2018年9月1日上午10時29分，揚州同創化工設備安裝有限責任公司（以下簡稱同創設備）在江蘇優士化學有限公司（青山廠區，以下簡稱優士化學）內實施管架支撐安裝作業時，發生一起高處墜落事故，造成一人死亡。接報后，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）以及市政府《關于規范生產安全事故報告和調查處理工作的指導意見》（揚府發〔2007〕218號），市安監局牽頭組織市監委、市公安局、市建設局、市總工會和化工園區安監局等部門組成事故調查組，按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過勘查事故現場、調閱有關資料、詢問有關人員，查明了事故發生經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出對有關責任人員和責任單位的處理建議以及事故防范措施?，F將事故調查情況和處理建議報告如下：

一、事故單位概況

同創設備，2001年8月成立；注冊地址泰安鎮金橋西路9號；主要從事鋼結構制作安裝；統一社會信用代碼91321000730099188F；法定代表人嵇正平；注冊資本1218萬元；公司類型為有限責任公司?！督ㄖI企業資質證書》編號D332110239，資質類別含“鋼結構工程專業承包三級”，有效期至2021年4月?！栋踩a許可證》編號為（蘇）JZ安許證字【2005】100202-2，有效期至2019年11月。

優士化學，2003年12月成立；系上市公司江蘇揚農化工股份有限公司（股票代碼600486）控股子公司；注冊地址儀征市大連路3號（揚州化學工業園）；統一社會信用代碼913210817573361123；法定代表人周其奎；注冊資本66000萬元；公司類型為有限責任公司。該公司共有2個廠區，分別位于儀征市大連路3號（大連路廠區）和儀征市青山鎮優士路1號（青山廠區），事故發生地位于青山廠區。該單位主要從事危險化學品、農藥制造、加工、銷售、技術開發、應用服務。《安全生產許可證》編號為(蘇)WH安許證字[K00002]，有效期至2020年4月，青山廠區許可范圍：氫(1500噸/年)、乙腈(2000噸/年)。

優士化學與同創設備簽訂的《工程承包合同》起迄時間為2018年1月1日至12月31日，由同創設備負責優士化學廠區內的技改、維修等安裝工程。優士化學與同創設備同時簽訂了《外承包商施工安全環保協議書》、《消防、職業衛生、安全生產管理目標責任書》，明確了雙方的安全生產職責。

二、事故發生經過和事故救援情況

2018年8月23日，優士化學下達給同創設備《對外檢修工作票》，作業內容為“1.5樓管道及管架安裝”，應于9月15日前完成，同創設備現場負責人張彬林簽字接受。

（一）事故發生經過。

2018年9月1日8時，張彬林安排楊效伍、汪惜海、王智勇、相法貴、韓躍峰5人進行管架支撐安裝作業。因該項工作需使用沖擊鉆在樓頂處打孔，安裝膨脹螺栓，然后將管架通過螺栓固定，按規定應辦理《動火安全作業證》和《高處安全作業證》，由04工段檢修負責人陳文明負責辦理作業許可。8:30左右，陳文明到雙甘膦工段辦公室找優士化學雙甘膦工段設備安全員許為龍辦理《動火安全作業證》和《高處安全作業證》相關手續。因《高處安全作業證》上作業人沒有簽字，許為龍沒有將簽批完成的《動火安全作業證》交給陳文明，同時，要求陳文明補充高處作業人簽字。9時許，楊效伍、汪惜海、王智勇、相法貴、韓躍峰5人將槽鋼鋼架抬至04工段調堿E釜東側1.5樓東南平臺作業現場，并準備了相關工具。10時左右，陳文明至現場查看，此時尚未開始管架安裝，但陳文明未要求高處作業人楊效伍在《高處安全作業證》上簽字，也未交代相關安全措施，離開了現場。陳文明離開后，楊效伍爬上管架，使用沖擊鉆在高處打孔，打好孔后，汪惜海、王智勇、相法貴、韓躍峰4人負責在下面托著槽鋼鋼架與楊效伍共同安裝。因楊效伍在將膨脹螺栓敲擊進墻體時角度歪斜無法取出，汪惜海自行登高查看膨脹螺栓安裝情況，失足墜落至一樓地面。

（二）事故救援情況。

汪惜海墜樓后，楊效伍立即從管架爬下，前往一樓查看情況，并打電話向有關人員報告有人高處墜落。10時29分，優士化學雙甘膦工段負責人周曙接到電話后和同創設備張彬林等人一同到現場，立即撥打120急救電話。約10時50分，120救護車（南京鼓樓醫院集團儀征醫院）到達現場后，對墜落當事人進行檢查，發現當事人已經死亡后，死者被送至儀征市殯儀館。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

事故造成1人死亡，直接經濟損失150萬元。

死者汪惜海，男，54歲，南京市六合區人，同創設備普工。

四、事故發生的原因及事故性質

經查閱資料，同創設備制定了《安全生產責任制》、《安全教育培訓制度》等相關安全生產管理制度，要求工人不違章作業，高處作業必須戴安全帽系安全帶。優士化學對承包商作業人員開展了三級安全教育并簽訂《保命規則協議書》，對承包商作業現場履行了安全檢查職責，制訂了動火作業、高處作業、安全檢修、承包商管理等各項制度。

經現場勘查，事故發生在優士化學雙甘膦車間04工段調堿E釜東側1.5樓東南平臺。1.5樓平臺的地面距一樓地面高6米，平臺上方2.75米處有多根管道，管道上擺放一個沖擊鉆，管道下方有一槽鋼做成的吊架。吊架呈U形，重量為86.5公斤，長1.82米，寬1.6米。1.5樓平臺原作業點東側有一滅火器箱，高70厘米，緊靠廠房立柱，滅火器箱上方約0.5米處原固定有一個面罩箱，為不銹鋼材質，現場已掉落在滅火器箱旁邊，滅火器箱北側為1.5樓平臺欄桿。一樓地面有血跡，安全帽在血跡的西邊，安全帽和系帶分離。

事故調查組現場拍攝照片8張，制作詢問筆錄9份、勘驗筆錄1份。

依照《企業職工傷亡事故調查分析規則》（GB6442－86）以及事故現場查勘、綜合分析，認定引發這起事故的原因如下：

（一）直接原因

汪惜海安全意識淡薄，對現場作業環境危險性認識不足，未系安全帶，踩在面罩箱上進行登高作業，導致面罩箱突然脫落，汪惜海墜落至欄桿北側的一樓地面死亡，是本起事故發生的直接原因。

（二）間接原因

1.同創設備日常安全教育不到位。員工安全意識薄弱，作業人員在未獲得相關作業許可、不佩戴勞動保護用品、現場沒有安全監護人的情況下，違章進行動火和高處作業。

2.同創設備對施工現場作業區域安全管理不到位。04工段檢修負責人陳文明安全責任心不強，作業許可未辦理完畢的情況沒有告知現場人員，因事離開作業現場，未明確作業前的相關安全措施和許可要求，導致工人違規進行高處作業。

3.優士化學對承包商管理存在漏洞。優士化學雖與承包商同創設備簽訂了相關協議，并對承包商作業人員進行了三級安全教育，但作為建設方，對承包商的安全管理存在漏洞，對同創設備長時間未重新辦理作業票的問題沒有及時跟蹤，作業現場協調管理不力，對同創設備違規作業失察。

（三）事故性質

基于上述原因分析，事故調查組認定本起事故的性質是“生產安全責任事故”，事故的等級為“一般事故”。

五、事故責任的認定以及事故責任者的處理建議

根據國家有關法律、法規的規定，事故調查組依據事故調查情況和原因分析，認定下列人員和單位應承擔相應的責任，并提出如下處理建議：

（一）直接責任者

汪惜海，同創設備普工，安全意識淡薄，對現場作業環境危險性認識不足，違規高處作業，導致事故的發生，是本次事故的直接責任人，鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究責任。

（二）間接責任者

陳文明，同創設備04工段檢修負責人，負責辦理高處與動火作業相關許可，工作失職，明知作業許可尚未辦理完畢，在離開現場時未明確相關安全措施和工作要求，對事故發生負有管理責任，建議同創設備給予撤職處分，并給予一定的經濟處罰。

張彬林，同創設備現場負責人，負責管理同創設備在優士化學的現場作業，疏于管理，沒有確認本公司高處與動火作業許可辦理與否，對高處與動火作業無人進行安全監護的情況熟視無睹，未盡管理責任，對這起事故的發生負有管理責任，建議同創設備給予記過處分，并給予一定的經濟處罰。

（三）領導責任者

陳文林，同創設備項目經理，是同創設備在優士化學項目的第一責任人，因安全管理不到位，對本起事故負有領導責任，建議同創設備對其給予警告處分，并給予一定的經濟處罰。

嵇正平，同創設備法定代表人，對同創設備在優士化學的項目疏于管理、以授權代替管理，對本起事故負有領導責任，責令其向建設主管部門作出書面檢查。

何紅軍，優士化學青山廠區主要負責人，對本單位承包商管理存在的問題負有領導責任，責令其向揚州市化工園區管委會作出書面檢查。

（二）對事故單位的處理建議

同創設備安全生產管理工作存在缺陷，致使作業現場缺乏安全監護，汪惜海違規作業的行為未能及時得到糾正，導致事故發生。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條“生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程……”的規定，對事故負有責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條“發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”的規定，建議由市安監局進行行政處罰。

在事故調查過程中，發現優士化學存在對同創設備動火作業許可證代簽名的情況不及時處理、作業現場協調管理不力等問題和隱患，建議交由揚州化工園區安監大隊依法查處。

六、事故防范和整改措施

為預防同類事故的發生，建議相關單位落實如下整改措施：

1.同創設備應進一步加強安全生產管理，提升安全管理水平，各項安全生產管理制度和安全操作規程的貫徹要落到實處，督促從業人員嚴格執行。危險作業必須在辦理各項作業許可后，在有專人現場管理且落實各項安全防范措施情況下方可進行，確保作業安全。

2.同創設備應加強對從業人員的安全培訓教育，切實提升全員安全意識；在進行登高等危險作業時，教育、督促從業人員按照規定佩戴好勞動防護用品。

3.優士化學應進一步加強對外包項目和特殊作業管理，按相關規范完善動火作業票證，對承包商加大考核力度，對特殊作業按照規范做好現場監護、檢測和危險因素辨識等工作。

4.揚州化工園區安監局應督促優士化學吸取事故教訓并舉一反三，進一步落實企業安全生產主體責任；加大日常監管力度，加強對轄區內其他企業承包商和特殊作業的安全監管，杜絕同類事故發生。

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????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????“9·1”高處墜落事故調查組

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