2020年5月10日4時50分左右，位于新洲陽邏經濟開發區的武漢市陳家沖生活垃圾衛生填埋場2000m³/d滲濾液應急處理項目發生一起中毒和窒息事故，造成2人死亡。事故直接經濟損失約242萬元。

根據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)、《湖北省生產安全事故報告和調查處理辦法》(省政府令第354號)等有關規定，由市應急管理局牽頭，組織市公安局、市總工會、市城管委等部門成立了武漢市“5·10”一般中毒和窒息事故調查組，對事故展開調查。調查組委托中鋼集團武漢安全環保研究院有限公司進行了技術分析。按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證，人員詢問和綜合分析，查清了事故發生經過、原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故性質和事故責任，提出了對有關責任單位及責任人員的處理建議和事故防范措施。

一、事故項目及相關單位基本情況

（一）事故項目基本情況

事故項目為武漢市陳家沖生活垃圾衛生填埋場2000m3/d滲濾液應急處理項目。其中，1000m3/d滲濾液應急處理采用DTRO工藝；600m3/d滲濾液處理采用低溫蒸發工藝；400m3/d滲濾液處理采用電氧化工藝。事發點為1000m3/d滲濾液應急處理DTRO工藝項目。

（二）相關單位基本情況

該項目業主單位為武漢環投城市廢棄物運營管理有限公司（以下簡稱：環投城運公司），設備采購與委托運營服務單位為北京天地人環保科技有限公司（以下簡稱：天地人公司）,日常運營管理單位為北京云創天地環保技術服務有限公司（以下簡稱：云創天地公司）。

云創天地公司為天地人公司全資子公司，2017年，云創天地公司與天地人公司簽訂了《商業運營服務協議》，由云創天地公司負責項目設施的運行維護和更新改造工作。

二、事故發生經過、救援及信息報送情況

2020年5月9日晚，云創天地公司實習生陶宇杰、王生威、湯克銘、劉學恒四人接班。

5月10日凌晨4時左右，陶宇杰和王生威在中控室發現原水罐B02211的PH值高于7（正常情況應處于6~7之間），判斷可能是酸罐的鹽酸量不夠或者酸泵進氣了，酸加不進去。于是，湯克銘和劉學恒2人一同前往鹽酸罐區進行檢查。

10分鐘左右，湯克銘、劉學恒未歸，陶宇杰遂前去查看。4時40分左右，陶宇杰到現場發現湯克銘和劉學恒倒在鹽酸儲坑中，陶宇杰正準備施救時，被在廠內巡查的生產負責人陳順清制止。隨后，陶宇杰撥打了119、120救援電話。

5時左右，119救援人員趕到現場，使用一臺大功率風扇對儲坑進行通風后，將湯克銘和劉學恒救起。5時14分，120醫護人員趕到現場，經現場確認湯克銘、劉學恒已死亡，兩人遺體被送往殯儀館。

三、事故直接經濟損失情況

事故直接經濟損失為242萬元。

四、現場勘察以及技術分析情況

      事故調查組對事故現場進行了勘察，同時委托中鋼武漢安環院進行了技術分析，形成了武漢市陳家沖生活垃圾衛生填埋場2000m3/d滲濾液應急處理項目“5?10”一般中毒和窒息事故技術報告，有關情況如下：

（一）現場勘察情況

1.鹽酸儲坑基本情況（如圖1）：鹽酸儲坑長約9.3m，寬約8.4m，深約2m（埋地深約1.5m），頂部設置有坡屋面（事發前已拆除）。坑內放置2個臥式鹽酸儲罐，最大容量分別為32t和42t，布置于儲坑的西側和東側。儲坑四周設置有柵欄（高約1.2m），西側柵欄中間部位設置有一臨時進出口。該鹽酸儲坑屬于有限空間。 

2.鹽酸儲坑北側布置有一個黑色圓柱形垃圾滲濾液原液儲罐和一個黑色圓柱形垃圾滲濾液濃縮液儲罐。垃圾滲濾液原液儲罐、濃縮液儲罐的溢流和排污管連通且排放口均接至鹽酸儲坑，事發前存在溢流或排污痕跡（如圖2）。

3.事發后，鹽酸儲罐內剩余鹽酸量約為1噸，鹽酸儲坑臨時進出口處放置有一架爬梯（如圖3）。

（二）鹽酸儲坑空氣檢測分析情況

2020年5月11日晚上，中鋼武漢安環院在模擬事故相似條件下，對鹽酸儲坑事故點、鹽酸儲坑潛水泵處的空氣進行了取樣，定性分析和定量檢測結果見表1。

表1  鹽酸儲坑定性分析、定量檢測結果

根據定性分析、定量檢測結果：事故鹽酸儲坑空氣樣品中存在低濃度的氨，硫化氫低于設備檢出限。根據分析，氨主要來源于兩個方面：一是氨等有毒有害氣體隨垃圾滲濾液原液儲罐、濃縮液儲罐的溢流或排污進入鹽酸儲坑。二是溢流或排污進入鹽酸儲坑的垃圾滲濾液原液和濃縮液的厭氧氧化。

為進一步查明氨的來源，2020年5月14日，中鋼武漢安環院對垃圾滲濾液原液儲罐和垃圾滲濾液濃縮液儲罐內氣體成分進行取樣，定性分析和定量檢測結果見表2。

表2  垃圾滲濾液原液儲罐和垃圾滲濾液濃縮液儲罐內氣體成分定性分析、定量檢測結果

通過檢測發現，垃圾滲濾液原液儲罐和垃圾滲濾液濃縮液儲罐內氣體中均存在一定濃度的氨，且垃圾滲濾液原液儲罐內氣體中存在高濃度的硫化氫，其含量已超出檢測儀器量程。

     （三）有害物質檢測結果分析

通過對事發后現場的定性、定量檢測結果分析可以看出：

1.從定性檢測結果看，事故鹽酸儲坑空氣中存在氨，與垃圾滲濾液原液儲罐、濃縮液儲罐內空氣成份檢測結果基本一致。

2.從定量檢測結果來看，垃圾滲濾液原液儲罐中氨濃度為43.808mg/m3，遠小于致死濃度（1390mg/m3）；硫化氫濃度＞2400mg/m3，遠大于致死濃度（618 mg/m3）。

垃圾滲濾液濃縮液儲罐中氨濃度為93.713mg/m3，遠小于致死濃度（1390mg/m3）。

3.結合硫化氫和氨的比重大小及其致死濃度分析，事發前，高濃度硫化氫和氨隨垃圾滲濾液原液罐溢流或排污進入事發鹽酸儲坑。由于硫化氫比重較空氣大，大部分很快沉于坑底，并逐漸積聚；而氨的比重較空氣小，易于擴散，僅有小部分在坑內積聚。此外，垃圾滲濾液原液在鹽酸儲坑逐漸積聚過程，也會產生硫化氫、氨等有毒有害氣體。事發后，對鹽酸儲坑中空氣檢測中僅檢測到低濃度氨，未檢測到硫化氫，分析是因事故救援時長時間通風所致。

綜上所述，作業人員進入鹽酸儲坑（有限空間）觀察鹽酸儲罐液位值時因吸入有毒有害氣體（主要成分為硫化氫）造成中毒和窒息。

五、事故原因

事故調查組通過現場勘察、調查詢問、查看資料以及有關技術分析，認為造成事故的原因如下：

（一）直接原因

作業人員劉學恒、湯克銘不熟悉環境危害相關知識，在未采取任何防護措施和佩戴防護用品的情況下進入鹽酸儲坑內觀察鹽酸儲罐液位值，吸入有毒有害氣體（主要成分為硫化氫）造成中毒和窒息而死亡，是事故發生的直接原因。

（二）間接原因

1.云創天地公司安全生產責任不落實：一是違反安全規定，將垃圾滲濾液原液儲罐、濃縮液儲罐的溢流和排污口設置在鹽酸儲坑內，導致罐內滲濾液、濃縮液以及硫化氫、氨等有毒有害氣體進入坑內。二是有限空間安全辨識不到位，未對鹽酸儲坑進行安全辨識并納入有限空間安全管理范圍。三是作業現場過程管控不到位，原夜班帶班人員請假后，未及時安排其他人員帶班，存在安全管理缺位。四是在公司人員超過100人的情況下，未按規定設置安全生產管理機構或者配備專職安全生產管理人員。五是有限空間作業管理制度和審批制度與實際情況不相符，有關安全管理條款與該項目實際組織架構、人員配置不匹配，無法有效執行。六是未與天地人公司簽訂安全生產管理協議，且運營服務協議中未明確各自的安全生產管理職責。

2.天地人公司安全管理責任落實不到位：一是未落實安全生產監督檢查職責，未對云創天地公司安全生產工作定期進行安全檢查，未發現垃圾滲濾液原液儲罐、濃縮液儲罐的溢流和排污口設置在鹽酸儲坑內的安全隱患。二是在公司人員超過100人的情況下，未按規定設置安全生產管理機構或者配備專職安全生產管理人員。三是未與云創天地公司簽訂安全生產管理協議，且運營服務協議中未明確各自的安全生產管理職責。

3.環投城運公司安全管理責任落實不到位。一是未對天地人公司的安全生產工作進行統一協調、管理，未督促指導天地人公司和項目開展有限空間安全辨識。二是隱患排查治理不到位，在日常巡查檢查中未發現項目存在垃圾滲濾液原液儲罐、濃縮液儲罐的溢流和排污口設置在鹽酸儲坑內的安全隱患。

六、事故性質、責任區分及處理建議

經調查認定，該事故是一起一般生產安全責任事故。依據有關法律、法規和規定，事故調查組建議對事故相關單位和人員處理如下：一是對云創天地公司、云創天地公司總經理顧超群、天地人公司總經理謝濤、環投城運公司副總經理兼陳家沖生活垃圾衛生填埋場場長楊林，依照安全生產有關法律法規給予行政處罰。二是對環投城運公司運營監管部部長張獻旭、環投城運公司副總經理兼陳家沖生活垃圾衛生填埋場場長楊林，建議由紀委監委按照干部管理權限和相關責任追究的規定進行處理。三是云創天地公司項目負責人趙乾、云創天地公司環境服務中心副經理朱正賢、天地人公司滲濾液部經理洪斌華建議按公司內部管理規定進行處理。

七、事故整改及防范措施

事故相關單位要深刻汲取“5·10”一般中毒和窒息事故教訓，舉一反三，充分認識安全生產工作的極端重要性，牢固樹立安全生產紅線意識，加強安全生產管理，全面分析和查找本單位安全生產工作中存在的薄弱環節和問題，強化作業現場各項防范措施，狠抓安全責任落實，堅決杜絕類似事故再次發生。一是要全面開展有限空間安全辨識，建立健全有限空間作業管理制度，確保制度具有可操作性，要按規定在有限空間作業場所或設備附近設置清晰、醒目、規范的安全警示標識，標明主要危險有害因素，警示有限空間風險，嚴禁擅自進入和盲目施救。二是要強化安全教育培訓，特別是對從事有限空間作業的現場負責人、監護人員、作業人員、應急救援人員進行專項安全培訓，告知現場存在的危險有害因素和安全防范措施。要加強應急演練，掌握應急處置程序，提高對突發事件的應急處置能力。三是要加強作業現場安全管理，嚴格執行有限空間審批制度，嚴格遵守“先通風、再檢測、后作業”的規定，落實有限空間作業各項安全要求。要指導和督促作業人員按規范佩戴勞動防護用品，對作業人員違章行為要及時制止和糾正。四是要進一步規范項目發包行為，簽訂專門的安全生產管理協議或者在合同中約定各自的安全生產管理職責。要對承包單位的安全生產工作統一協調、管理，定期進行安全檢查，發現安全問題的，應當及時督促整改。