2019年10月26日早上9點30分左右，位于石碣鎮涌口村新洲路的東莞市石碣富華磁性材料廠發生一起爆炸事故，事故造成3名工人受傷。

為盡快查清事故原因，認真吸取事故教訓，嚴肅追究事故責任，防止類似事故的發生，依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規的要求，經東莞市人民政府批準，11月1日成立了由石碣鎮黨委副書記陳耀林為組長，鎮監察室、總工會、應急管理分局、公安分局、人力社保分局、消防大隊、信訪辦、涌口村委會等單位組成的石碣鎮“10.26”一般其它爆炸事故調查組（下稱：事故調查組），開展事故調查工作。

事故調查組通過現場勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發生的經過、直接原因和間接原因，認定了事故性質和責任，并對負責人、責任單位提出了處理建議和防范措施。現將有關情況報告如下：

1.  基本情況

（一）事故相關單位及人員情況

1.事故單位：東莞市石碣富華磁性材料廠（以下簡稱“富華材料廠”）,統一社會信用代碼：92441900L08447336X，注冊日期：2017年1月12日，經營者：覃發貴，類型：個體工商戶，經營場所：東莞市石碣鎮涌口村新洲路26號。經營范圍：產銷磁芯、線圈。

富華材料廠現有員工共40人，廠區總建筑面積6000平方米，其中生產廠房一棟，3層，每層約1200平方米。生產規模：磁芯40噸/年、插件電感35噸/年、組裝電感25噸/年。主要使用的原材料：鐵粉110噸/年、工業酒精1.4噸/年、潤滑粉1.2噸/年。

生產工藝：鐵粉、工業酒精、潤滑粉→攪拌→沖壓成型→噴漆→焊干→測試→包裝出貨。

事故發生地點：東莞市石碣鎮涌口村新洲路26號富華材料廠生產廠房一樓制粉車間。

2.覃發貴，男，土家族，1968年7月11日生，湖北省荊州市荊州區八嶺山鎮銅嶺村3組，身份證號XXXXXXXXXXXXX，為東莞市石碣富華磁性材料廠經營者、總經理，是該生產經營單位的主要負責人。

3.覃發雙，男，土家族，1971年11月12日生，湖北省利川市建南鎮吉林村六組68號，身份證號XXXXXXXXXXXXX，為東莞市石碣富華磁性材料廠業務主管,2019年7月被任命為該廠的安全生產負責人。

4.譚祈林，男，土家族，1970年4月8日生，重慶市石柱縣臨溪鎮民主村望升組39號，身份證號XXXXXXXXXXXXX，為東莞市石碣富華磁性材料廠制粉課組長。

5.何兆輝，男，漢族，1989年7月9日生，廣東省東莞市石碣鎮涌口村三村村民小組34號，身份證號XXXXXXXXXXXXX，為東莞市石碣富華磁性材料廠廠長兼安全生產管理人員。

6.楊廷元（傷者），男，漢族，出生于1979年10月18日，貴州省綏陽縣黃楊鎮天坪村坪江組，身份證號：XXXXXXXXXXXXX，為富華材料廠員工，負責制粉工序。傷情為身體大面積燒傷，情況穩定，暫無生命危險。富華材料廠已與其簽訂勞動合同，并已為其購買商業保險。該名傷者已于2020年1月18日康復出院。

7.熊冶祥（傷者），男，土家族，出生于1968年7月10日，重慶市石柱縣臨溪鎮民主村石龍組149號，身份證號：XXXXXXXXXXXXX。為富華材料廠員工，負責制粉工序。富華材料廠已與其簽訂勞動合同，并已為其購買商業保險。該名傷者已于2019年12月16日康復出院。

8.涂道富（傷者），男，漢族，出生于1956年1月15日，四川省臺縣樂加鄉廣林村九組32號，身份證號：XXXXXXXXXXXXX。為富華材料廠員工，負責制粉晾干工序。富華材料廠已與其簽訂勞動合同，并購買工傷社保。該名傷者已于2019年12月16日康復出院。

（二）現場勘查情況

（1）事故發生的富華材料廠制粉車間設置在生產廠房一樓北側。制粉車間長寬高分別為7.3米×5.4米×4米。車間四面為封頂墻壁，形成一個相對密閉的空間，只有西門一個出入口并設置卷閘門，其中南、西面墻壁為磚混結構，東面墻壁為磚砌墻，北門墻壁為復合泡沫板材料。現場未發現制粉車間設置有通風排氣設施。

（2）現場勘查制粉車間東面、北面墻壁已完全坍塌，南面墻有裂痕，西面卷閘門已損壞，西面墻外鐵硼已倒塌。

（3）制粉車間內并列設置有3臺容量為400升的灰漿攪拌機，生產單位為佛山市陳村鎮昌廣機械廠，設備標牌上額定功率、制造日期等已無法辨別。其中中間的1臺攪拌機的電動機出線盒有明顯燒焦痕跡；靠北側1臺攪拌機的電動機出線盒采用塑料外殼替代。

（4）制粉車間內敷設的電氣 線路、開關箱、照明燈具及電機設備均為非防爆型。

（5）生產過程中使用的原料鐵粉為朝陽金河粉末冶金材料有限公司生產的還原鐵粉，含鐵量≥99%以上，平均粒度為100目，屬于不燃燒物品。根據廠方提供供貨商的MSDC報告證明原料工業酒精（乙醇）屬于易燃易爆的危險物品，包裝為180升/桶，存放于臨時化學品倉庫，使用時從臨時化學品倉庫的鐵桶抽料至塑料桶（25千克）后運至制粉車間投料。

（6）現場勘查未發現生產車間張貼或懸掛攪拌機的崗位安全操作規程及安全警示標志。

（三）現場詢問和查閱事故組調查筆錄情況

（1）本次燃爆事故中受傷三名人員，其中楊廷元當時位于制粉車間外西面的鐵棚下，身體大面積被燒傷；熊冶祥位于制粉車間外北面的通道側，手部被燒傷；涂道富當時處在制粉車間外北面通道，被燃爆倒塌的墻壁壓倒在地上，手部、腰部被燒傷。

（2）經現場詢問相關人員了解，制粉車間內使用的3臺攪拌機，其中一臺2008年就投入使用至今，另外兩臺2011年就投入使用至今。2019年8月，其中1臺攪拌機（機身標示為二號）的 電機發生短路故障，企業自行進行維修后采用塑料外殼當作出線盒保護外殼。

（3）經現場詢問相關人員了解，制粉車間發生爆炸時，設置在成型車間的電路總閘由于過載自動跳閘。

（4）石碣應急管理分局執法人員已對覃發貴、覃發雙、譚祈林、何兆輝、熊冶祥（傷者）、熊治祥（傷者）進行了詢問筆錄，共6份。

（四）事故勘查技術分析

（1）根據《危險化學品目錄（2015版）》（國家安全生產監督管理總局等聯合公告第5號），該公司使用的工業酒精（乙醇）屬于危險化學品，序號為2568，危險性類別為易燃液體,類別2；閃點為12℃，建規火險分級為甲類，爆炸下限為3.3%，爆炸上限為19.0%。危險特性：易燃液體，其蒸汽與空氣可形成爆炸性混合物。遇明火、高熱能引起燃燒爆炸。具有閃點低、燃點低、爆炸下限低、易揮發、點燃能量小的危險特性，很小的一點火花也能引起燃燒和爆炸。在常溫、常壓下其蒸汽的比重比空氣重，蒸汽容易滯留在地表、水溝、下水道、電纜溝及低洼處的生產環境和工作區。

該公司使用工業酒精和鐵粉混合放入攪拌機中攪拌，攪拌過程中攪拌缸為敞開式，酒精容易揮發形成蒸汽。制粉車間未設置機械通風裝置，通風不良，在相對密閉的制粉車間內其蒸汽易與空氣可形成爆炸性混合物，酒精的蒸汽比重比空氣重，會沿著卷閘門縫彌漫至制粉車間西面的鐵棚。

（2）根據《爆炸危險環境電力裝置設計規范》（GB50058-2014）第3.1.1條規定“在生產、加工、處理、轉運或貯存過程中出現或可能出現在大氣條件下,可燃氣體與空氣混合形成爆炸性氣體混合物,應進行爆炸性氣體環境的電力裝置設計”。

經現場勘查，該公司制粉車間內敷設的電氣線路、開關箱、照明燈具及電機設備均為非防爆型，不符合要求。

經現場勘查，制粉車間內靠中間布置的1臺攪拌機的電動機出線盒有明顯燒焦痕跡；制粉車間發生燃爆時，設置在成型車間的電路總閘由于過載自動跳閘。

因此，調查組認為2019年10月26日當天攪拌機作業過程中，攪拌機電機過載短路產生電氣火花。

（3）根據《爆炸危險環境電力裝置設計規范》（GB50058-2014）第3.1.2條規定“在爆炸性氣體環境中發生爆炸應符合下列條件:1.存在可燃氣體、可燃液體的蒸汽或薄霧，濃度在爆炸極限以內；2.存在足以點燃爆炸性氣體混合物的火花、電弧或高溫。”

①制粉車間內攪拌過程中攪拌缸為敞開式，酒精容易揮發形成蒸汽。制粉車間未設置機械通風裝置，通風不良，在相對密閉的制粉車間內其蒸汽易與空氣可形成爆炸性混合物，達到爆炸極限。

②攪拌機作業過程中，攪拌機電機過載短路產生電氣火花，因此，存在足以點燃爆炸性氣體混合物的火花。

因此，上述兩個條件均存在，符合《爆炸危險環境電力裝置設計規范》（GB50058-2014）第3.1.2條“在爆炸性氣體環境中發生爆炸的條件”。

（4）根據《危險化學品安全管理條例》（國務院令第591號）第二十八條規定“使用危險化學品的單位，其使用條件（包括工藝）應當符合法律、行政法規的規定和國家標準、行業標準的要求，并根據所使用的危險化學品的種類、危險特性以及使用量和使用方式，建立、健全使用危險化學品的安全管理規章制度和安全操作規程，保證危險化學品的安全使用。”

該公司使用的工業酒精屬于危險化學品，企業未健全使用危險化學品的安全管理規章制度和安全操作規程。

2.  事故發生經過和救援、善后情況

（一）事故發生經過

2019年10月26日8時，東莞市石碣富華磁性材料廠開工作業。8時30分左右，制粉課組長譚祈林將已經晾干的三組材料(每組材料成分均為400千克鐵粉和5千克酒精及少量潤滑粉的混合物)分別倒入三臺攪拌機（缸）里面進行混勻攪拌，混勻攪拌過程需要約三個小時，在啟動攪拌機后譚祈林便離開制粉車間，并關上制粉車間的卷閘門，車間內無人值守。

9點30分左右，制粉車間突然發生燃爆，燃爆產生的沖擊波及火焰將制粉車間的兩面墻壁沖塌，將制粉車間附近的3名員工燒傷。受傷的2名員工楊廷元、熊冶祥立刻自己跑出生產廠房，而另1名受傷的員工涂道富給倒塌的墻壁壓倒在地上。聽到爆炸聲后，制粉課長譚祈林等人趕往事發現場，將被倒塌的墻壁壓倒在地上的涂道富救出。

同時廠內其他人員趕到事故車間，發現3名受傷員工有明顯的燒傷痕跡，總經理覃發貴馬上安排車輛將3名傷者送到石碣醫院進行治療，因其中1名傷者楊廷元身體燒傷面積較大，馬上轉送至東華醫院進行治療。

（二）救援及現場處置情況

石碣鎮應急管理分局接報后，立即組織執法人員前往事故發生地調查取證，到達現場后發現事故場所墻壁有倒塌危險，在危險區域設置了警戒線防止二次事故發生，并對該車間進行當場暫時停產停業處理。現場調查取證后，對相關人員制作了詢問筆錄。隨后執法人員前往醫院了解情況，及時介入調查，未造成二次事故及群體事件。

經評估，此次事故應急救援得當，處置行動及時、有效。

（三）善后處理情況

事故發生后，東莞市石碣富華磁性材料廠積極與傷者家屬進行溝通協商，全力做好安撫工作，確保了事故善后工作平穩有序。

3.  事故傷亡情況及直接經濟損失

1.  人員傷亡情況

本次事故造成3人受傷。

楊廷元（傷者），男性，漢族，出生于1979年10月18日，貴州省綏陽縣黃楊鎮天坪村坪江組，身份證號：522123197910183578，其為富華材料廠員工，負責制粉工序。事故造成傷情為身體大面積燒傷，該名傷者已于2019年1月18日經東華醫院治療后康復出院。

熊冶祥（傷者），男，土家族，出生于1968年7月10日，重慶市石柱縣臨溪鎮民主村石龍組149號，身份證號：513521196807102016。其為富華材料廠員工，負責制粉工序。事故造成傷情為手部燒傷，該名傷者已于2019年12月16日經石碣醫院治療后康復出院。

涂道富（傷者），男，漢族，出生于1956年1月15日，四川省臺縣樂加鄉廣林村九組32號，身份證號：510722195601150952。其為富華材料廠員工，負責制粉晾干工序。事故造成傷情為手部燒傷該名傷者已于2019年12月16日經石碣醫院治療后康復出院。

2.  直接經濟損失

截至目前為止，本次事故造成直接經濟損失約人民幣32萬元，廠方暫未與傷者達成賠償協議。

4.  事故原因及性質

按照生產安全事故調查處理“四不放過”原則，為進一步查明事故的原因、性質和類型，事故調查組對現場人員及其他相關人員進行調查詢問，多次對事故現場進行勘查，并通過聘請專家對現場進行了技術分時，收集和掌握了大量的第一手材料，基本查清了事故原因和性質。

1.  直接原因

富華材料廠制粉車間內攪拌機電機過載短路產生電氣火花，引燃了車間內因酒精揮發的蒸汽與空氣形成的爆炸性混合物，是導致本次事故發生的直接原因。

2.  間接原因

1、制粉車間未設置機械通風裝置，通風不良，且攪拌缸為敞開式，導致在相對密閉的制粉車間內可燃氣體與空氣可形成爆炸性混合物。

2、該公司制粉車間內敷設的電氣線路、開關箱、照明燈具及電機設備均為非防爆型，生產設備、電氣設備缺乏更新維護，導致攪拌機過載短路生產電氣火花。

3、東莞市石碣富華磁性材料廠安全生產管理方面存在問題，其未能如實記錄隱患排查治理情況，企業未健全使用危險化學品的安全管理規章制度和安全操作規程。

（三）相關單位、人員履職情況

1、東莞市石碣富華磁性材料廠，事故發生后，事故調查組對東莞市石碣富華磁性材料廠的安全生產履職情況進行檢查，該企業已履行制定安全生產責任制、制定了安全生產規章制度和操作規程（但未有針對事故設備攪拌機制定操縱規程）、配備安全生產管理人員、制定本單位安全生產教育和培訓計劃、制定生產安全事故應急救援預案并開展演練。但企業只能提供2019年6月10日對8名主管及組長的培訓記錄，未能提供對該次事故3名受傷工人（楊廷元、熊治祥、涂道富）的培訓記錄（通過對3名工人的詢問筆錄，均表示廠方有人對其進行培訓，但都是口頭形式），企業未建立使用危險化學品（酒精）的安全管理規章制度和安全操作規程；已建立安全生產事故隱患排查治理制度但其只能出示2019年6月5日的巡查記錄表，隱患排查治理情況未能有效如實記錄。

2、覃發貴，通過查閱資料，發現其主要負責人覃發貴按照規定履行了建立健全本單位安全生產責任制、組織制定本單位的安全生產規章制度和操作規程、組織制定本單位生產教育和培訓計劃、保證單位安全生產投入的有效實施、督促檢查單位的安全生產工作，組織制定并實施單位生產安全事故應急救援預案等相關的主要負責人職責。

3、覃發雙，通過查閱資料，企業于2019年7月1日任命覃發雙為安全生產負責人，主管公司安全生產管理工作。覃發雙按照規定履行了組織和參與制定本單位安全生產規章制度、操作規程和生產安全事故應急救援預案，組織和參與本單位的安全生產教育和培訓，如實記錄安全生產教育和培訓情況；組織和參與本單位應急救援演練；檢查本單位的安全生產狀況，排查生產安全事故隱患提出改進安全生產管理建議。但其隱患排查記錄情況不健全，只能出示2019年6月15日的檢查記錄情況，且未建立專門的使用危險化學品（酒精）的安全管理規章制度和安全操作規程。

4、何兆輝。通過查閱資料，企業于2019年7月1日任命何兆輝為安全生產管理人員，負責公司安全生產管理工作。安全生產管理人員何兆輝按照規定履行了組織和參與制定本單位安全生產規章制度、操作規程和生產安全事故應急救援預案，組織和參與本單位的安全生產教育和培訓，如實記錄安全生產教育和培訓情況；組織和參與本單位應急救援演練；檢查本單位的安全生產狀況，排查生產安全事故隱患提出改進安全生產管理建議。但其隱患排查記錄情況不健全，只能出示2019年6月15日的檢查記錄情況。

5、石碣鎮涌口村委會。涌口村安全辦按照市、鎮全覆蓋文件精神，分別于2019年3月19日、2019年6月17日、2019年9月20日對該企業進行了排查摸底和安全檢查工作，基本做到了每季度檢查巡查一次（具體見登記表和涌口村檢查復查記錄表）。

6、石碣應急管理分局。2019年10月26日應急值班室早上9點45左右接到石碣醫院電話反映有企業發生爆炸有3名傷員送至救治。值班人員馬上聯系石碣應急管理分局應急救援股工作人員，工作人員接報后于10點15分趕到石碣醫院核查情況，經醫院醫生指引下找到傷者并了解傷者傷情，經傷者陪同人員核實事故發生單位為石碣鎮涌口村的東莞市石碣富華磁性材料廠。隨后工作人員趕到東莞市石碣富華磁性材料廠對現場調查取證，到達現場后發現事故場所墻壁有倒塌危險，在危險區域設置了警戒線防止二次事故發生并對該車間進行當場暫時停產停業處理。現場調查取證后，組織對涉案相關6名人員進行詢問筆錄。

10月26日下午分局執法股工作人員聯同涌口村安全辦對該企業生產車間現場進行了檢查，該企業人數約共40人，生產廠房一棟共3層，每層約1200平凡米。其中一樓主要是攪拌工藝和沖壓工藝，共13人，二樓主要是行政辦公和人工組裝工藝，約8人，三樓主要是噴涂和烤漆工藝，共13人。檢查中了解到，一樓攪拌工藝程序為每次放400千克鐵粉和5千克酒精進行攪拌，鐵粉放在一樓攪拌機外側，酒精則存放在臨時危化倉，臨時危化倉平常存放2-3桶酒精，每桶容量180升。檢查發現現場除攪拌崗位存在爆炸風險外，還存在電線老化、滅火器不足、安全警示牌不夠、安全出口標志不明顯等隱患，已現場責令企業馬上落實整改。另外，檢查還發現該公司宿舍樓存在住人和倉庫“二合一”現象，也已責令該公司馬上整改，該公司現場已安排人員把一樓倉庫貨物搬走，已于10月27日前整改完成。

（四）事故性質

經調查認定：石碣鎮“10·26”一般其它爆炸事故是屬于一起企業安全生產管理不到位而引起的一般生產安全責任事故。

5.  事故責任認定及處理建議

根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的相關規定，建議對石碣鎮“10·26”一般其它爆炸事故有關責任人及責任單位作出如下處理：

1.  事故責任認定

東莞市石碣富華磁性材料廠。未建立使用危險化學品（酒精）的安全管理規章制度和安全操作規程；未健全安全生產事故隱患排查治理制度，未采取技術、管理措施，未能及時發現并消除事故隱患，對事故的發生負有責任。

（二）處理建議

1、東莞市石碣富華磁性材料廠未建立使用危險化學品（酒精）的安全管理規章制度和安全操作規程；未健全安全生產事故隱患排查治理制度，未采取技術、管理措施，未及時發現并消除事故隱患，對事故的發生負有責任。建議由應急管理部門按照《中華人民共和國安全生產法》相關規定進行處理。

2、覃發雙作為企業安全生產負責人，在日常開展安全生產工作中未能建立使用危險化學品（酒精）的安全管理規章制度和安全操作規程未能有效督促、檢查本單位的安全生產工作，未能及時消除生產安全事故隱患，未按規定履行安全生產管理人員職責。建議由東莞市石碣富華磁性材料廠對其進行內部處理。

3、何兆輝，作為東莞市石碣富華磁性材料廠安全管理人員，日常安全工作中未能及時排查生產安全事故隱患，建議由東莞市石碣富華磁性材料廠對其進行內部處理。

4、事故涉及法律責任，如構成民事侵權等責任，建議當事各方通過法律途徑解決。

六、事故防范和整改措施

為防范和杜絕類似生產安全事故的發生，確保生產安全，現提出以下整改措施：

（1）制粉車間、油漆調油間應靠廠房外墻獨立布置，并設置強制機械通風設施。化學品倉庫采用自然通風和強制通風相結合的方式。

（2）制粉車間、油漆調油間、噴漆柜區域、化學品倉庫等爆炸危險區域范圍內的電氣設備應為防爆型，防爆等級符合要求。

（3）制粉車間、油漆調油間、化學品倉庫應安裝可燃氣體檢測報警裝置并與機械通風設施聯鎖，報警信號應引至有人員值守的場所。

（4）制粉車間、油漆調油間內設備、設施應按要求采取導靜電接地措施。

（5）攪拌機攪拌缸上方應設有局部吸風罩，含有粉塵及物料的廢氣經風機和管道收集后，再經過環保設備處理后排放。

（6）攪拌機的主要防護措施有防靜電接地、過載保護、漏電保護措施等，轉動的設備設置保護罩等防護措施。攪拌的電機選型符合使用環境的電氣防爆、防塵和防護等級要求。

（7）制粉車間、油漆調油間、噴漆柜區域、化學品倉庫等危險場所張貼懸掛“禁止煙火”等安全警示標識。

（8）企業應建立安全生產管理檔案，進行風險辨識及管控，對員工進行安全生產教育和培訓，對安全隱患進行排查并記錄，對生產設備、電氣設備維護保養并記錄。

（9）企業應建立、健全使用危險化學品的安全管理規章制度和安全操作規程，主要崗位安全操作規程應張貼上墻。