2017年12月31日21時30分左右，揚州遠揚國際碼頭有限公司3號碼頭發生一起淹溺致1人死亡的生產安全事故。接到事故報告后，市安監局依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》以及市政府《關于規范生產安全事故報告和調查處理工作的指導意見》（揚府發〔2007〕218號），牽頭組織市監委、公安局、交通局、總工會和市經濟技術開發區安環局等部門的相關人員成立事故調查組。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，查明事故發生的經過、原因、人員傷亡等情況，認定事故性質和責任，提出對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故暴露出的問題，提出防范整改措施。現將事故調查情況報告如下：

一、事故單位概況

揚州遠揚國際碼頭有限公司（以下簡稱“遠揚公司”）成立于2004年2月，經營范圍：為船舶提供碼頭等設施服務；在港區內提供貨物裝卸、倉儲服務等。

揚州港現代物流中心（以下簡稱“現代物流”），成立于1993年4月，經營范圍：貨物、集裝箱運輸等。承攬遠揚公司1、2、3號泊位的貨物裝卸。

揚州市港口綜合服務有限公司（以下簡稱“綜合服務公司”），成立于1993年4月，經營范圍：建材、金屬材料、五金交電、陶瓷制品、日用雜品，勞動服務、普通搬運裝卸，房屋拆除，土石方施工。其勞動服務和普通搬運裝卸，主要是為現代物流提供勞務。

遠揚公司1、2、3號泊位的貨物裝卸運輸配套服務由現代物流承攬，雙方簽訂有《裝卸運輸配套服務協議》、《安全風險責任承包協議書》。綜合服務公司作為現代物流的勞務分包單位，在遠揚公司碼頭從事貨物搬運裝卸任務，現代物流與其簽訂有《安全生產管理協議》，其中，明確“乙方（綜合服務公司）人員在生產過程中發生的各種事故，由乙方負責處理，甲方不與乙方個人發生聯系，乙方必須做好傷者及家屬的工作……”。貨物裝卸、運輸作業過程中，三方共同組成調度室進行統籌協調。

二、事故發生經過和事故救援情況

經查，2017年12月30日，綜合服務公司接到調度室的煤炭清艙作業任務。31日21點左右，綜合服務公司隊長王康云安排裝卸工江蔡保、宋春龍和胥明樂三人將裝載機吊運到停靠在遠揚公司3號碼頭的新長江06046號輪船上，其中，江蔡保為門機吊裝指揮手，宋春龍在岸上給裝載機掛鉤，胥明樂下艙給裝載機解鉤。

21點30分左右，三人同時到達3號泊位，宋春龍在碼頭上給裝載機掛鉤，江蔡保按指定線路沿固定上下船艙扶梯到船上指揮門機將裝載機吊到船艙。

21點40分左右，江蔡保發現胥明樂沒有按計劃到船上，兩人四處尋找未果，隨即逐層上報。綜合服務公司、現代物流、遠揚公司相關人員隨后趕到3號碼頭，調取了監控錄像，發現胥明樂的身影21點32分出現在3號碼頭的東南角，并有沿著碼頭二層平臺上下洞口（主要供小型船只上下船以及碼頭維護使用）向下走的動作，于是便開始搜尋。22點30分左右，搜救人員在離3號碼頭下游50米的地方，發現了疑似胥明樂的救生衣。綜合服務公司聯系組織打撈，并分別向市安監局及水上公安分局報案。2018年1月1日上午9點30分左右，胥明樂的尸體在3號碼頭預留洞口附近被打撈上岸。1月2日，濱江派出所出具的《火化證明》載明，經法醫檢驗，死者胥明樂符合生前溺水死亡的特征。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

事故造成1人死亡。死者胥明樂，綜合服務公司裝卸工。

事故造成直接經濟損失126萬元。

四、事故發生的原因及事故性質

（一）直接原因

綜合服務公司裝卸工胥明樂，未按操作規程，使用設置好的上下船艙扶梯登船，從3號碼頭東南角的二層平臺上下洞口樓梯下行導致落水，且救生衣未扎緊扎牢，淹溺死亡，是事故發生的直接原因，也是本起事故的主要原因。

（二）間接原因

1.綜合服務公司安全管理不到位，缺少危險作業相互監督等制度，特別是缺少夜間人員上下船作業等安全保障措施；雖為從業人員提供勞動防護用品，但未能監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用。

2.綜合服務公司對員工教育培訓不到位，未能保證從業人員具備必要的安全生產知識和臨水作業安全技能，熟悉有關安全生產規章制度和安全操作規程。

根據上述原因分析，認定這是一起由于個人違章，單位安全管理和教育不到位而導致的事故。事故的性質為“責任事故”，事故等級為“一般事故”。

五、事故責任的認定以及事故責任者的處理建議

（一）相關責任人員

1.胥明樂，綜合服務公司裝卸工。其安全意識淡薄，違反安全操作規程導致事故發生，且未按規定正確穿戴勞動防護用品致其溺水死亡，對本起事故負主要責任，鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究責任。

2.王康云，綜合服務公司隊長，對員工上下船作業安全教育、勞動防護用品穿戴檢查、作業現場安全操作規程監督落實不到位，對本起事故負有管理責任，建議由綜合服務公司依據相關管理制度進行處理。

3.薛建龍，綜合服務公司總經理，法定代表人，綜合服務公司安全生產第一責任人，未督促從業人員及安全管理人員嚴格執行公司相關安全管理制度和操作規程，對本起事故負有領導責任，建議作出書面檢查報市安監局備案。

（二）相關責任單位

綜合服務公司違反《安全生產法》第二十五條“生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務”和第四十二條“生產經營單位必須為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品，并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用”等規定，對員工安全教育不到位，安全管理制度未得到有效執行，對本起事故的發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條“發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”的規定，建議由市安監局實施行政處罰。

六、事故防范和整改措施

綜合服務公司“12·31”淹溺死亡事故教訓極其深刻，為防止類似事故再次發生，提出以下整改措施：

1.切實落實企業主體責任。綜合服務公司要按照“一必須五到位”和“五落實五到位”的要求，認真落實企業安全生產主體責任，強化企業安全管理，全面評估企業存在的安全風險，強化危險因素辨識和管控，完善相關安全管理制度和安全操作規程，確保作業過程安全。

2.切實強化員工安全教育。綜合服務公司要注重加強作業人員安全教育與技能培訓，不斷提高作業人員的安全意識，提升作業人員規避風險能力。督促從業人員按規定路線上下船且需實施專人監護；強化臨水作業人員的安全意識，規范勞動防護用品的穿戴，確保生產作業安全。

3.切實加強相關方安全協作。揚州遠揚國際碼頭公司、揚州港現代物流中心等各相關方也應吸取事故教訓，切實加大安全生產投入，認真組織開展安全風險辨識和管控，特別是對夜間、船上等作業，認真進行研究和實施技改，不斷提升作業的本質安全；注重加強設備設施安全管理，強化自身及勞務外包作業單位的現場安全管理和作業指揮，加大安全檢查、巡查的工作力度，全面落實各自的安全生產責任。

4.切實履行屬地管理職責。市經濟技術開發區要認真履行屬地管理職責，加大轄區內企業安全監管力度，指導和督促企業認真執行安全生產法律法規，加大安全生產投入，扎實開展隱患排查治理，強化員工安全教育培訓，確保生產經營安全。

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??????????????????????????????????????????????????????????????????????揚州市港口綜合服務公司“12·31”淹溺死亡事故調查組

????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????2018年2月26日