事故發生后，根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）、《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》（省政府第236號令）的有關規定及青島市黃島區人民政府《關于授權區安監執法局等部門依法組成生產安全事故調查組的通知》（青黃政發[2017]1號）文件要求，區應急管理局牽頭成立了由黃島公安分局、區總工會和古鎮口軍民融合創新示范區等部門和單位參加的黃島區人民政府事故調查組，并邀請區監察委員會派員參與事故調查。

　　調查組按照“四不放過”和科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，認真開展了事故調查工作。通過現場勘查、查閱資料和調查詢問等方式，查清了事故的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任者的處理建議和事故防范及整改措施建議。現將有關情況報告如下：

　　一、事故基本情況

　　（一）事故單位基本情況

1、建設單位

　　青島中紡億聯時尚產業投資集團有限公司（以下簡稱中紡億聯），類型：有限責任公司(自然人投資或控股的法人獨資)，成立于2013年09月11日，注冊地：山東省青島市黃島區濱海街道辦事處海軍路1000號，法定代表人：劉強，經營范圍：以自有資產對外投資（未經金融監管部門批準，不得從事吸收存款、融資擔保、代客理財等金融業務），房地產開發及經營，服裝產業園運營管理，展覽展示服務，物業管理，經營其它無需行政審批即可經營的一般經營項目。

2、總包單位

　　青島億聯集團股份有限公司（以下簡稱億聯集團），類型：股份有限公司(非上市、自然人投資或控股)，成立于1998年01月19日，注冊地：青島市黃島區鐵橛山路1911號，法定代表人：劉強，經營范圍：房屋建筑工程、市政工程、鋼結構工程、機電設備安裝工程、工程總承包；市政工程總承包；對外承包工程和勞務合作業務；項目管理及代建；工程設計、科研、檢測、咨詢服務。

　　億聯集團取得《建筑業企業資質證書》，資質類別及資質：建筑工程施工總承包特級，有效期至2022年10月27日；取得《安全生產許可證》，許可范圍：建筑施工，有效期至2020年3月9日。

3、塔吊安拆單位

　　青島東方恒升集團有限公司（以下簡稱東方恒升），類型：有限責任公司(自然人投資或控股)，成立于2000年10月13日，注冊地：山東省青島市黃島區靈山灣路2303號，法定代表人：滕齊發，經營范圍：按建筑資質承攬建筑安裝工程及基礎打樁，建筑幕墻、鋼結構工程、各類預制混凝構件制作、起重設備安裝（憑資質經營）。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

　　東方恒升取得《建筑業企業資質證書》，資質類別及資質：起重設備安裝工程專業承包貳級，有效期至2021年7月15日；取得《安全生產許可證》，許可范圍：建筑施工，有效期至2020年3月16日。

4、監理單位

　　青島建通浩源集團有限公司（以下簡稱建通浩源），類型：有限責任公司(自然人投資或控股)，成立于1994年06月18日，注冊地：青島市黃島區朝陽山路（原北京路10號）陽光大廈10層，法定代表人：劉軒峰，經營范圍：建筑工程項目代建、管理；工程監理、工程咨詢、招標代理。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

　　建通浩源取得中華人民共和國住房和城鄉建設部頒發的房屋建筑工程監理甲級資質，有效期至2019年8月26日。

5、塔吊租賃單位

　　青島碧峰建筑機械租賃有限公司（以下簡稱碧峰建筑），類型：有限責任公司(自然人投資或控股)，成立于2010年10月19日，注冊地：青島市黃島區膠南經濟開發區海濱六路1278號，法定代表人：孟憲云，經營范圍：建筑工程機械設備租賃、安裝；機械設備配件銷售、加工、維修。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

　　（二）項目基本情況

　　事發項目名稱為青島東方時尚中心一期，項目地點：黃島區海軍路西、海島路南，該項目已按規定于2015年11月6日取得《建設工程規劃許可證》，編號：建字第370202201517019號,2015年11月11日取得《建筑工程施工許可證》，編號：2015007（古）。

　　（三）建設項目發包情況

　　二、事故現場勘驗情況

　　事故發生位置位于青島東方時尚中心一期37#樓拆除現場北側，事故發生塔吊為山東大漢建筑機械有限公司生產，規格型號為QTZ40的塔式起重機，該臺設備于2011年4月18日在青島市建筑施工安全監督站進行了產權備案登記，產權單位為青島碧峰建筑機械租賃有限公司，產權備案編號：02T19605.2011,設備使用性質為出租。

　　事發塔吊拆除現場四周已拉起警戒線，塔吊已拆除至第7個標準節，第6標準節因與下方標準節撞擊導致局部變形，躺于塔吊北側地面處。塔吊吊鉤設有防脫鉤裝置（機械式），已發生變形并出現新的裂紋，吊裝用的鋼絲繩未發生斷裂。

　三、安全監管情況

　　（一）各單位安全管理情況

　　公司總經理為滕齊發，對公司所有業務全面負責；項目負責人為徐茂峰，負責聯系塔吊安裝、拆卸業務；事發當天由張明負責組織拆除青島東方時尚中心一期37#樓塔吊，張明取得建筑起重司索信號工證，有效期至2020年12月30日，韓文強取得建筑電工證，有效期至2021年6月11日，殷凱取得建筑起重機械司機證，有效期至2020年6月22日。

　　公司制定了《安全生產責任制》、《安全教育培訓制度》、《隱患排查治理制度》、《安全獎罰制度》等，其中《安全生產責任制》明確了生產部門、技術部門、安全部門等集團各部門安全生產責任制，也明確了從法人代表、經理、項目經理、班組長、各工種等企業各級人員的安全生產責任制；《安全教育培訓制度》規定了新工人必須經過三級安全教育（公司、項目部、班組），并必須經考試合格后方可參加施工。《隱患排查治理制度》規定企業負責人應帶隊深入公司所屬各施工現場，重點檢查工程項目的安全生產狀況，以及項目負責人的帶班生產情況，檢查記錄應分別在公司質安部和施工現場存檔備查；安全生產事故隱患排查治理采取定期檢查、專項檢查和崗位檢查相結合的方式。定期檢查次數公司每月不應少于二次，項目部每周不應少于一次，并應分別由企業負責人和項目負責人帶班檢查。

　　項目部每月召開一次安全會議，一般由項目負責人徐茂峰主持，最近一次會議是2018年12月8日召開的，會議中要求在拆裝時必須按照操作規程進行。韓文強、張明等人接受了公司級、項目的安全教育培訓，并進行了安全教育考試。

　　項目部于2019年1月2日制定了塔吊拆卸施工方案，并報建設單位、監理單位、施工單位、產權單位進行了審批，要求全體參加拆卸人員明確自己的工作崗位職責范圍、拆卸方案及安全交底內容，現場負責人和技術負責人堅持在作業現場，做好各環節的指揮、協調及監督把關工作，安全員要做好安全檢查、監督工作。

　　調查中發現該公司存在以下問題：（1）未在施工現場配置專職安全管理人員，對施工現場的安全檢查不到位；（2）未自行組織安全施工技術交底，對工人安全教育不到位；（3）安全生產責任制不健全，未明確安全生產責任制考核標準；（4）公司主要負責人對施工現場安全檢查缺失，未能認真開展安全檢查工作并書面記錄。

　　項目部制定了各級安全管理人員安全生產責任制，明確了從項目經理張樹健、專職安全員張照鵬等人員的安全生產責任制，并逐月對上述人員進行安全生產責任制與責任目標考核。公司制定了“安全生產目標責任考核制度”、“安全生產會議制度”、“安全技術交底制度”、“安全生產檢查制度”、“安全教育培訓制度”、“生產安全事故隱患排查治理制度”等，其中安全教育培訓制度規定項目部組織、監督班組安全教育，教育內容主要包括本班組作業特點及安全操作規程，本崗位易發生的不安全因素及防范措施，生產安全事故隱患排查治理制度規定項目部組織有關人員，對本項目的安全生產隱患進行排查，并適時組織集中排查治理，每月至少集中排查治理一次。

　　億聯集團對張明等人進行了塔吊拆卸安全技術交底，交底內容包括拆卸應專人指揮，指揮人員應熟悉拆卸作業方案，遵守拆卸工藝和操作規程，使用明確的指揮信號進行指揮，作業人員都應聽從指揮等。

　　億聯集團每月會聯合監理單位、產權單位對塔吊進行檢查，2018年12月10日最后一次檢查認定塔吊符合要求，同意驗收；塔吊司機每天還會進行試車檢查，2018年12月25日最后一次檢查未發現問題。

3、建通浩源

　　公司駐青島東方時尚中心一期監理組總監理工程師為蔡恩義，總監代表為陳永強，配備3名監理工程師管相森、吳曉暉、杜桂安，管相森具體負責37#樓的安全監理工作。

　　公司編制了《青島東方時尚中心一期監理規劃》《東方時尚中心一期安全監理細則》、《東方時尚中心一期旁站監理細則》等安全監理工作制度。安全監理細則中關于塔吊拆卸中控制要點包括拆卸人員持證上崗，人證相符，按規定佩戴安全帽、帶；專職安全員、監理專職安全員進行旁站；設置警戒線。旁站監理細則明確旁站監理人員的職責為檢查特殊工種人員持證上崗及施工機械、建筑材料準備情況。

　　建通浩源每月會聯合總包單位、產權單位對塔吊進行檢查，2018年12月10日最后一次檢查認定塔吊符合要求，同意驗收。

4、碧峰建筑

　　碧峰建筑與億聯集團在簽訂了《塔吊租賃合同》中約定塔吊在租賃期內由億聯集團使用，億聯集團負責日常維修、保養，使塔吊保持良好狀態，并承擔由此產生的全部費用。

　　碧峰建筑制定的《建筑機械日常檢查、維護制度》中要求每月要對各工程所用機械進行一次常規檢查，發現問題及時處理，定人定機，持證上崗。使用者必須按使用說明書及操作規程正常使用和操作，嚴禁違反操作規程使用。

　　碧峰建筑每月會聯合總包單位、監理單位對塔吊進行檢查，2018年12月10日最后一次檢查認定塔吊符合要求，同意驗收。

　　（二）政府部門安全監管情況

　　四、事故發生經過、救援、現場處置情況

　　（一）事故發生經過

　　早上8時許，張明等拆除工人到達拆除現場，億聯集團項目部安全員張照鵬發現工人未隨身攜帶資質證件，并將這一情況告知丁之禮，丁之禮告知張明回公司拿資質證件，其余人員在現場做準備工作。

　　事故發生后，丁之禮立即給項目經理張樹健打電話，告知其現場情況，后安排工人撥打120，因張明出現口鼻出血，丁之禮意識到事情比較嚴重，后沒等120就安排用車將張明送至黃島區第二人民醫院進行搶救，后因傷勢過重，搶救無效死亡。

　　（二）現場應急處置與善后情況

　　事故發生后，區應急管理局、黃島公安分局、古鎮口軍民融合創新示范區等政府相關部門和單位的負責人及工作人員立即趕赴現場進行處置，并按照規定進行保護現場、勘查和證據收集工作。

　　由古鎮口軍民融合創新示范區負責協調做好死者善后和家屬安撫工作，至2019年1月9日死者善后及賠償工作完成。  

　　五、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況

　　此次事故造成1人死亡，直接經濟損失約130萬元，主要用于事故賠償及善后處理。

　　六、事故發生的原因和事故性質

　　結合現場勘驗及專家組意見，分析事故發生的直接原因為韓文強在掛鉤時，鋼絲繩未完全放入吊鉤防脫鉤裝置內，致使塔吊司機在起吊標準節平移時，標準節前后小幅擺動致使吊鉤內鋼絲繩一端脫鉤，造成標準節脫落至地面后反彈，將在一旁的信號工張明砸傷致死。

　　（二）間接原因

　　東方恒升。

　　（1）未按照《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（一）項的規定，健全安全生產責任制，未在安全生產責任制中明確考核標準。

　　（2）未按照《建筑起重機械安全監督管理規定》第十二條第（三）項的規定，組織安全施工技術交底并簽字確認。

　　（3）未按照《建設工程安全管理條例》第二十三條第一款的規定，在施工現場配置專職安全管理人員，對施工現場的安全檢查不到位。

　　（三）事故性質

　　經事故調查組對事故原因分析，認定該事故是一起一般生產安全責任事故。

　　七、事故責任認定和處理建議

1、東方恒升

　　對事故的發生負有主要責任，建議區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定，就一般事故責任對其處以罰款人民幣25萬元的行政處罰。

2、韓文強

　　在掛鉤時，未將鋼絲繩完全放入吊鉤防脫鉤裝置內，致使塔吊司機在起吊標準節平移時，標準節前后小幅擺動致使鋼絲繩一端脫鉤，標準節脫落。對事故的發生負有直接責任，建議黃島公安分局立案偵查。

3、滕齊發，東方恒升總經理

　　履行公司主要負責人安全生產管理職責不到位，未建全安全生產責任制，督促、檢查安全生產工作不力，未做好安全檢查記錄，對事故的發生負有領導責任，建議區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項的規定對其處以上一年年收入30%罰款的行政處罰。

4、徐茂峰，東方恒升項目負責人

　　履行項目主要負責人安全生產管理職責不到位，對項目部未開展安全技術交底工作，督促檢查不到位，對事故的發生負有重要領導責任，建議區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項的規定對其處以上一年年收入30%罰款的行政處罰。

5、古鎮口軍民融合創新示范區

　　督促東方恒升落實企業安全生產主體責任不到位，責令古鎮口軍民融合創新示范區基礎設施統籌規劃建設中心向古鎮口軍民融合創新示范區作出書面檢查,并報區監察委和區安委會辦公室備案。

　　責令古鎮口軍民融合創新示范區對基礎設施統籌規劃建設中心安監員許桂民進行通報批評，并報區監察委和區安委會辦公室備案。

　　八、事故防范和整改措施

　　（一）東方恒升要認真吸取事故教訓，建立安全生產責任制考核制度，層層壓實責任；提高安全生產教育能力水平，認真做好公司各項目部安全技術交底工作，加大對安拆工人安全教育頻次，使安全生產這根弦不能松懈，同時要做好安全考核工作，確保考核不合格絕不允許上崗作業；各項目部安裝拆除現場要配備專職安全生產管理人員，認真開展安全檢查工作，并做好記錄，對檢查中發現的隱患要及時予以整改，做到閉環。

　　（二）億聯集團要立即開展全項目的安全生產隱患大排查、大整治，重點開展吊裝作業、塔吊安拆作業等方面的檢查工作，對檢查出來的安全隱患，要督促整改到位，對整改不到位的一律不允許施工。

　　（三）建通浩源要重新審查施工單位特別是塔吊安拆單位的三級安全教育培訓、特種作業人員資質等情況，一經發現存在安全事故隱患的，應當要求施工單位整改；情況嚴重的，應當要求施工單位暫時停止施工，并及時報告建設單位；同時要做好塔吊拆卸現場全過程監控，做到安全監理無縫銜接。

　　（四）古鎮口軍民融合創新示范區要加強對在建工地的監督檢查力度，督促施工單位（特別是塔吊安拆單位）落實安全生產主體責任，檢查重點內容包括塔吊辦理告知手續、作業人員持證上崗、現場人員配備齊全等，對發現的重大安全隱患不能保證安全生產的，一律責令停產整頓。

　　（五）西海岸新區要在全區范圍內通報此次事故，要求在建項目單位吸取事故教訓，加強建筑機械安全管理，嚴格排查治理事故隱患，杜絕違章作業行為等。