南寧市佳達紙業有限責任公司“7?13”一般安全生產死亡事故調查報告
2019年7月13日,南寧市佳達紙業有限責任公司切紙加工車間發生機械傷害致亡事故。賓陽縣政府高度重視,縣領導做出重要批示,要求全力搶救人員,有序進行現場清理,做好善后工作,徹查事故原因并嚴肅追責,堅決落實安全生產責任制,有效化解各類安全生產風險,保障人民群眾生命財產安全。
一、事故基本情況
(一)事故發生經過。
2019年7月13日晚23時20分左右,南寧市佳達紙業有限責任公司切紙加工車間分切工人黃偉光發現分切復卷機的原紙出現質量問題,通知抄紙機工人磨其燕過來查看,磨其燕在分切復卷機沒有關電停轉的情況下,爬上分切機卸紙平臺,用手觸摸高速運轉中的分切盤紙,被意外卷入機器中,并被慣性拋出造成嚴重傷害。黃偉光發現后立即關掉機器,并通知班組副班長廖華鋒,廖華鋒趕到事故現場,并馬上報120急救中心,將磨其燕送往縣人民醫院,后經搶救無效,于2019年7月14日凌晨02時30分左右,磨其燕死亡。
(二)人員傷亡和財產損失情況。
事故造成1人死亡。事故造成直接經濟損失97萬元人民幣,其中:善后處理費用97萬元。
死者:磨其燕,性別:男,1986年05月06日出生,民族:漢,身份證號:xxx,戶籍地址為:廣西賓陽縣賓州鎮新模村委會良范村十一隊398號。
二、事故原因及性質
(一)直接原因
抄紙機工人磨其燕違章串崗,爬上分切機卸紙平臺,在分切復卷機沒有關電停轉的情況下,檢查紙品質量,被卷入機器中,導致事故發生。違反了該公司關于嚴禁違章串崗的管理規定。同時,按照涉事機器即PF-EA全自動高速盤紙分切機使用說明書第16頁第13條“在對本機器上的任何部分進行維護、檢修、更換部件等工作前,必須先對其進行斷電操作”的要求,該工人違章帶電操作,接受安全生產教育和培訓不到位,安全意識差,在安全生產技能缺乏的情況下,盲目檢查紙品,違反了《安全生產法》第54條“從業人員在作業過程中,應當嚴格遵守本單位的安全生產規章制度和操作規程,服從管理……….”的規定。
(二)間接原因
1、南寧市佳達紙業有限責任公司安全生產主體責任不落實,未有效落實安全生產責任制,未對從業人員進行有效安全管理,作業現場管理混亂,存在磨其燕違章串崗現象;未對從業人員進行有效安全生產教育和培訓,在磨其燕不具備必要的安全生產知識,不熟悉有關安全生產規章制度和安全操作規程的情況下違章操作,是導致事故發生的間接原因。
2、南寧市佳達紙業有限責任公司法人譚識遠,作為公司安全生產第一責任人,安全生產職責不清,未有效督促、檢查本企業的安全生產工作,及時消除生產安全事故隱患,是導致事故發生的間接原因。
三、事故應急救援處置情況
2019年7月13日晚上23時23分左右,事故發生后,廖華鋒趕到事故現場,并馬上報120急救中心,將磨其燕送縣人民醫院搶救。后經搶救無效,于2019年7月14日凌晨02時30分左右磨其燕死亡。
南寧市佳達紙業有限責任公司于2019年7月14日11時向賓陽縣黎塘工業園區管理委員會報告。接到報告后,縣經信局、應急局、黎塘工管委,賓州鎮有關領導趕赴現場組織協調救援,部署調查和整改。
四、事故責任主體相關情況
南寧市佳達紙業有限責任公司創建于2009年,廠區位于廣西賓陽縣賓州鎮風景路,是一家集研究、開發、生產、銷售為一體的民營企業,該公司專業生產生活用紙,公司占地40000多平方米,下設4個車間 ,該公司擁有造紙機4臺,年生產能力約5萬噸,年消耗電量2200萬Kwh。該公司法定代表人是譚識遠,現有職工185人,其中技術人員28人, 設置有安全管理機構,安全管理人員12人,持證安全員3人。企業總資產18490.93萬元,固定資產凈值12149.51萬元。
五、事故責任認定以及處理建議
(一)對事故責任者的責任認定及處理建議
磨其燕,南寧市佳達紙業有限責任公司抄紙工人。未嚴格遵守相關安全生產規章制度,違章串崗并違章操作,在作業中帶電檢查設備上的紙品導致事故發生。對事故發生負有直接責任,鑒于已在事故中死亡,建議不予追究責任。
張洪彪,南寧市佳達紙業有限責任公司人力資源部經理兼專職安全員。安全生產責任制不落實,未有效組織開展事故隱患排查工作,對作業過程中的從業人員違章串崗和違章操作情況失管。對事故發生負有管理責任。按照《安全生產法》第93條規定,建議縣經信局對張洪彪予以暫停安全生產資格6個月的處罰,并將執行情況報縣應急管理局。
楊澤成,南寧市佳達紙業有限責任公司生產副總經理。具體負責該公司的生產經營與安全管理。安全生產責任制不落實,未有效組織開展事故隱患排查工作,對該公司后加工車間管理人員安全生產責任制不落實情況失察。對事故發生負有主要管理責任。按照《安全生產法》第93條規定,建議縣經信局對楊澤成予以暫停安全生產資格6個月的處罰,并將執行情況報縣應急管理局。
譚識遠,南寧市佳達紙業有限責任公司法人、總經理。負責該公司的生產經營與安全管理。安全生產責任制不落實,未有效組織開展事故隱患排查工作,對該公司后加工車間管理人員安全生產責任制不落實情況失察。對事故發生負有主要管理責任。按照《安全生產法》第92條第一項規定,建議縣應急管理局依法對譚識遠處以2018年年收入百分之三十的罰款的行政處罰。
(二)對事故責任單位的責任認定及處理建議
南寧市佳達紙業有限責任公司對從業人員安全生產教育和培訓不到位,未能督促從業人員嚴格遵守安全生產管理制度,存在公司各級管理人員安全生產責任制不落實情況,出現違章串崗,違章操作等嚴重違章作業現象。對事故發生負有責任。
按照《安全生產法》第109條規定,建議縣應急管理局依法對南寧市佳達紙業有限責任公司給予處20萬元的行政處罰。縣經信局會同相關部門對南寧市佳達紙業有限責任公司給予約見警示談話并責令開展安全生產整改。
(三)對相關管理責任單位的責任認定及處理建議
1、賓陽縣賓州鎮黨委、政府履行安全生產屬地管理職責不到位,貫徹落實上級安排部署不力,組織開展安全生產
檢查工作不到位,未對南寧市佳達紙業有限責任公司進行有效監管。
建議責令賓州鎮黨委、鎮政府,分別向賓陽縣委,縣人民政府作出深刻書面檢查,并由賓陽縣委,縣人民政府,在全縣范圍內通報批評。
2.賓陽縣黎塘工管委經濟發展局履行安全生產監管職責不到位,貫徹落實上級安排部署不力,組織開展安全生產檢查工作不到位,未對南寧市佳達紙業有限責任公司進行有效監管。
建議責令黎塘工管委經濟發展局向賓陽縣黎塘工管委作出深刻書面檢查,并由賓陽縣黎塘工管委在管委會范圍內通報批評。
3、賓陽縣經信局履行行業安全管理職責不到位。開展安全生產檢查工作不力,對南寧市佳達紙業有限責任公司安全管理方面存在的突出問題失察,對企業安全生產檢查工作重視不夠,未對南寧市佳達紙業有限責任公司進行有效監管。
建議責令賓陽縣經信局向賓陽縣人民政府作出深刻檢查,并由賓陽縣人民政府在全縣范圍內通報批評。
(四)對相關責任人的責任認定及處理建議
1、曾偉波,賓陽縣賓州鎮國土規建環保安監站副站長,負責賓州鎮企業安全生產管理工作,貫徹落實上級安排部署不力,組織開展安全生產監督檢查工作不力,未能及時發現南寧市佳達紙業有限責任公司在安全生產方面存在的隱患問題,對企業安全生產檢查工作重視不夠,未對南寧市佳達紙業有限責任公司進行有效監管,對事故發生負有監管責任。建議由縣紀委監委對其警示談話。
2、凌子賢,賓陽縣黎塘工管委黨政辦公室綜合股副股長,賓州辦事處綜合股股長(兼),負責賓州片企業安全生產管理工作,貫徹落實上級安排部署不力,組織開展安全生產監督檢查工作不力,未能及時發現南寧市佳達紙業有限責任公司在安全生產方面存在的隱患問題,對企業安全生產檢查工作重視不夠,未對南寧市佳達紙業有限責任公司進行有效監管,對事故發生負有監管責任。建議由縣紀委監委對其警示談話。
3、歐陽捷,賓陽縣經信局綜合股股長,負責工貿行業企業安全生產管理工作,貫徹落實上級安排部署不力,組織開展安全生產監督檢查工作不力,未能及時發現南寧市佳達紙業有限責任公司在安全生產方面存在的隱患問題,對企業安全生產檢查工作重視不夠,未對南寧市佳達紙業有限責任公司進行有效監管,對事故發生負有監管責任。建議由縣紀委監委對其警示談話。
六、事故防范和整改措施
(一)堅持以人為本,切實增強安全生產責任意識
賓陽縣人民政府及其行業主管部門,要認真貫徹落實習近平總書記關于安全生產重要批示精神,進一步強化安全發展理念和安全生產紅線意識,壓實安全生產責任,強化“黨政同責,一崗雙責,失職追責”,切實落實安全生產的企業主體責任,部門監管責任,黨委和政府領導責任;要改革創新監管模式,大力推進企業安全風險分級管控和安全生產標準化建設,狠抓安全生產專項整治和隱患排查,有效防范事故發生,促進安全生產形勢穩定好轉。
(二)夯實基層基礎,切實履行屬地政府監管職責。
黎塘工管委,賓州鎮要落實安全管理責任,明確職責,確保責任到人、到位,要全面進行安全隱患大排查,徹底消除各類事故隱患,要監督企業落實安全生產主體責任,建立健全車間安全操作規程,提高企業安全管理水平和應急救援能力。
(三)強化內部管理,嚴格落實企業安全生產主體責任。
南寧市佳達紙業有限責任公司要深刻吸取事故教訓,依法履行安全生產主體責任,建立健全安全生產規章制度和操作規程,完善應急預案,落實安全生產責任制,全面開展隱患排查治理,整改各類安全隱患。完成整改后,由縣人民政府組織相關部門驗收。