2020年5月14日早4時10分左右，我局接到報告稱肇東市天禹達小區院內建筑施工工地發生一起物體打擊事故，死亡一人，接到報告后，我局立即向肇東市政府和綏化市應急管理局報告。

依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規規定，2020年5月14日，肇東市應急管理局報請肇東市人民政府批準，成立由應急管理局牽頭，公安局、監察委、工會等部門組成的事故聯合調查組，對該事故展開調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證和專家論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，對有關責任人員和責任單位提出了處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范和整改措施。現將有關情況報告如下：

一、事故發生單位概況

企業名稱：黑龍江天禹達商品混凝土有限公司；企業類型：有限責任公司；住所：黑龍江省綏化市肇東市肇東鎮建華村大貴屯；法定代表人：張有利；注冊資金：壹仟萬圓整；成立日期：2011年4月21日；營業期限：2011年4月21日至2031年4月20日；經營范圍：制造商品混凝土。公司下設實驗室、車隊、銷售部、生產部、供應部、財務部、綜合部等部門，擁有職工31人。公司擁有國內先進現代化攪拌站生產線1條，混凝土泵車3輛，地泵1臺，混凝土攪拌運輸車15輛。年可生產商品混凝土50萬立方米。

二、事故發生經過及事故救援情況

2020年5月13日中午12點多，由于肇東市天禹達小區1-2號樓在建工地需要往正在建設的地庫減力墻澆注混土，工地的負責人龐國立聯系了黑龍江天禹達商品混凝土有限公司的混凝土泵車和混凝土罐車前往工地澆注，大約下午1點多，天禹達商品混凝土有限公司的混凝土泵車和混凝土罐車陸續到達工地，開始往減力墻澆注混凝土，大約到晚上9點30分左右，混凝土泵車正在進行混凝土澆注時，混凝土泵車的大臂突然折斷落了下來，司機兼操作工劉海柱被砸在大臂下，當時在場的人趕過去用撬杠把混凝土泵車大臂撬起，把人拉了出來，現場有人撥打了120急救電話，大約10分鐘左右，120急救車來到現場，在場的工人把傷者抬上120急救車送往肇東市人民醫院進行救治。到醫院后，經醫生診斷為：“肺部閉合傷，右肺挫裂傷，左肺膨脹不全，左側氣胸，雙側胸腔積液，左側肋骨骨折，左小腿開放傷，不排除外腦外傷及心臟外傷。”5月14日經搶救無效，劉海柱死亡。

經事故調查組現場勘查，天禹達小區在建1-2號樓工地上停放一臺混凝土泵車系：中聯牌ZLJ541QTHB125-47型，車輛類型：重型非載專項作業，車牌號為：黑A94056，檢驗有效期至2019年7月，強制報廢期至2037年7月3日，混凝土泵車大臂（混凝土輸送管道）南北橫跨在建的2號樓，已折斷，大臂上噴涂有“泵車臂下嚴禁站人”警示標語，大臂在混凝土泵車第三節與第二節連接處第三節頭部斷開，斷口呈V字型，V字型斷口呈現：大臂用6毫米厚鋼板，呈長方型口徑桶狀焊制而成，大臂口徑40厘米×36厘米，大臂斷處長方形桶裝上口無焊接痕跡，屬于未焊接，V型斷口西側北邊上側縱向15厘米長一段為存有銹跡的舊開裂焊口，其他為新痕跡斷口，大臂末端節部分搭在2號樓在建的一樓地庫上的鋼筋預支網件上，末端節下壓放一長方形盒式泵車遙控器，遙控器旁一灘血跡，血跡直徑25厘米，血跡向南是大臂末節橡膠軟管，軟管前面為一片圓形混凝土堆，混凝土直徑80厘米，厚度15厘米。

事故發生后，天禹達商品混凝土有限公司立即和家屬聯系，對家屬開展安撫工作并商談賠償問題。截止5月15日，事故賠償工作已結束。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

本起事故造成1人死亡，直接經濟損失約115萬元人民幣。

死者：劉海柱，男，漢族，1992年3月17日出生，身份證號：230921199203172414，生前住址：黑龍江省勃利縣勃利種畜場一委1組，生前系黑龍江天禹達商品混凝土有限公司混凝土泵車司機兼操作工。

四、事故發生的原因和事故性質

（一）事故發生的直接原因

死者劉海柱未按規定對泵車進行日常檢查，未發現泵車大臂存在未焊接和焊口已開焊等事故隱患，致使事故隱患長期存在，當泵車開泵運送混凝土時，由于機體震動及荷載作用，使泵車大臂在未焊接及開焊處折斷，將違規站在混凝土泵車大臂下操作的泵車司機兼操作工劉海柱砸傷致死，是造成事故發生的直接原因。

（二）事故發生的主要原因

經調查組對相關人員調查和調閱相關資料，天禹達商品混凝土有限公司對作業人員的安全教育不到位，作業人員安全意識淡薄，對安全隱患視而不見，自我保護能力差，因而造成違章冒險作業，致使事故發生。是事故發生的主要原因。

（三）事故發生的其他原因

負責施建的鶴崗宏祥建筑有限公司肇東分公司未按規定同黑龍江天禹達商品混凝土有限公司簽訂《安全生產管理協議》，未明確各自安全管理職責，也未對黑龍江天禹達商品混凝土有限公司進入施工現場進行混凝土澆注作業的人員進行安全教育和安全技術交底，又未對黑龍江天禹達商品混凝土有限公司進入施工工地作業實施統一安全管理，也是發生該事故的原因之一。

經調查組現場勘查及事故調查，認定該事故為一般生產安全事故。事故類型：物體打擊。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

黑龍江天禹達商品混凝土有限公司混凝土泵車司機兼操作工劉海柱，未履行安全生產責任，未按規定對混凝土泵車進行日常檢查，未發現混凝土泵車大臂第三節與第二節連接處第三節頭部存在未焊接和焊口開焊等事故隱患，致使隱患長期存在，在現場操作時又違反“泵車臂下嚴禁站人”的規定，站在泵車大臂下操作泵車遙控控制盒，當混凝土泵車開泵運行，在輸送混凝土荷載和大臂震動作用下，混凝土泵車大臂在第三節與第二節連接處第三節頭部折斷，將劉海柱砸傷致死，混凝土泵車司機兼操作工劉海柱對事故的發生應負直接責任，鑒于已死亡，免處。

黑龍江天禹達商品混凝土有限公司調度員趙海濤，負責公司車輛人員調度，沒有督促混凝土泵車駕駛兼操作人員對所負責的泵車進行應有的日常檢查保養，致使發生事故的混凝土泵車大臂存在事故隱患而未解決，直至事故發生，對此應負管理不到位的責任，建議給予調度員趙海濤開除留用一年處分。

黑龍江天禹達商品混凝土有限公司安全員劉延勇，未按《中華人民共和國安全生產法》第二十五條、第四十一條規定，對從業人員劉海濤進行安全培訓教育，而只是進行口頭安全教育，致使劉海柱安全意識淡薄，自我保護能力差，違規站在正在作業的混凝土泵車大臂下操縱混凝土泵車作業，當泵車大臂折斷落下將其砸傷致死，安全員劉延勇對事故的發生負教育不到位的責任，建議企業給予行政記大過處分。

黑龍江天禹達商品混凝土有限公司總經理張弘馳，作為公司主要負責人，對公司安全生產管理不到位，未及時督促、檢查本單位的安全生產工作，沒有及時發現和消除生產安全事故隱患，對事故的發生應負主要領導責任，建議企業給予行政記過處分。

黑龍江省鶴崗宏祥建筑有限公司肇東分公司總經理黃薇、安全員姜艷秋、項目經理王忠清，未按照《中華人民共和國安全生產法》第四十五條規定同黑龍江天禹達商品混凝土有限公司簽訂《安全生產管理協議》，未明確雙方安全生產管理職責，也未對黑龍江天禹達商品混凝土有限公司進入施工現場進行混凝土澆注人員進行安全教育和安全技術交底，又未對黑龍江天禹達商品混凝土有限公司進入施工工地作業進行統一安全管理，對事故的發生負疏于管理責任，建議企業對上述三人分別給予行政記過處分。

黑龍江省同瑞監理公司副經理兼總監張興剛、黑龍江省同瑞監理公司駐天禹達小區在建1-2號樓建設項目施工工地監理工程師李臣，未依據《建筑工程安全生產管理條例》第十四條二、三款之規定對施工工地實施安全監理，履行建設工程安全生產監理責任不到位，建議公司分別給予行政記過處分。

黑龍江天禹達商品混凝土有限公司未按照“誰主管誰負責、管生產經營必須管安全、管業務必須管安全”和“一崗雙責”的原則履職盡責，督促、檢查本單位安全生產工作不力，未對混凝土泵車駕駛員及操作人員進行相應的安全生產教育培訓，未認真貫徹落實原國家安監總局對安全生產提出的“五到位、五落實”；危險源、風險辨識、事故隱患排查不細致，導致事故發生。黑龍江天禹達商品混凝土有限公司對該事故的發生負有責任。建議：應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條一款之規定，給予黑龍江天禹達商品混凝土有限公司處以罰款25萬元人民幣。

關于行政處分，由受處分人員管理單位依據相關規定做出處分決定，報肇東市應急管理局備案。

關于對發生事故負有責任的單位處以罰款，由肇東市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條一款規定，決定并執行。

六、事故防范和整改措施

黑龍江天禹達商品混凝土有限公司，應以此事故為戒，吸取事故教訓，按照“誰主管誰負責、管生產經營必須管安全、管業務必須管安全”和“一崗雙責”的原則，落實各級安全生產責任制；加強安全生產教育培訓，提高從業人員自保、互保能力和安全意識；加強安全生產管理，增加安全生產檢查頻次，及時糾正違章冒險作業現象；組織全公司進行一次全面、細致、不留死角的事故隱患排查，并及時予以整改，杜絕生產安全事故再次發生。