上房頂無安全措施!江蘇同和智能裝備有限公司“3?11”一般高處墜落事故調查報告
2019年3月11日上午9時30分左右,位于亭湖區南機場路1號的江蘇同和智能裝備有限公司舊廠區,施工單位在進行鋼結構廠房拆除作業過程中,發生一起高處墜落事故,造成1人死亡,直接經濟損失約128萬元。
事故發生后,根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)和市政府《生產安全事故報告和調查處理辦法》(鹽政規發〔2014〕8號)相關規定要求,市政府委托市應急管理局會同市公安局、總工會、住建局等部門和單位組成事故調查組對該起事故進行調查。同時,事故調查組邀請市監委派員,并聘請建筑行業專家參加事故調查。事故調查組通過查勘事故現場、查閱相關資料、詢問有關當事人并根據技術專家組的鑒定意見,現已查明事故發生的經過和事故原因,認定了事故性質和事故責任,對相關事故責任單位和責任人員提出了處理建議,同時提出了事故防范和整改措施。現將有關情況報告如下:
一、事故發生相關單位概況及有關情況
(一)事故發生相關單位概況
1.鹽城市萬達建筑物拆除有限公司(以下簡稱萬達拆除公司),位于鹽城市站前商貿城東樓605室,注冊資本金100萬元,法定代表人高新軍,統一社會信用代碼91320900771521795N,該公司成立于2005年2月28日,經營范圍:建筑物、橋梁拆除;建筑材料制造、批發、零售;建筑勞務分包;土石方工程施工。資質等級:建筑物非爆破拆除工程專業承包貳級資質,資質證書編號:B2684032090209-4/4。《安全生產許可證》編號:(蘇)JZ安許證字〔2006〕090451-4,有效期至2019年1月14日。
2.江蘇同和智能裝備有限公司(以下簡稱同和公司),公司新廠區位于鹽城市環保產業園經四路1號,注冊資本金8718萬元,法定代表人孫中華,統一社會信用代碼913209007628074849,該公司成立于2004年6月17日,經營范圍:工業自動控制系統、涂裝設備、智能化輸送設備、環保設備設計、制造、批發、零售、安裝、維護;涂裝設備、智能輸送設備、環保設備研發及技術服務;汽車零部件批發、零售;自營和代理各類商品和技術的進出口業務。
(二)鋼結構廠房拆除工程有關情況
1.工程基本情況。同和公司南機場路廠區(以下簡稱舊廠區)共有舊鋼結構廠房4間、辦公樓一棟,生產車間屋面及相連的消防通道用彩鋼瓦和亮瓦覆蓋,總建筑面積約19000平方米,發生事故的廠房位于廠區東南角,寬54米(南北3跨,每跨18米),長72米,屋檐高度8.5米,屋脊高度9.5米。
2.工程發包情況。同和公司舊廠區因環保、生產噪音等問題影響附近居民生活,2008年公司在鹽城環保科技城建立了分廠(以下簡稱新廠區)將部分生產線搬遷至新廠區生產。2018年10月,同和公司舊廠區擬定整體搬遷,并與亭湖經濟開發區管委會簽訂了回購協議,將舊廠區以凈地方式提供給政府。2018年11月份,同和公司的生產設備、設施陸續搬遷,并向社會公開招標,拆除舊廠區內生產、辦公用房等。經萬達拆除公司副總經理高新生與同和公司常務副總經理梁永庚商談約定,2019年1月8日,萬達拆除公司與同和公司簽訂了舊廠房拆除工程合同,工程合同總價148萬元,安全保證金100萬元,合同工期120天(2019年1月12日-2019年5月12日)。同日,雙方在亭湖區公證處對房屋拆除合同進行了公證。同和公司明確了常務副總梁永庚總負責,安全員王文華負責施工現場安全,辦公室主任徐高亮負責協調水、電及其他需要協調的事務。
3.工程分包情況。從事鋼結構廠房拆除業務的自然人周云慶、張勇等人(無相應的建筑施工資質及安全生產許可證)得知同和公司舊廠房需要拆除,便與高新生聯系商談購買鋼結構廠房并拆除事宜。雙方于2019年1月15日達成口頭協議,周云慶等人以130萬元的價格購買同和公司舊廠區的4個鋼結構廠房。2月22日,高新生與周云慶簽訂了協議書:由周云慶組織人員負責拆除,施工過程中場地中屬于周云慶所造成的一切安全責任由其負責,與高新生無關。1月31日至3月5日期間,周云慶及合伙人張勇分3次向高新生轉賬共計130萬元。
4.施工組織情況。2019年1月31日,周云慶與李孟林(從事鋼結構拆除的自然人)聯系,準備將鋼結構廠房拆除工程轉包給李孟林。李孟林聯系了5名施工人員(趙雙喜、李名忠、汪隆琪、林志財和何正禮),于2月22日,從蘇州趕到同和公司舊廠區拆除現場,雙方商談了拆除工程分包事項,李孟林初步核算后認為利潤不大,便將5名工人交給了周云慶,讓周云慶有事聯系趙雙喜,當天,李孟林便回了蘇州。趙雙喜負責帶班及買菜做飯,其余人員負責施工。2月25日左右,何正禮聯系了繼子雷海林到拆除工地進行鋼結構廠房的拆除工作。
二、事故發生經過、事故救援及善后處理情況
(一)事故發生經過
2019年3月11日上午約7時左右,李名忠、汪隆琪、林志財和雷海林4名施工人員通過廠區東南側廠房東側二層平臺架設的梯子爬上鋼結構廠房屋面進行拆除作業。汪隆琪和林志財先開始拆廠房中間一跨的屋面,何正禮負責清理拆除的建筑材料,李名忠和雷海林負責拆除廠房最北側一跨屋脊以北的屋面。上午9時左右,汪隆琪和林志財拆完廠房中間一跨屋面,來到最北側一跨繼續拆除屋脊以南屋面。
9時30分,李名忠和雷海林在拆北側一跨屋脊以北自東向西第4與第5立柱間的屋面時,雷海林踩破自北向南第4與第5檁條間的采光瓦,從高度約9.15米的屋面上采光瓦破裂處墜落至地面。
(二)事故應急救援情況
現場拆除人員李名忠、汪隆琪和林志財發現雷海林墜落,立即從屋頂下到地面。看到雷海林頭向西、腳朝東,面部向南側臥在地面上,右耳、鼻孔和嘴里都是血。9時35分,趙雙喜撥打了 “120”急救電話。9時50分,“120”救護車趕到現場將傷者送至亭湖區人民醫院實施搶救。11時30分,萬達拆除公司總經理高新軍安排人撥打了“110”。當日下午1時左右,雷海林經搶救無效死亡。2時左右,鹽城市公安局亭湖分局治安大隊向亭湖區應急管理局通報了事故簡要情況。萬達拆除公司未能依法在規定時間向安全生產監督管理部門報告。
(三)善后處理情況
事故發生后,亭湖經濟開發區和市公安局亭湖分局東城派出所成立了事故處理工作組,協助開展善后處理工作,穩控死者家屬情緒。2019年3月13日,萬達拆除公司與死者家屬達成賠償協議,善后處理工作結束。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
(一)死亡人員基本情況
雷海林,男,1997年5月15日出生,公民身份號碼:511621199705158614,住址:四川省廣安市岳池縣臨溪鎮轉東橋村。生前系自由職業者,主要從事房屋拆除作業,2019年2月25日左右到同和公司舊廠區參與拆除鋼結構廠房。
(二)直接經濟損失
事故造成直接經濟損失約128萬元。
四、事故發生的原因和事故性質
(一)直接原因
施工操作人員安全意識淡薄、違章作業。在缺乏高處作業專業知識,對被拆除鋼結構廠房施工現場情況不了解,且在屋面未搭設臨時走道板,未采取可靠安全防護措施的情況下,在施工作業時踩踏彩鋼瓦,從9米左右高處墜落至地面。
(二)間接原因
1.拆除施工單位萬達拆除公司未按規定編制施工組織設計、安全專項施工方案和生產安全事故應急預案;將鋼結構拆除工程轉包給不具備施工資質的個人組織施工;現場安全生產管理人員監督檢查不細、不實,未對施工作業人員開展安全教育培訓和安全技術交底;施工作業人員在高處作業時安全帶未與建筑物進行可靠連接,對未按規定正確使用安全防護用品的違規行為未能及時發現和制止,是這起事故發生的主要原因。
2.工程發包單位同和公司未按規定將擬拆除工程的相關資料向建設行政主管部門備案;在常務副總梁永庚2019年3月初生病住院、安全員王文華2019年2月份離職的情況下,公司未明確專人對廠房拆除施工現場進行統一協調管理;對拆除公司施工期間安全生產許可證超期、未按規定編制施工組織設計、安全專項施工方案和生產安全事故應急預案,對施工作業人員未經教育培訓和安全技術交底的情況下擅自組織施工作業的行為失察,是這起事故發生的次要原因。
3.相關行業監管部門和屬地監管不到位。亭湖經濟開發區管委會、亭湖經濟開發區征收辦公室落實屬地管理責任、安全管控措施不到位,亭湖區住建局行業安全監管存在疏漏。
(三)事故性質
經調查認定,江蘇同和智能裝備有限公司“3?11”高處墜落事故是一起一般生產安全責任事故。
五、相關部門(園區)和單位履職情況
由于行政區劃調整,2018年4月11日,根據亭湖區委文件(亭委〔2018〕17號)規定,明確亭湖經濟開發區管委會受區政府委托,管理東亭湖街道辦事處(原新城街道辦事處)。亭湖經濟開發區征收辦公室負責園區房屋拆遷管理工作。2018年以來,根據園區發展需要,亭湖經濟開發區對區域內江蘇恒悅機械有限公司、江蘇同和智能裝備有限公司等國有工業用地實施“退二進三”改造,經亭湖區政府研究同意,由亭湖經濟開發區負責組織實施拆遷,2018年10月,亭湖經濟開發區管委會以江蘇東拓城鎮化建設發展有限公司名義與江蘇同和智能裝備有限公司簽訂了《拆遷補償協議書》,明確由江蘇同和智能裝備有限公司自行負責房屋及設備拆除處置,有關征收材料未報亭湖區征收管理辦公室備案并領取房屋征收決定,未辦理施工安全監督手續。
根據2010年出臺的《鹽城市亭湖區工程建設城建監察辦法》的有關規定,自2018年11月至2019年3月,亭湖經濟開發區征收辦公室對該拆除工程共檢查拆除進度和安全巡查5次,均未發現并上報該工程項目違規施工的違法行為,亭湖區住建局城建稽查辦公室也未能及時發現該違法行為并依法作出處理。
六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
(一)事故相關人員責任認定及處理建議
1.周云慶,男,鋼結構廠房拆除工程作業負責人。無資質承接鋼結構廠房拆除工程;在未編制施工組織設計、安全專項施工方案和生產安全事故應急預案,施工作業人員未經安全教育培訓和安全技術交底的情況下組織施工;未認真履行安全生產職責,對施工現場疏于管理,施工現場安全措施不落實;對施工人員違章作業行為失察,對事故的發生負有主要責任。因涉嫌構成犯罪,建議移送司法機關依法處理。
2.高新軍,男,萬達拆除公司法定代表人、總經理。作為公司主要負責人,未認真履行安全生產管理職責,未嚴格落實安全生產責任制,在相關許可過期的情況下,非法開展生產經營活動,并將拆除工程非法轉包給無資質的個人,對施工現場疏于管理,對事故的發生負主要責任。建議由公安機關進一步進行偵
查。
3.吳成將,男,萬達拆除公司安全員。未認真履行安全生產職責,未按照工作職責在崗履職,對事故的發生負有次要責任。建議由亭湖區住建局提請發證機關吊銷其安全員證書。
4.高新生,男,萬達拆除公司副總經理,同和公司舊廠區拆除工程負責人。未按規定編制施工組織設計、安全專項施工方案和生產安全事故應急預案;未認真履行安全生產管理職責,對施工現場疏于管理,對施工人員違章作業行為失察;未對施工作業人員開展安全教育培訓和安全技術交底,對事故的發生負有責任,建議由亭湖區應急管理局對其進行行政處罰。
5.孫中華,男,同和公司法定代表人,總經理。作為公司主要負責人,未認真履行安全生產管理職責,對現場施工疏于管理,對拆除單位施工資質審查不力,在常務副總生病住院、安全員離職的情況下,公司未明確專人對廠房拆除施工現場進行統一協調管理,對事故的發生負有責任。建議由亭湖區應急管理局對其進行行政處罰。
6. 蔡軍,男,亭湖經濟開發區征收辦公室辦事員。負責房屋拆除前、中、后的矛盾協調和安全督查工作。未認真履行職責,安全巡查不到位,對同和公司舊廠區房屋拆除工程存在的違法違規行為失察,對事故的發生負有監管責任。建議由亭湖經濟開發區給予警告處分。
7. 徐春龍,男,亭湖經濟開發區征收辦公室主任。負責征收辦全面工作。未認真履行職責,對同和公司舊廠區房屋拆除工程安全監管工作不力,對事故的發生負有主要領導責任。建議由亭湖經濟開發區給予警告處分。
8. 袁玉明,男,亭湖區東亭湖街道辦事處副主任,分管亭湖經濟開發區城市項目推進、房屋征收安置、綠化造林等工作,對房屋拆除安全工作督查、指導不到位,未正確履行職責,對事故的發生負有主要領導責任。建議亭湖區監委給予誡勉談話。
9.還向前,男,亭湖區住建局城建稽查辦公室主任。負責全區城建行政執法等工作,對街道(園區)安全巡查工作督查、指導不力,對同和公司舊廠區房屋拆除工程在未辦理施工安全監督手續并報備的情況下組織施工的違法違規行為未能及時檢查發現并依法處理,對事故發生負有監管責任。建議由亭湖區住建局給予誡勉談話。
10.孫以宗,男,亭湖區住建局副局長。分管全區建設工程項目安全監督、行政執法等工作,對分管工作督查、指導不到位,未正確履行職責。對事故發生負有主要領導責任。建議由亭湖區監委給予誡勉談話。
(二)免予追究責任人員
雷海林,男,鋼結構廠房拆除施工人員。該工人安全意識淡薄、違章作業。對擬拆除廠房屋面的結構情況不了解,且在未采取可靠安全防護措施的情況下,擅自在彩鋼板屋面上行走并進行拆除作業,對事故的發生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡,建議免予追究責任。
(三)事故相關責任單位的處理建議
1.萬達拆除公司。在工程拆除期間,安全生產許可證過期,未按規定向建設行政主管部門申請安全生產許可證延期;未按規定編制施工組織設計、安全專項施工方案和生產安全事故應急預案;將鋼結構拆除工程轉包給不具備施工資質的個人組織施工;未對施工作業人員開展安全教育培訓和安全技術交底;對拆除現場安全隱患排查不徹底,對施工現場安全措施不落實,施工作業人員在高處作業安全帶未與建筑物進行可靠連接,未按規定正確使用安全防護用品的違規行為未能及時發現和制止,對事故的發生負有主要責任。建議由亭湖區應急管理局對其進行行政處罰,并由亭湖區住建局對該公司依法進行處理。
2.同和公司。未按規定向建設行政主管部門將擬拆除工程的相關資料進行備案;在常務副總生病住院、安全員離職的情況下,公司未明確專人對廠房拆除施工現場進行統一協調管理;對萬達拆除公司施工期間安全生產許可證超期、未按規定編制施工組織設計、安全專項施工方案和生產安全事故應急預案,施工作業人員未經教育培訓和安全技術交底的情況下擅自組織施工作業的行為失察,對事故發生負有責任。建議由亭湖區應急管理局依法對其進行行政處罰。
(四)問責單位建議
建議亭湖經濟開發區管委會、亭湖區住建局分別向亭湖區人民政府作深刻書面檢查。
七、事故防范和整改措施
1.萬達拆除公司要深刻吸取這起事故教訓。嚴格按照《建筑法》、《建設工程安全生產管理條例》等法律法規,履行建設工程的各項法定程序,不具備安全生產條件不得從事建筑工程拆除業務。要嚴格審查施工人員資質、資格,在拆除工程施工前,編制專項施工方案,落實安全防護措施,明確專人進行安全管理,對作業人員進行安全技術交底。強化施工現場安全管理和日常安全檢查頻次,及時發現并督促施工單位整改施工現場存在的安全隱患。要結合拆除對象實際情況,科學選擇拆除方法,提高拆除作業本質安全度,從源頭上降低事故發生概率。
2.同和公司要嚴格按照建筑工程相關法律法規的要求,做好項目的報備、許可工作;規范項目發包管理,加強中標的單位的施工資質、人員的審查;強化項目安全管理,要認真組織對在建項目施工合同、安全生產協議、現場安全隱患等開展全面自查整改工作。要依法對項目施工單位的安全生產工作進行統一協調管理,及時組織消除事故隱患。
3.亭湖區住建局要進一步加大建設工程安全監管力度,按照“全覆蓋,零容忍,嚴執法,重實效”的要求,繼續深入開展施工現場安全隱患排查和打非治違專項整治工作,對在檢查中發現的施工單位安全生產主體責任不落實、安全措施不到位、違章作業、違反勞動紀律的行為要按照相關法律規定予以堅決處理,及時消除各類隱患,防止類似事故再次發生。
4.亭湖區政府要認真分析總結亭湖經濟開發區在被市安委辦列為重點關注地區時期事故仍然發生的原因,及時采取針對、有效措施,進一步建立健全安全管理工作機制,強化基層監管力量,壓實屬地監管責任。亭湖經濟開發區要及時吸取事故教訓,強化安全發展理念,認真組織對轄區內建設項目承發包情況、施工安全管理情況以及監理履職情況進行專項排查,對發現的問題要及時督促企業整改到位,切實堵住安全管理漏洞。要堅決遏制建筑施工行業多發頻發勢頭,認真開展施工現場安全隱患排查和打非治違專項整治工作,加大對建筑工程領域非法違法行為的打擊力度,確保安全生產形勢穩定向好。