2020年1月7日17：31，新疆圣雄電石有限公司電石三車間9^#電石爐發生噴料灼燙事故，造成9^#電石爐二層平臺作業的2人死亡4人受傷，直接經濟損失622.94萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》（主席令第13號）、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）規定，吐魯番市人民政府成立了新疆圣雄電石有限公司“1·7”灼燙事故調查組,市應急管理局、公安局、人社局、紀委監委、總工會和托克遜縣人民政府及其相關部門負責同志為成員，在自治區應急管理廳的指導下，對該起事故進行了提級調查，并聘請2名化工安全專家參與事故調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、檢測鑒定和專家論證，查明了事故發生的經過及原因，對事故人員傷亡和直接經濟損失情況進行了復核確認。認定了事故性質和事故企業責任，提出了對責任單位和有關責任人的處理意見，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了整改意見和防范措施。

一、基本情況

(一)新疆圣雄能源股份有限公司

新疆圣雄能源股份有限公司（以下簡稱“圣雄能源公司”） 位于托克遜縣阿樂惠鎮。2006年在吐魯番市注冊成立，統一社會信用代碼xxxxx，法定代表人：陳勇江，注冊資本xxxxxx萬元。經營范圍：煤炭批發經營，電石生產、銷售，硫酸、鹽酸、水合肼、液氯、液堿、片堿、次氯酸鈉批發，礦產資源項目投資；煤化工、鹽化工系列產品的加工制造和銷售，聚氯乙烯、樹脂、燒堿、建材生產銷售等。自2008年開工建設，2013年初步完成煤、電、鹽和化工項目建設。2015年9月中泰集團持有圣雄能源公司xxxx的股份，成為第一大股東，是圣雄能源公司的實際控制和運行管理方。其余xxxx股份，分別由xxx家股東持有，均不參與圣雄能源公司安全生產管理工作。2016年4月，圣雄能源公司按照產業鏈模塊拆分為圣雄能源、圣雄氯堿、圣雄電石、圣雄水泥、圣雄焦化、同泰煤業和同泰礦業七家子公司，拆分后各公司按照獨立法人運行模式管理。

（二）新疆圣雄電石有限公司

新疆圣雄電石有限公司（以下簡稱“電石公司”）位于托克遜縣阿樂惠鎮。成立于2018年12月31日，是圣雄能源公司的一類子公司，統一社會信用代碼xxxxx，法定代表人：王明武,注冊資金xxx萬元。經營范圍：電石、石灰項目投資，房屋租賃，化工產品（危化品除外）、機電產品、金屬材料、建筑材料銷售，倉儲服務，電石、石灰的生產和銷售，進出口貿易。2019年5月完成了安全生產許可證變更，證照編號：xxxx。許可范圍：xxxxxxx，有效期為2019年5月9日至2022年5月8日。

（三）電石公司電石三車間

電石三車間負責9^#、10^#、11^#、12^#四臺電石爐安全生產管理。9^#、10^#電石爐共用1個中控室，11^#、12^#電石爐共用1個中控室。2020年1月7日，電石三車間9^#電石爐發生事故后停爐，其余電石爐正常生產。

 (四)9^#電石爐現場情況

9^#電石爐為密閉式、圓柱形、固定埋弧爐，設計能力為7.5萬噸/年，變壓器容量11000kVA，電極直徑1350mm，電極極心圓直徑3580mm，電極形式為自焙電極，爐殼外直徑Φ9600mm，爐殼高度H=4800mm，爐膛深度H=2900mm，爐蓋（總高度）H=1080mm；一相電極組合把持器組數14組。為保證電石爐正常運行，防止電極高溫燒損爐體，爐體采用循環水冷卻換熱方式保護。

2018年2月，電石公司在9^#電石爐凈化煙道安裝了D641H-16C 水冷蝶閥，蝶閥位于電石爐爐蓋以上11.77米處。主要參數：氣動水冷式高溫蝶閥、工作壓力為0.6MPa、公稱直徑為600mm 、工作溫度≤800℃、工作介質為熱空氣、蒸汽、火氣。水冷蝶閥冷卻水進水管道直徑為φ320mm，正常運行時循環水壓力約為0.35MPa，采用雙水冷式，內腔和軸通水冷卻。該蝶閥直通電石爐內，一旦蝶閥內腔發生漏水，泄漏的水會沿煙道流入電石爐內。事故發生后，現場拆檢發現蝶閥上有可見裂口，長約100mm,寬約20mm，泄漏點處于內腔部位。

二、安全生產組織機構設置及安全生產管理現狀

（一）圣雄能源公司安全管理機構設置及人員分工情況

圣雄能源公司黨委書記、董事長、總經理陳勇江，兼任圣雄氯堿廠黨委書記、董事長、總經理，為圣雄能源公司第一責任人；王明武，任圣雄能源公司副總經理，協助陳勇江做好圣雄能源公司生產經營管理工作，分管電石公司，負責電石公司全面安全生產工作；李慶，任圣雄能源公司副總經理，協助陳勇江做好圣雄能源公司生產經營管理工作，分管圣雄水泥廠，負責圣雄水泥廠全面安全生產工作；陳江，任圣雄能源公司副總經理，協助陳勇江做好圣雄能源公司生產經營管理工作，分管圣雄火電廠全面安全生產工作。圣雄能源公司下設安全環保部、機動處、生產技術處等職能部門，負責對圣雄黑山煤礦、圣雄火電廠2個實體企業開展業務監管檢查和協調工作，對陳勇江負責。

（二）電石公司安全管理機構設置及人員分工情況

1、電石公司安全管理機構：電石公司于2019年1月14日成立了安全生產環境保護委員會（以下簡稱“安委會”）,是安全生產環境保護工作的決策和管理機構。下設安全環保處，配備了10名專職安全員（電石公司稱呼為“安全專工”），車間配備了19名專職安全員。

2、管理人員安全職責分工情況：電石公司黨委書記、董事長、總經理王明武任安委會主任，總經理助理朱仰勇任安委會副主任，其他副總經理、總經理助理、職能處室、各車間（中心）主要負責人任安委會成員。

（三）電石公司安全生產管理運行模式

1、安全管理運行模式：安全生產管理工作采用公司級、車間級和班組級三級分級管理方式；風險辨識方式及頻次為定期辨識與不定期辨識相結合的方式進行。安全生產事故隱患治理采用分級負責制。其中公司級的隱患，由電石公司專業主管部門組織整改治理，并報電石公司安委會備案；車間級的隱患，由車間負責人組織整改治理;班組級隱患，由班組負責人組織整改治理。對于整改治理難度較大，需進行安全條件論證、制定整改方案、增加資金投入的高風險隱患，由隱患所屬部門報上一級主管部門協助整改。

2、領導值班和車間班組運行現狀：電石公司值班實行領導帶班制，值班時間為當日8:00-次日8:00；處室及車間安全管理人員實行值班巡檢制，倒班時間為8:30-20:30-8:30。班組生產運行施行四班三倒、8小時工作制，每班11人，包括值班長、班長各1人，實行跟班制。班組按甲、乙、丙、丁編號順序上班，班組倒班時間為8:30-16:30-0:30-8:30。

三、事故發生經過及應急處置情況

（一）事故發生經過

2020年1月7日14：00，丁班9#電石爐中控工古麗努兒·吾買爾發現1^#和3^#電極埋入有點淺，向代理值班長閆國強匯報，經其同意后將負荷降至22檔21800kVA。

16：04,發現9^#電石爐有紅料、煙霧從爐門位置向外溢出，爐壓超過100Pa，直排煙道自動打開，古麗努兒·吾買爾立即按了急停按鈕，停止向電石爐變壓器供電。在同一中控室10^#電石爐中控工陳芳，立即將9^#電石爐發生的情況，通過對講機報告了丁班代理值班長閆國強、電石三車間主任助理王乾順和生產調度梁濤。閆國強接到報告后，立即到中控室了解情況，緊接著到9^#電石爐5層對直排煙道放散現場進行檢查，確認直排煙道已全開。

16：13，王乾順、閆國強到9^#電石爐二層平臺打開6個爐門用手電筒照射進行爐膛檢查，經目測未發現爐內狀況異常，但發現電石爐2^#爐門蓋上的冷卻水管漏水，決定進行漏點焊接維修。之后，由王乾順辦理焊接票單，同時安排電石三車間保全工（企業習慣性稱呼維修工為“保全工”）何乃強準備對2^#爐門蓋上的冷卻水管漏水點進行焊接處理。

16：15,電石三車間技術員馬國棟聯系化驗員羅天龍進行了動火區域氣體分析。

16：20,安全員謝興會確認氣體檢測合格，制作了檢修作業活動風險分析表，開具了動火作業票，王乾順在申請人、安全措施落實人欄簽字，電石三車間副主任孫學東在作業批準人欄簽字，之后孫學東、謝興會先后離開9^#電石爐。

16：30,甲班上崗接班，丁班下班。

16：38,甲班中控工楊啟帆根據電石公司電石爐操作規程要求，對9#電石爐電極進行3次上下移動。

16：44，保全工何乃強用手推車將電焊機等維修工具運到9^#電石爐二層平臺。

17：18，安全環保處安全專工蘇軍紅在接到王乾順通知后到達9^#電石爐二層平臺，查驗相關票據并簽字。

17：20，何乃強開始對2^#爐門蓋上的冷卻水管漏水點進行焊接，監護人為甲班巡檢工何高齡。

17：24,焊接完畢后，何高齡開泄漏水管的閥門進行試漏，發現有繼續漏水現象，17：29,再次進行焊接。

17:31，9^#電石爐發生噴料，現場的生產技術處主任工程師許成、生產調度梁濤、安全環保處安全專工蘇軍紅、電石三車間主任助理王乾順、電石三車間保全工何乃強、電石三車間9^#電石爐甲班巡檢工何高齡被灼燙，二層平臺出口處的常務副總經理陳利斌受到氣浪沖擊。

（二）應急救援及善后處置

事故發生后，1月7日17：41，王明武安排公司急救車將梁濤、何乃強送往托克遜縣人民醫院，許成、王乾順、何高齡、蘇軍紅4人由廠區直接送往烏魯木齊市煤礦醫院進行救治。

1月7日17：45，王明武撥打了120急救電話，托克遜縣人民醫院急診科接到電話，立即安排120救護車前往電石公司。

1月7日18：07，梁濤、何乃強2人在途中被120救護車接到托克遜縣人民醫院急診科進行了緊急救治。

1月7日20：30,托克遜縣人民醫院因不具備治療燒傷人員能力，將上述2人轉往新疆醫科大學第一附屬醫院救治。

1月8日9：10，托克遜縣應急管理局接到電石公司的事故報告。

接到事故報告后，托克遜縣分管領導和縣應急管理局、吐魯番市應急管理局、自治區應急管理廳、吐魯番市人民政府分管領導先后趕到了事故現場。自治區應急管理廳副廳長買買提·阿不都熱衣木同志作了工作安排：成立市級事故調查組，盡快查明原因，對責任單位、責任人提出處理意見，應急管理廳調查評估和統計處、危化處給予支持；全力搶救傷員，做好善后工作；保護事故現場，保存相關視頻記錄等數據資料；立即停止所有檢維修作業，消除隱患，防止發生次生事故；中泰集團在吐魯番市所有企業要立即進行安全大排查。  

根據自治應急管理廳的工作要求，市委常委、常務副市長肖建武同志在現場進行了部署：一是市應急管理局立即牽頭成立市級事故調查組，并要求市公安局、人社局、紀委監委、總工會等相關部門人員立即趕赴事故現場參與事故調查工作；二是要求企業全力救治傷員，同時積極做好傷者家屬安撫工作；三是要求全市范圍內各類企業要“舉一反三”，全方位再次開展隱患排查治理工作；四是做好輿論管控工作，防止不良炒作行為的發生。

四、事故傷亡和經濟損失

事故造成2人死亡、4人重傷，直接經濟損失622.94萬元。

五、事故原因和性質

（一）直接原因

9^#電石爐凈化煙道水冷蝶閥存在橢圓形裂口，尺寸為20mm×100mm。裂口漏水沿凈化煙道流入電石爐內，遇石灰粉板結，形成積水，塌料后積水遇爐內高溫熔融物料，瞬間汽化，體積迅速膨脹，壓力迅速增大，致使大量高溫物料迅速從爐蓋下的爐門分別噴出，造成9^#電石爐二層平臺6名作業人員當場受灼燙。

（二）間接原因

1、圣雄能源公司作為電石公司實際投資方，履行安全管理職責不到位，主體責任不落實，只投資不管理，沒有落實“三個必須”（三個必須：管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全），沒有督促電石公司落實安全生產責任制。沒有對電石公司開展的《危險化學品領域安全生產集中整治工作》進行檢查。

2、安全管理制度和操作規程不完善，執行不到位。電石公司沒有制定水冷蝶閥的維護保養和檢修標準，現有設備點檢、動火作業、定修等安全管理制度內容不全。開展本次檢維修工作時，沒有按照動火作業票工作流程開展逐項審核工作，沒有按照檢維修安全管理制度開展風險隱患辨識，在沒有及時發現水冷蝶閥是主要漏水點的情況下開展維修作業，從而釀成了事故。

3、對水冷蝶閥漏水導致事故的嚴重性認識不足。企業采用水冷方式對電石爐進行降溫，將H₂、O₂含量作為判定有水進入電石爐內的唯一標準，爐壓參數只設定了正常爐壓監控數值，不能全面反映存在漏水情況真實爐壓，在這種情況下，企業沒有將水冷蝶閥作為重點漏水隱患部位實施管控，水冷蝶閥于2018年2月安裝投用至事故發生時，企業沒有進行檢查、維護、保養，最終因漏水流入電石爐造成噴料事故。

4、教育培訓工作不到位。未嚴格按照計劃開展教育培訓工作，培訓內容實效性差，缺乏針對性，沒有按照崗位特點開展培訓工作，特別是涉及風險隱患分析能力培訓，造成員工、車間和公司管理人員風險隱患辨識和分析能力不足，對電石爐可能存在的事故故障和事故狀態不清楚，不能有效處理問題隱患。本次事故發生前，電石爐因噴料緊急停車后，沒有按照檢維修相關規定進行風險隱患辨識，直接采用打開爐門、用手電筒靠近爐體用目測方式檢查電石爐內漏水情況，主要漏水隱患點勘察錯誤。

（三）事故性質

經事故調查組調查認定，新疆圣雄電石有限公司電石三車間9^#電石爐噴料灼燙事故是一起生產安全責任事故。

六、對事故單位及相關責任人員的處理

（一）免予追究責任人員

王乾順，中共黨員，電石三車間主任助理,對事故的發生負有直接責任，鑒于于2020年2月7日死亡，決定免予追究其責任。

（二）對事故單位的處罰

1、對電石公司的處罰：

（1）電石公司對此次事故的發生負有直接責任。

依據 《中華人民共和國安全生產法》的規定，給予電石公司50萬元的罰款。

（2）對電石公司存在的其他違法違規行為，給予60萬元的罰款。

 2、對圣雄能源公司的處罰：對事故的發生負有主要責任。

依據《中華人民共和國安全生產法》的規定，給予圣雄能源公司50萬元的罰款。

（三）對事故責任人的處理

1、陳勇江，中共黨員，圣雄能源公司黨委書記、董事長、總經理。給予黨內嚴重警告處分，處18萬元的罰款。

2、王明武，中共黨員，電石公司黨委書記、董事長、總經理、法定代表人。給予黨內嚴重警告處分，撤銷其與安全生產有關的資格，處36萬元的罰款。

 3、陳利斌，中共黨員，電石公司黨委委員、常務副總經理。給予黨內嚴重警告處分，暫停其與安全生產有關的資格，處12.6萬元的罰款。

4、聶玉海，中共黨員，電石公司黨委委員、副總經理。給予黨內警告處分，處12.6萬元的罰款。

5、朱仰勇，中共黨員，電石公司總經理助理。給予黨內警告處分，處8.4萬元的罰款。

6、李尕丙，中共黨員，電石公司總經理助理兼生產技術處處長。給予黨內警告處分，處9.6萬元的罰款。

7、其他人員。責成電石公司按照企業內部管理規定，對事故發生負有責任的電石公司安全環保處處長李長廳、電石公司機械動力處處長李建海、電石三車間主任張闖、電石三車間副主任孫學東作出處理。

七、事故防范措施

為深刻吸取事故教訓，有效防范類似事故發生，針對新疆圣雄電石有限公司“1·7”電石爐噴料灼燙事故暴露出來的突出問題，提出以下防范措施：
   （一）圣雄能源公司作為電石公司全資投資方，必須切實履行對電石公司的安全生產監督管理工作，要將電石公司安全生產工作納入到圣雄能源公司安全生產管理體系一并進行管理。要健全圣雄能源公司與電石公司之間的安全、生產、技術管理機制，明晰權、責關系，構建完整的安全生產主體責任體系、安全標準化體系和技術支撐體系，形成工作合力，及時消除電石公司安全、生產、技術等管理工作中存在的事故隱患。

（二）電石公司要健全安全管理制度、崗位責任體系，以落實安全生產管理規章制度為抓手，認真檢視電石公司、車間、班組涉及安全生產管理各類制度，對標找差，堵塞制度漏洞，特別是涉及設備點檢、維修維護、動火作業等管理制度漏洞。要把安全生產工作和績效掛鉤，采用切實可靠的手段保證制度落實。

（三）電石公司要針對設備和工藝技術管理存在的缺陷，明確設備運行、維護、保養、分類和安全管理責任分工，突出企業安全生產管理主體責任落實。要制定電極、爐襯等重要工藝設備和元器件檢查標準，制定電極操作標準和規范制度要求。要采用先進裝備和先進手段有效檢測爐壓，準確顯示噴料等異常情形下真實壓力變化情況，發現生產工藝中存在的不安全因素，及時采取可靠措施消除隱患。

（四）要牢固樹立“安全第一、預防為主、綜合治理”的理念，做好隱患排查治理工作。要開展自基層崗位到董事長、總經理的全過程、全員風險隱患辨識工作，編制風險隱患臺賬，做好風險隱患等級分類，實行分類管理。要督促落實高風險等級作業和高風險部位的安全管控措施，對包括凈化煙道水冷蝶閥在內的固定設備要定期進行檢查、維護、保養。

（五）要嚴格按照培訓計劃開展培訓工作，培訓內容要有針對性，要按照崗位特點開展培訓工作，特別是涉及風險隱患辨識能力培訓工作，提高風險隱患辨識和分析能力。要如實告知每個崗位存在的風險，要提高自保互保能力，特別是在危險區域開展作業時，要按規定嚴格控制人數，確保安全。