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角磨機割頸-云南中淵高速公路養護公司“9·2”機械傷害事故調查報告

2019年9月2日11點50左右,中國路橋成昆鐵路米易至攀枝花擴能改造工程在鹽邊隧道1號斜井與主隧道接口處發生一起事故,造成1人死亡,直接經濟損失約86萬元。

一、事故單位基本情況及項目情況

  (一)事故發生單位基本情況

  云南中淵高速公路養護工程集團有限公司成立于2007年3月27日......,法定代表人蔣耀輝......。該公司辦理了安全生產許可證......。

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  中國路橋工程有限責任公司,成立于2005年12月8日......法定代表人:盧山.......; 安全生產許可證書編號:(京)JZ安許證字〔2017〕014745......。

  成都大西南鐵路監理有限責任公司,成立于1996年9月20日......。2013年12月20日成昆鐵路有限責任公司與成都大西南鐵路監理有限責任公司簽訂了《鐵路建設工程施工監理合同》(合同編號:成昆(米攀)工〔2013〕17號),負責成昆鐵路米易至攀枝花擴能改造工程施工監理。

  (三)成昆鐵路米攀段擴能改造工程MPZQ—2標隧道建設情況

  2019年3月中國路橋工程有限責任公司成昆鐵路米易至攀枝花段項目經理部完成了成昆鐵路米易至攀枝花段擴能改造工程MPZQ—2標隧道襯砌拆換專項施工方案報審,本標段線路起訖里程為D2K540+183.55~DK572+313.4,全長31.813KM。含隧道3座/29837m(埡口隧道12447m、鹽邊隧道11298m、桐梓林隧道6092m)。為優質、高效的完成米攀項目隧道缺陷處理,中國路橋工程有限責任公司成昆鐵路米易至攀枝花段項目經理部(簡稱中國路橋米攀項目部)與云南中淵高速公路養護工程集團有限公司(簡稱云南中淵公司)簽訂《隧道缺陷處理工程勞務分包合同》,合同約定由后者承擔中國路橋米攀項目部埡口隧道、鹽邊隧道二襯范圍內外觀蜂窩麻面處理、二襯空洞注漿處理、襯砌拆換、涂刷防碳化涂層等工程的施工任務,工期時間為2019年2月20日至2020年3月31日。

  二、事故發生經過和應急救援情況

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  2019年9月2日上午7時,云南中淵公司勞務工人錢明發、汪華、劉順富、何朝龍、何廷富到鹽邊隧道1號斜井大里程DK556+965—+970段(坐標北:2954850.336m,東:491635.401m;經度:101.9159450,緯度:26.70413033)進行缺陷整治,在二襯拆換位置對模板加固作業。事發前汪華站在腳手架第一層平臺(事發點)中間位置用角磨機切割拱腰模板的多余木料,保證模板緊貼混凝土面。何廷富在腳手架第一層平臺末端對模板釘釘子,劉順富在第二層平臺加固模板,錢明發與何朝龍在另一臺腳手架上加固鋼管。11時50分左右,汪華切割模板時角磨機發生反彈割傷頸部,大量流血,倒在腳手架平臺上,角磨機從汪華手中脫落掉在平臺上。同一平臺的作業人員何廷富發現后連忙過來問傷者汪華“咋個了”,傷者汪華沒有說話,何廷富就馬上喊來現場作業人員劉順富、錢明發、何朝龍,四人立即將傷者從腳手架平臺上送到隧道地面,錢明發立即撥打了鹽邊縣120救護電話。中午12:10分左右,醫院急救人員抵達現場,經急救人員現場搶救無效死亡。

  (二)應急救援情況

  事故發生后,鹽邊隧道1號斜井現場負責人張秘立即給中國路橋米攀項目部項目經理時剛電話匯報了事故情況,項目部副經理陳忠佳、安全總監趙云峰接到項目經理時剛電話后分別從三堆子施工現場和鹽邊項目部立即趕往事故點。12點40左右項目部副經理陳忠佳趕到事故現場得知傷者汪華經搶救無效已死亡后,立即給項目經理電話匯報了事故情況。13時10分左右副經理陳忠佳分別電話報告鹽邊縣鐵建辦和鹽邊縣新城派出所,安全總監趙云峰也向鹽邊縣應急管理局電話報告了事故情況。13時30分左右鹽邊縣鐵建辦回復:“經鹽邊縣應急局核實事故點屬于米易管理,通知米易縣相關部門”;鹽邊縣應急管理局也回復:事故發生點不屬于鹽邊縣,你應向米易縣應急管理局匯報。隨即副經理陳忠佳又分別給米易鐵建辦、米易縣應急局、埡口派出所報告了事故情況。米易縣接到事故報告后,米易縣應急局立即會同縣鐵建辦、縣公安局、埡口鎮等相關人員立即趕赴事故現場開展事故救援、善后處理及事故調查工作。

  三、人員傷亡情況和直接經濟損失情況

  該事故共造成1人死亡。根據死亡者家屬簽訂的《賠償協議書》直接經濟損失約為86萬元。

  四、事故發生的原因和事故性質

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  1.角磨機在切割模板時觸碰到硬物發生反彈,高速旋轉的磨片直接傷到汪華導致事故發生。

  2.作業人員汪華在切割模板過程中,未嚴格按照《手持式電動角磨機安全操作規程》操作,使用無防護罩的角磨機進行切割作業,角磨機發生反彈,造成事故發生。

  (二)間接原因

  1.機械設備檢維修安全管理不到位

  云南中淵公司未對移動式和手動式電動工具進行檢查、維護、保養,未建立相應的檢查維護記錄,中國路橋公司、成都大西南鐵路監理有限責任公司未對云南中淵公司的移動式和手動式電動工具的使用、維修、保養情況進行檢查,導致角磨機缺失防護罩的問題未能及時發現解決,不滿足使用要求就被用于現場施工。

  2.未嚴格執行職業健康安全環保檢查制度

  根據中國路橋公司制定的《職業健康安全環保檢查制度》要求,工點、班組的負責人、技術人員及安全員需在班前、班中、班后重點檢查施工現場的機械、設備、設施、工具的安全狀況和本班組人員執行技術規范情況。由于未嚴格執行該項制度,致使施工現場角磨機安全狀況不合格、作業人員違規操作機械設備的情況未被及時發現。

  3. 安全生產管理混亂

  云南中淵公司、中國路橋公司、成都大西南鐵路監理有限責任公司對安全生產工作重視不夠,員工安全教育和培訓不到位,未采取措施消除事故隱患。作業人員安全意識差,未能熟悉角磨機安全操作規程,沒有掌握本崗位的安全操作技能,缺少必要的安全生產應知應會能力,未能認識到崗位有害因素和現場隱患。

  (三)事故性質認定  

    經過對事故現場勘查,查閱相關資料、調查詢問相關人員和技術分析,事故調查組根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(中華人民共和國國務院第493 號令)第三條第四項規定和《企業職工傷亡事故分類》(國標GB6441-86)第二條第九項

  規定,認定如下:1、云南中淵高速公路養護工程集團有限公司“9.2”事故類別為“機械傷害”;2、事故性質為“生產安全責任事故”;3、事故等級為“一般事故”。

  五、對事故有關責任單位及責任人員的處理建議

  (一) 云南中淵高速公路養護工程集團有限公司

  云南中淵公司安全生產主體責任落實不到位,安全生產工作重視不夠,安全生產管理不到位,作業人員安全教育和培訓不到位,未建立相應的維護、保養、檢查記錄,隱患排查治理不到位,未采取措施消除事故隱患,對事故發生負有主要責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十七條“生產經營單位應當具備本法和有關法律、行政法規和國家標準或者行業標準規定的安全生產條件;不具備安全生產條件的,不得從事生產經營活動”、第二十五條第一款“生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓,保證從業人員具備必要的安全生產知識,熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程,掌握本崗位的安全操作技能,了解事故應急處理措施,知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員,不得上崗作業”和第三十八條“生產經營單位應當建立健全生產安全事故隱患排查治理制度,采取技術、管理措施,及時發現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄,并向從業人員通報”規定。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一款“發生一般事故的,處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”,及《四川省安全生產行政處罰權力裁量標準》規定,建議由安全生產監督管理部門對云南中淵高速公路養護工程集團有限公司處以罰款49萬元。

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  中國路橋公司將成昆鐵路米易至攀枝花段擴能改造工程MPZQ—2標隧道襯砌拆換專項項目的隧道缺陷處理工程勞務分包給云南中淵公司,作為發包方安全生產工作重視不夠,安全生產管理不到位,未嚴格按照與云南中淵公司簽訂的《隧道缺陷處理工程勞務分包合同》認真履行職責,安全教育和培訓不到位,隱患排查治理不到位,對不具備安全生產條件的生產活動未制止,其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十六條第二款“生產經營單位對承包單位、承租單位的安全生產工作統一協調、管理,定期進行安全檢查,發現安全問題的,應當及時督促整改”的規定, 依據《中華人民共和國安全生產法》第一百條“生產經營單位未與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產管理協議或者未在承包合同、租賃合同中明確各自的安全生產管理職責,或者未對承包單位、承租單位的安全生產統一協調、管理的,責令限期改正,可以處五萬元以下的罰款”,及《四川省安全生產行政處罰權力裁量標準》規定, 建議由安全生產監督管理部門對中國路橋工程有限責任公司處以罰款4.9萬元。

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  成都大西南鐵路監理公司在實施監理過程中,對成昆鐵路米易至攀枝花段擴能改造工程MPZQ—2標隧道襯砌拆換專項項目隧道缺陷處理工程存在的安全隱患未及時要求中國路橋米攀項目部整改或者暫時停止施工,其行為違反了《四川省安全生產條例》第十九條第二款“工程監理單位在實施監理過程中發現事故隱患,應當要求施工單位整改或者停止施工,施工單位拒不整改或者不停止施工的,應當及時向安全生產監督管理部門和有關部門報告”的規定,按照《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第二項“發生一次死亡1-2人事故或一次事故造成直接經濟損失20萬元以上100萬元以下的,由安全生產監督管理部門對責任單位處以2萬元以上10萬元以下罰款,對責任人員處以5000元以上2萬元以下罰款”,及《四川省安全生產行政處罰權力裁量標準》規定,建議由安全生產監督管理部門對成都大西南鐵路監理有限責任公司處以罰款4萬元。

  (四)蔣耀輝

  云南中淵高速公路養護工程集團有限公司的實際負責人,安全生產工作不夠重視,未建立相關安全生產責任制,未制定從業人員教育培訓計劃,未嚴格督促落實對作業人員的安全教育和培訓工作,對施工現場安全管理不到位,隱患排查治理不到位,未及時消除生產安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責:“(一)建立、健全本單位安全生產責任制;(三)組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃;(五)督促、檢查本單位的安全生產工作,及時消除生產安全事故隱患”的規定,依據《中華人民共和國安全生產法》九十二條:“生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責,導致發生生產安全事故的,由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款:發生一般事故的,處上一年年收入百分之三十的罰款”,及《四川省安全生產行政處罰權力裁量標準》規定,建議由安全生產監督管理部門對蔣耀輝處以2018年年收入百分之三十的行政處罰。

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  作為云南中淵高速公路養護工程集團有限公司承包的成昆鐵路米易至攀枝花段擴能改造工程MPZQ—2標隧道襯砌拆換專項項目隧道缺陷處理工程勞務現場負責人,安全生產意識淡薄,對施工現場安全管理不到位,安全生產巡查檢查無記錄;未認真組織作業人員進行安全教育和培訓;對現場存在的安全隱患未采取措施消除,也未及時制止和糾正工人的違規作業。其行為違反了《四川省安全生產條例》第五十八條“生產經營單位的安全生產管理人員應當每日按規程對本單位安全生產管理制度的執行情況、安全生產狀況進行例行監督檢查。發現從業人員違章作業應當及時制止或糾正,對檢查中發現的安全生產問題,應當立即予以處理,不能處理的,應當及時報告有關負責人,接到報告的有關負責人應當對已經發現的事故征兆、隱患立即采取措施,防止事故發生。檢查及處理情況應當記錄在案?!钡囊幎ǎ罁端拇ㄊ“踩a條例》第六十八條:“生產經營單位負責人或者其他管理人員違反本條例第五十八條第二款規定的,責令改正,可并處1000元以上5000元以下的罰款”,及《四川省安全生產行政處罰權力裁量標準》規定,建議由安全生產監督管理部門對蔣小躍處以罰款5000元。

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  中國路橋工程有限責任公司成昆鐵路米易至攀枝花段項目部安全總監,作為項目部負責安全生產的直接領導,安全生產工作重視不夠,安全生產管理不到位,未嚴格按照與云南中淵公司簽訂的《隧道缺陷處理工程勞務分包合同》認真履行職責,未督促進行安全教育培訓,隱患排查治理不到位,對不具備安全生產條件的生產活動未制止,其行為違反了《四川省安全生產條例》第五十八條“生產經營單位的安全生產管理人員應當每日按規程對本單位安全生產管理制度的執行情況、安全生產狀況進行例行監督檢查。發現從業人員違章作業應當及時制止或糾正,對檢查中發現的安全生產問題,應當立即予以處理,不能處理的,應當及時報告有關負責人,接到報告的有關負責人應當對已經發現的事故征兆、隱患立即采取措施,防止事故發生。檢查及處理情況應當記錄在案”的規定,依據《四川省安全生產條例》第六十八條:“生產經營單位負責人或者其他管理人員違反本條例第五十八條第二款規定的,責令改正,可并處1000元以上5000元以下的罰款”,及《四川省安全生產行政處罰權力裁量標準》規定,建議由安全生產監督管理部門對趙云峰處以罰款5000元。

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  作為隧道缺陷處理工程勞務工人,未經過嚴格的安全教育培訓,安全意識不強,安全防范措施不到位,未嚴格按照《手持式電動角磨機安全操作規程》操作,使用無防護罩的角磨機進行切割作業,導致事故發生。汪華屬于違規作業,應對本次事故負直接責任,鑒于本人已死亡,建議不予追究。

  六、事故的防范和整改措施建議

  針對這起事故暴露出的突出問題,為深刻吸取事故教訓,進一步加強安全生產工作,有效防范類似事故重復發生,提出如下措施建議:

  (一)云南中淵高速公路養護工程集團有限公司

  云南中淵公司要深刻汲取事故教訓,舉一反三,建立健全規章制度和操作規程及生產安全事故隱患排查治理制度,加強隱患排查治理,強化員工安全培訓教育,有效提升員工安全意識,加強培訓考核,做到培訓不合格嚴禁上崗作業,確保員工掌握必要的安全知識及安全操作規程,杜絕“三違”現象的發生。嚴格按照《手持式電動角磨機安全操作規程》操作,嚴禁使用無防護罩的角磨機進行切割作業,堅決杜絕類似事故發生。

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  米攀項目部要嚴格落實安全生產主體責任,堅決貫徹“安全生產,預防為主,綜合治理”方針,要加大安全教育培訓,提高安全意識,加強對外包單位的現場安全管理和巡查力度,督促外包單位嚴格按照工程承包合同認真履行相應工作職責,保障安全生產投入,將外包單位作業人員納入本單位統一管理,確保各項安全措施落實到位。

  (三)成都大西南鐵路監理有限責任公司

  成都大西南鐵路監理公司應嚴格履行法律、法規、標準、規范和監理合同約定的安全管理事項,依法依規實施監理,督促施工單位加強安全管理,督促施工嚴格按照《成昆鐵路米易至攀枝花段擴能改造工程MPZQ—2標隧道襯砌拆換專項施工方案》組織施工。加強對存在重大安全隱患的重點時段和重點區域實施旁站式管理,及時將排查出的安全隱患督促施工單位進行整改,確保安全生產。