號樓、大門及一組團地下室工程項目的監理員。2017年12月27日取得廣西城鄉和住房廳頒發監理員資格證書，證書編號：0107108259，有效期至2020年12月。
4.勞務分包單位及相關人員情況
（1）深圳市安捷建工有限公司。成立于2017年1月22日，類型為有限責任公司(自然人獨資)，法定代表人任松峰，注冊資本500萬元，統一社會信用代碼91440300MA5EC3K695，營業期限為長期。企業資質類別及等級為施工勞務不分等級，有效期至2022年4月26日。
2018年6月1日和7月15日，深圳市安捷建工有限公司與龍光工程建設有限公司分別簽訂《勞務分包工程合同》和《安全管理協議》，協議中明確深圳市安捷建工有限公在施工過程中“發生重傷或死亡事故應立即統計上報龍光工程建設有限公司，由龍光工程建設有限公司向事故所在地有關部門和上級主管部門上報”。
（2）有關人員基本情況
任松峰，男，身份證號：412822197509191797，深圳市安捷建工有限公司法定代表人。
趙紅映，男，身份證號：512222196901148730，深圳市安捷建工有限公司派駐陽光海岸五期一組團13—16號樓、大門及一組團地下室工程項目勞務分包的主要負責人。
陳玉，女，身份證號：45212719765172321，深圳市安捷建工有限公司派駐陽光海岸五期一組團13—16號樓、大門及一組團地下室工程項目的安全員。2018年5月24日取得廣東省建設工程質量安全檢測和鑒定協會安全員證書，證書編號為粵建安C(2018)0009123。
陳曉桂，女，身份證號：45212719765172321，深圳市安捷建工有限公司派駐陽光海岸五期一組團13—16號樓、大門及一組團地下室工程項目的安全員。2018年5月24日取得廣東省建設工程質量安全檢測和鑒定協會安全員證書，證書編號為粵建安C(2018)0008990。
（3）死亡人員基本情況
李小春，男，身份證號：512221196709084339，重慶市萬州區龍沙鎮巖口村人，是深圳市安捷建工有限公司勞務派遣至陽光海岸五期一組團13—16號樓、大門及一組團地下室工程項目工地泥工班的工人。
三、事故發生經過、救援及報告情況
(一)事故發生經過及救援
2019年7月30日下午17時左右，李小春（死者）及其妻子牟其蘋、吳光清（死者姑父）及其妻子等四人同時在陽光海岸五期一組團13號樓一單元32樓進行外墻抹灰，由于靠近墻角邊還有一小部分未抹好灰，李小春往墻角邊移動身體時，因腳手架不平，身體站立不穩后翻倒在安全網上，牟其蘋見李小春還在掙扎著抓住防護欄桿，因未佩戴安全帶和安全繩，導致李小春從32層腳手架外直接摔到地面，造成李小春當場死亡。事故發生后，龍光工程建設有限公司相關人員立即撥打120，醫務人員到達現場后，確認李小春已經死亡。之后，龍光工程建設有限公司相關人員聯系殯儀館將尸體送至殯儀館停放。
（二）事故報告情況
事故發生后，龍光工程建設有限公司以該起事故是因李小春身體不適引起的，不是生產安全事故為由，且事故善后賠償已結束，未在規定時限內將事故情況報告當地縣級以上安全生產監督管理部門或負有安全生產監督管理職責的部門。
（二）瞞報事故的取證情況
1.7月31日10時，防城港市應急管理局、防城港市公安局漁萬派出所分別接到社會群眾投訴舉報電話，反映在陽光海岸五期一組團建筑工地曾發生一起生產安全事故。經市應急局和市住房城鄉建設局深入施工現場調查核實，以及防城港市公安局漁萬派出對事故現場相關證人進行調查取證，舉報情況基本屬實。
2.市應急局又于2019年8月12日分別向市住房城鄉建設局、市公安局、市人力資源社會保障局以及港口區應急管理局、住房城鄉建設局和漁洲坪街道辦事辦、漁萬派出所等單位調取該起事故報告材料，上述單位提供的材料均反映未接到龍光工程建設有限公司、廣西建榮工程項目管理有限公司和深圳市安捷建工有限公司的有關該起事故情況的報告。
3.2019年8月6日，市住房城鄉建設局收到龍光工程建設有限公司的書面事故報告。報告內容為“13#樓外墻抹灰工李小春（該班組工人每天上班時間為上午七點半到十一點半，下午上班時間為兩點至六點半），該工人在13#樓一單元三十二層外架上面抹屋檐線條砂漿，作業過程中出現身體不適，大汗淋漓，臉色蒼白，癱坐在外架作業平臺上面，同樓層作業工友見狀后合力將其攙扶至保安亭，攙扶過程中邊打電話通知現場管理人員，一邊打120急救電話，現場管理人員接報后第一時間趕到現場，約二十分鐘左右120急救車到現場，經醫生檢查診斷其已呼吸循環衰竭，心臟驟停。”
4.市公安局漁萬派出所提供的警情通報內容反映：2019年7月31日10時左右，該所接到群眾報警稱“7月30日17時左右，陽光海岸工地有工人從工地樓上掉下來死了，當時說私了沒有報警，現死者在殯儀館”。經民警到達現場調查并對5名證人進行調查取證，群眾報警情況屬實。
5.經調取防城港市第一人民醫院急救醫療記錄表，記錄內容為：接診時間為2019年7月30日18時22分，出診地址為陽光海岸四號門進去工地，到達時間為18時40分。患者半小時前高處墜落，體格檢查為頭顱、面容變形，四肢離斷、脊椎嚴重畸形，無臨床生命體征，現場宣布死亡。
四、事故原因
（一）直接原因
經調查認定，本起事故的直接原因為：外墻抹灰作業人員李小春高處作業沒有系安全帶，因身體失穩從32層墜落到一層地板上當場死亡。
（二）事故間接原因
1.龍光工程建設有限公司安全主體責任落實不到位。一是隱患排查整治不到位。根據《建筑施工高處作業安全技術規范》（JGJ80-2016）規定，拉桿搭設底部沒有設置擋腳板，不符合規范要求，存在安全隱患。龍光工程建設有限公司對施工現場作業存在的安全隱患排查整治不到位，未采取有效措施消除安全隱患。二是未為李小春等外墻批灰的作業人員提供符合國家標準或者行業標準的安全帶。三是未落實對勞務單位安全生產工作的管理職責，施工現場管理人員檢查時未發現外墻批灰的作業人員在高處作業未佩戴安全帶，也未當場責令糾正。四是未執行事故報告制度。未落實事故報告的有關規定，及時、如實地向負有安全生產監督管理職責的部門報告該起生產安全事故，存在瞞報事故情況，違反《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》相關規定。
2.廣西建榮工程項目管理有限公司對施工現場安全監管不到位。未有效督促龍光工程建設有限公司、深圳市安捷建工有限公司落實安全技術交底各項規定，未檢查消除各類事故隱患。
(三)事故性質
調查組認定,本起事故是因龍光工程建設有限公司安全管理不到位、工人違章作業而引發的生產安全責任事故，龍光工程建設有限公司存在瞞報事故行為。
五、事故責任單位、責任人的認定及處理建議
（一）對責任單位的認定和處理建議
1.龍光工程建設有限公司未按照《建筑施工高處作業安全技術規范》（JGJ80-2016）規定，在拉桿搭設底部沒有設置擋腳板；未為外墻抹灰的作業人員提供符合國家標準或者行業標準的安全帶。其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第十七條、第四十二條的規定,對事故發生負有主要責任, 依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項之規定，建議由防城港市應急管理局依法給予相應的行政處罰。
2.龍光工程建設有限公司未落實事故報告的有關規定，存在瞞報事故情況，違反《中華人民共和國安全生產法》第八十條第二款和《生產安全事故報告和調查處理條例》第九條之規定，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第（一）項之規定，建議由防城港市應急管理局依法給予相應的行政處罰。
3.建議由市住房城鄉建設局依據相關法律法規的規定，對廣西建榮工程項目管理有限公司進行處罰。
（二）對責任人的認定和處理建議
1.呂進偉，龍光工程建設有限公司陽光海岸五期一組團項目部負責人，未在規定時限內報告事故相關情況，對這起事故的瞞報負有領導責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第（一）項和《〈生產安全事故報告和調查處理條例〉罰款處罰暫行規定》的第十三條第（一）項之規定，建議由防城港市應急管理局依法給予相應的行政處罰。
2.責令龍光工程建設有限公司、廣西建榮工程項目管理有限公司和深圳市安捷建工有限公司分別依據本公司管理規定，對在這起事故中負有責任的相關人員做出處理，并將處理情況書面上報防城港市應急管理局備案。
六、事故防范措施建議
(一) 切實落實建筑業企業安全生產主體責任。龍光工程建設有限公司要應認真吸取本起事故的深刻教訓,切實落實好安全生產主體責任,加強安全生產管理工作,防止類似事故再次發生。一是要加強對施工現場的安全檢查,對高處作業等危險作業要加強安全防護。二是要加強對員工的安全教育和培訓,召開事故警示教育會,提高員工的安全意識和安全防護技能。三是項目負責人應加強對公司安全生產的監管力度,要加強履行安全生產管理職責,督促、檢查公司的安全生產工作,及時消除生產安全事故隱患。
（二）認真落實施工監理制度，確保項目施工安全。廣西建榮工程項目管理有限公司要認真履行安全監理工作職責，嚴格落實監理旁站制度，加大施工巡查力度，及時發現糾正存在問題，督促施工單位加強對作業人員的教育培訓和施工現場的安全管理，督促分包單位嚴格落實施工方案和各項安全規定。
（三）嚴格按照《生產安全事故報告和調查處理條例》，認真履行報告生產安全事故的法定職責。要加強事故報告工作,事故發生后應按照國家有關傷亡事故報告和調查處理的規定,及時、如實地向負有安全生產監督管理職責的部門報告。
龍光工程建設有限公司 “7·30”高處墜落死亡事故調查組 2019年11月18日