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長安鎮“8·3”一般高處墜落事故調查報告

2019年8月3日11時許,位于長安鎮沙頭社區濱河路中惠街三巷10號的民房建設工地上發生一起高處墜落事故,一名施工工人站在腳手架上清潔外墻時,從八樓墜落至四樓陽臺,造成一人死亡,直接經濟損失85萬元。

一、基本情況

(一)事故相關人員情況

1.陳志堅,男,漢族,1977年11月出生,東莞市長安鎮人,系事故民房的業主,事故發生時在事故民房查看裝修進度。

2.楊冬元,女,漢族,1971年12月出生,湖北省監利縣人,系事故民房外墻清洗工作的介紹人。

3.蘇壯,男,漢族,1967年10月出生,廣東省化州市人,系事故民房建設工程的承接人。

4.黃秀梅,女,漢族,1980年1月出生,東莞市長安鎮人,系業主陳志堅之妻,事故發生時在事故民房查看裝修進度。

5.廖明華,男,漢族,1985年1月出生,廣東省廉江市人,事故發生時在事故民房為加鋪樓梯和門套石線測量數據。

6.季南,男,漢族,1988年3月出生,河南省汝南縣人,系事故民房外墻清洗工作的清潔工人。事故調查組通過《特種作業操作證及安全生產知識和管理能力考核合格信息查詢平臺》查詢,未能查找到季南獲得高處作業資格的有關信息。

(二)事故相關背景

     2019年5月13日9時20分,陳志堅通過電話聯系找到楊冬元,請求其幫忙清洗外墻。大概過了半小時,楊冬元來到事故民房,簡單向其介紹,清洗外墻的價格為每平方米2.5元,外墻清洗面積共約1500平方米。當日,楊冬元向陳志堅表示,自己不會民房外墻清洗,要介紹其他人來為其民房外墻進行清洗。

5月14日,楊冬元帶季南到事故民房處,然后離開,季南就開始清洗外墻。由于陳志堅對民房外墻清洗工作不熟悉,因此,未對季南清洗外墻做任何具體的指示,只要求其清洗干凈即可。

5月15日,季南又來到事故民房繼續清洗外墻,陳志堅要求季南進一步清洗干凈,并主動向其提出,將清洗價格提升至每平方米3元。

5月23日,外墻清洗工作基本完成,但是陳志堅檢查發現還有部分地方未清洗干凈。于是,陳志堅就同季南協商,先支付4500元,等腳手架拆網,將余下不干凈的外墻部分清洗干凈后,再另外加付500元。當日,陳志堅就微信轉賬4500元給季南。

7月30日,陳志堅直接聯系到季南,要求其來清洗余下不干凈的外墻部分,約定8月3日到事故民房清洗。

8月3日,季南在清洗外墻過程中墜樓身亡。

(三)事故民房建設工程的報備情況

2018年5月15日,事故民房建設工程在東莞市長安鎮民房建設領導小組辦公室正式辦理報建手續并通過了審批。2018年6月4日,東莞市長安鎮沙頭社區居民委員會和陳志堅簽訂《民房建設管理合同》。

(四)涉事竹腳手架情況

2018年8月18日,陳志堅將事故民房建設工程以包工不包料的形式交由蘇壯承接施工,雙方簽訂《建筑工程承包合同書》。施工內容包括民房主體建設、腳手架搭設等。

2018年8月下旬左右,蘇壯組織施工人員開始搭設涉事的竹腳手架,并在當月開始投入使用,往后隨著事故民房每建設主體多一層就加搭一層高度,直至2018年11月民房主體建設完畢,腳手架隨即搭設完畢。

2019年5月左右,蘇壯施工隊的施工人員退場完畢,而蘇壯留下來跟進一些民房建設的其他事項。事故發生時,蘇壯因為有事回了廣東化州老家,所以未在現場。

(五)事故現場情況

事故現場位于長安鎮沙頭社區濱河路中惠街三巷10號民房建設工地上,占地面積為150.2㎡。事故民房共9層,高為26.8m,建筑面積為1351.8㎡。

目前,民房主體業已建成,當下處于外墻裝修階段,其四周布滿竹腳手架(如圖1所示),從二樓一直搭設到九樓。事故民房的結構是逢雙層設置陽臺,逢單層沒有設置陽臺,在離陽臺邊約0.2m處四周又設有一條高約0.2m、寬約0.4m的水泥檻。

1.竹腳手架情況。事故民房正面(即事故發生面)的竹腳手架采用挑梁式搭設(如圖3所示),竹腳手架高度超過27m。剪刀撐未采用連續式剪刀撐架設,僅在腳手架外側綁扎斜桿支撐(如圖1紅圈處所示;規范的剪刀撐設置見圖2)。斜撐、拋撐、頂撐等構件不全,沒有安裝安全網,部分竹桿有枯脆和裂紋,作業層沒有設置腳手板,部分立桿的搭接長度僅1.0m,綁扎只有3道,事發處內立桿至墻面距離約0.59m。季南使用的竹腳手架與《建筑施工竹腳手架安全技術規范》(JGJ254-2011)的要求不相符。

2.季南起墜位置的認定。陳志堅在八樓陽臺指認,季南事發時站在八樓外墻竹腳手架中部的橫桿上對八樓檐邊進行清洗(如圖4所示),此處到八樓地面的高度約為1.5m,其站立的位置沒有腳手板。事故民房八樓檐邊有一條從八樓天臺上往檐邊下延伸的水管,長度在檐邊下方約0.65m(如圖5所示)。經對已清洗過的外墻(如圖6左側所示)和未清洗過的外墻(如圖6右側所示)進行比對,專家組推斷,事故民房八樓檐邊是季南清洗過的,因此,事發時季南所站立的位置為紅圈處(如圖4紅圈處所示)。

3.季南墜落線路的認定。季南墜落過程要經過八樓、六樓的陽臺,最后落有四樓的陽臺邊上。竹腳手架內側與陽臺邊的間距因樓層不同而有差異(如圖7紅圈1處所示),八樓的竹腳手架內直桿到陽臺邊的間距為0.59m,六樓的竹腳手架內直桿到陽臺邊的間距為0.32m,四樓的竹腳手架內直桿到陽臺邊的間距為0.16m。由于陽臺邊有一條約0.2m的低邊,而竹腳手架作業層與陽臺之間又有落差,致使竹腳手架與陽臺邊的空隙更大(如圖7紅圈2處所示)。因此,專家組認定,季南從八樓的竹腳手架內側與陽臺邊的空隙間墜落而下,死者季南的墜落高度約為13.5m。

圖1 事故民房情況

圖2剪刀撐的規范設置圖

圖3 事故民房正面采用挑梁式搭設的竹腳手架

圖4 事發時季南所站立的位置

圖5 八樓檐邊有季南清洗使用的水管

圖6 事故民房八樓檐邊有季南清洗過的痕跡

圖7 竹腳手架內側與陽臺邊的空隙間

二、事故發生經過和救援、善后情況

????(一)事故發生經過

     2019年8月3日11時20分,陳志堅、黃秀梅和廖明華在事故民房六樓看工人裝修。突然響起“砰”一聲,陳志堅、黃秀梅和廖明華發現有人墜樓落至四樓陽臺,于是,馬上跑到四樓陽臺查看情況。

     到達四樓后,陳志堅、黃秀梅、廖明華看到季南頭部以下的身軀都斜躺在陽臺,頭部懸空在陽臺外,鼻和口都有出血。陳志堅抱住季南的肩膀,廖明華拉著季南的手,將其移動回來,讓其平躺在陽臺上。同時,黃秀梅撥打了120。

黃秀梅和廖明華到路口等待救護車。約20分鐘后,醫護人員到達現場并對傷者進行搶救。約10分鐘后,醫護人員宣布季南搶救無效死亡。

????(二)應急救援過程

我鎮接報事故后,各有關部門迅速行動趕赴現場,長安鎮應急管理分局、公安分局、住房規劃建設局、城市管理和綜合執法分局以及沙頭社區第一時間派員前往事故現場,了解有關情況,并按有關程序上報事故情況。長安鎮委、鎮政府高度重視,迅速成立事故調查組,要求各部門緊密合作,科學研判事故發生原因,做好事故調查及善后工作。

經評估,事故發生后,事故救援先期響應迅速、現場處置得當、救援行動開展有序,事故應急處置到位,救援過程未發生次生事故,符合相關法律法規及事故處理工作規范的要求。

(三)事故善后工作

事故發生后,陳志堅積極與死者季南的家屬溝通協調,并對其進行安撫。2019年8月9日,陳志堅與死者季南的家屬就補償問題達成協議,雙方簽訂了《協議書》,陳志堅賠償給死者季南的家屬85萬元。

三、事故傷亡情況及直接經濟損失

(一)事故傷亡情況

本次事故共造成1人死亡,死者季南,男,系事故民房外墻清洗工作的清潔工人。東莞港灣醫院出具的居民死亡醫學證明(推斷)書顯示,季南的死亡原因為重型顱腦挫裂傷。

(二)直接經濟損失

本次事故造成的直接經濟損失共計約85萬元。

四、事故原因及性質認定

(一)直接原因

1.勞動防護用品缺失。季南在未佩戴和使用安全帽、安全帶等勞動防護用品,且未采取其他安全防護措施的情況下,違規冒險進行涉及高處作業的民房外墻清洗工作,從腳手架八樓墜落至民房四樓陽臺。

2.竹腳手架搭設不規范。根據《建筑施工竹腳手架安全技術規范》(JGJ254-2011)3.0.2、8.0.8、8.0.12的強制性規定,雙排竹腳手架的搭設高度不得超過24m,且應由立桿、縱向水平桿、橫向水平桿、連墻件、剪刀撐、斜撐、拋撐、頂撐、掃地桿等桿件組成。然而,據專家組現場估算,事故現場的整個竹腳手架高度超過27m,剪刀撐、斜撐、拋撐、頂撐等構件不全,部分竹桿有枯脆和裂紋,作業層沒有設置腳手板,部分立桿的搭接長度小于1.5m綁扎少于5道,事發處內立桿至墻面距離>0.5m等等。因此,竹腳手架不按規范搭設,直接影響季南在竹腳手架上作業的穩定性及安全性。

(二)間接原因

無證上崗。季南未取得高處作業資格證書、不具備合格的高處作業能力從事涉及高處作業的民房外墻清洗工作。

(三)事故性質

經調查認定,長安鎮“8·3”一般高處墜落事故是一起一般生產安全責任事故。

五、事故責任認定及處理建議

1.季南,未佩戴和使用安全帽、安全帶等勞動防護用品,未取得高處作業資格證書、不具備從事高處臨邊作業的能力,而盲目冒險從事涉及高處作業的民房外墻清洗工作,對事故發生負有責任。鑒于其已在事故中死亡,建議不再追究其責任。

2.對于涉事民房竹腳手架搭設不規范的問題,建議由住建部門依據有關法律法規對陳志堅進行處理。

3.事故涉及其他法律責任,如其他當事方是否構成民事侵權責任,建議當事各方通過其他法律途徑解決。

六、事故防范和整改措施


(一)使用勞動防護用品。高處作業是必須使用勞動防護用品的作業,從業人員務必穿戴好安全帶、安全帽、防滑鞋等勞動防護用品,自覺拒絕冒險作業。

(二)強化宣傳教育。應急管理、住建等有關監管部門要廣泛開展行之有效的安全生產宣傳教育培訓活動,利用村(社區)基層的安全生產監管力量,針對每個建筑施工項目,在開工前對業主及施工組織者進行派發宣傳單等宣傳教育,同時,加強監管和嚴肅查處違法違紀行為,務求切實加強廣大建筑施工從業人員的對相應作業的危險性認識和安全意識。

(三)確保持證上崗。高處作業是國家明文規定的特種作業,所有要從事高處作業的從業人員,必須按照國家有關規定,經過特種作業專業技能、安全培訓并經考核合格,取得特種作業操作證,具備高處作業的資格、知識和能力,方可從事高處作業。