2018年11月5日21時59分，位于昆山開發區順帆南路188號的昆山金愷包裝用品有限公司發生一起機械傷害事故，造成1人死亡。

　　根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院493號令）的有關規定和昆山市人民政府授權，成立了以昆山市安監局局長為組長，昆山開發區安環局副局長、昆山市安監局副局長為副組長，昆山市監察委、昆山市安監局、昆山市公安局、昆山市總工會及昆山開發區安環局相關人員為成員的“11.5”事故調查組，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。

　　按照“四不放過”的原則，事故調查組在對事故現場進行勘察，對有關人員進行詢問及調查取證的基礎上，查明了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對責任單位及責任人的處理建議和整改措施建議。現將事故調查情況報告如下：

　　一、事故概況

　　1.事故發生單位名稱：昆山金愷包裝用品有限公司

　　2.事故發生時間：2018年11月5日21時59分左右

　　3.事故發生地點：昆山金愷包裝用品有限公司成型車間16號成型機位

　　4.事故類別：機械傷害

　　5.事故等級：一般事故

　　6.傷亡人員概況：

　　7.事故善后情況：

　　2018年11月12日，昆山金愷包裝用品有限公司與死者趙長軍家屬達成協議，并簽訂了《協議書》，由昆山金愷包裝用品有限公司對死者家屬進行了賠付。

　　8.直接經濟損失：107.5萬元

　　昆山金愷包裝用品有限公司賠付了96.5萬元，其中包含社保理賠及意外險賠償，并支付了慰問金8.5萬元、交通費1.5萬元及喪葬費1萬元，共計107.5萬元。

　　9.事故單位概況：

　　昆山金愷包裝用品有限公司是一家有限責任公司（自然人獨資），法定代表人：張英華，住所：昆山開發區順帆南路188號，成立日期：1993年8月21日，經營范圍：紙箱、泡沫包裝材料、電子產品、木質包裝用品生產、銷售；經營本企業自產產品及技術的出口業務；經營本企業生產、科研所需的原輔材料、儀器儀表、機械設備、零配件及技術的進口業務（國家規定公司經營和國家禁止進出口的商品及技術除外）。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

　　10.現場勘察情況：

　　針對事發現場設備安全設施、人員操作方式、周邊環境、安全管理等方面勘查查驗：

　　（1）事故現場情況：事故發生在成型車間，車間內共有18臺同型號的成型機，事故發生當班共有12臺成型機正常工作，事故發生位置位于16號成型機位；

　　（2）事故發生的16號成型機情況：16號成型機高度為5.5米，模具內腔部位距離地面2.75米，現場未懸掛或張貼安全警示標識、標牌；

　　（3）該設備安全操作規程制定和執行情況：該單位于2017年7月6日制定了《EPS成型機安全操作規程》，規定“若需人員配合，操作者不得離崗，另外還要嚴執行“相互呼應”制度”、“有人在檢修機器時，任何人不準啟動油泵。如若啟動油泵，務必確認是否有人員在機臺內進行檢修作業”及“身體進入機器及模具活動區域時，必須按下急停按鈕并打開安全門”，事故發生時，16號成型機旁無現場監護人員；

　　（4）員工安全教育培訓記錄情況：查閱企業三級安全教育臺賬資料發現，該單位于2017年6月10日、2017年6月15日及2017年7月1日對趙長軍進行了三級安全教育培訓，未見培訓具體內容及考核記錄，未見趙長軍在崗培訓記錄；該單位于2018年1月7日、1月15日、1月30日對丁興生進行了三級安全教育培訓，未見培訓具體內容及考核記錄；

　　二、事故經過和應急處置情況

　　2018年11月5日夜班，昆山金愷包裝用品有限公司成型車間組長趙長軍、丁興生負責保證成型機的正常運轉，包括操作成型機、調試產品異常等工作。21時55分，趙長軍發現16號成型機生產的產品有異常，隨即從成型機側面爬上去，進入成型機內部進行異常處理。21時59分，丁興生在巡檢時，發現16號成型機處于停機狀態，但顯示屏上沒有故障報警提示，隨即操作開機，16號成型機運轉后，模具將趙長軍腹部夾住，丁興生發現異常后立即關閉電源，趙長軍跌落至地面。

　　事故發生后，現場工作人員立即通知品質部主管武建，武建撥打“120”急救電話，趙長軍被送至昆山市第一人民醫院進行搶救，于當日22時40分搶救無效死亡。

　　三、當地監管部門履職情況

　　該單位由昆山開發區安環局負責日常監管。

　　（1）文件發放情況。2017年11月至2018年11月間，下發了《關于開展冬季安全生產專項執法檢查工作的通知》、《關于深入開展以“六防、委外作業”為抓手的安全生產大檢查大整治專項行動的通知》、《關于切實做好夏季高溫汛期安全生產工作的通知》、《關于近期觸電事故高發的警示通知》等各類安全生產文件31份。

　　（2）安全會議及培訓情況。2018年3月21日，在青陽城市管理辦事處五樓大會議室召開了“"六防"及事故警示教育”的專題培訓會；5月15日，在青陽城市管理辦事處五樓大會議室召開了“有限空間、危化品、“六防”以及外包項目管理”的專題培訓會；9月12日，在開發區職工中心召開“安全生產法制宣傳”專題培訓會。

　　（3）檢查情況。日常檢查中發現的主要問題：企業作業現場噪音大未做職業病危害因素檢測、評價；員工生產時未佩戴勞動防護用品；現場滅火器材缺失；車間安全通道不暢；未見設備維保記錄和操作規程，針對檢查中發現的以上問題，檢查人員均進行了復查，企業均整改完成。11月4日晚，按照進博會保障要求，對該企業進行了夜查，該企業夜間未生產。

　　四、事故原因分析和事故性質認定

　　（一）直接原因

　　趙長軍在16號成型機進行開機調試作業時，未將成型機電源關閉、未設置相應的提醒標示，進入成型機內部作業，丁興生在未確認是否有員工在成型機內作業的情況下啟動成型機，導致趙長軍被成型機模具夾住后死亡。

　　（二）間接原因

　　1、昆山金愷包裝用品有限公司對趙長軍、丁興生等員工安全生產教育培訓流于形式，未對員工進行安全知識考核，未確保員工熟練掌握本崗位安全操作技能，未有效督促員工遵守成型機作業安全操作規程，現場安全警示標志標識設置不到位。

　　2、昆山金愷包裝用品有限公司主要負責人張英華未能全面履行安全生產第一責任人職責，未有效督促安全管理人員發現并消除作業現場事故隱患。

　　3、昆山金愷包裝用品有限公司安全生產負責人周昱組織員工安全教育培訓流于形式，現場安全管理不到位，“三違”行為查處整治不力。

　　（三）事故性質

　　事故調查組經調查認定，昆山開發區昆山金愷包裝用品有限公司“11.5”機械傷害事故是一起生產安全責任事故。

　　五、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議

　　1、趙長軍在16號成型機進行開機調試作業時，未將成型機電源關閉、未設置相應的提醒標示，進入成型機內部作業，成型機被啟動后被模具夾住，導致其死亡，對事故發生負有責任。鑒于趙長軍已在事故中死亡，建議不追究趙長軍相應責任。

　　2、昆山金愷包裝用品有限公司對趙長軍、丁興生等員工安全生產教育培訓流于形式，未對員工進行安全知識考核，未確保員工熟練掌握本崗位安全操作技能，未有效督促員工遵守成型機作業安全操作規程，現場安全警示標志標識設置不到位，對事故發生負有責任。建議昆山市安全生產監督管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定，對昆山金愷包裝用品有限公司行政處罰。

　　3、張英華，昆山金愷包裝用品有限公司主要負責人，未全面履行安全生產管理職責，未督促管理人員有效的發現并消除事故隱患，對事故發生負有責任。建議昆山市安全生產監督管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定，對張英華實施行政處罰。

　　4、周昱，昆山金愷包裝用品有限公司安全生產負責人，組織員工安全教育培訓流于形式，現場安全管理不到位，“三違”行為查處整治不力，對事故發生負有責任。建議昆山金愷包裝用品有限公司對周昱進行處理，并將處理結果報至昆山市安全生產監督管理局。

　　5、丁興生在未確認是否有員工在成型機內作業的情況下啟動成型機，導致趙長軍被成型機模具夾住后死亡，對事故發生負有主要責任，建議司法機關追究丁興生相應責任。

　　六、事故整改和防范措施建議

　　1、昆山金愷包裝用品有限公司要嚴格按照法律法規的要求，全面落實安全生產主體責任，切實加強日常安全管理，扎實開展風險標識管控工作，全面排查整治各類事故隱患，全面完善現場安全警示標注標識，切實加強成型機等較大作業風險設備的安裝、調試、操作和異常處理等的安全管理，完善并落實各項安全防范措施。

　　2、昆山金愷包裝用品有限公司要切實加強對員工的安全生產教育培訓，保證作業人員掌握必需的安全知識和安全操作技能，未經考核合格不得上崗。要扎實開展作業崗位風險辨識和隱患排查整治工作，嚴查各類違章違規行為。

　　3、昆山開發區要充分認清當前安全生產工作的重要性和形勢的嚴峻性，嚴格落實屬地安全監管責任，有力查處各類違規違法行為，對不符合安全生產條件的企業要責令停產停業整改，整改不到位的，依法予以關閉取締。同時，舉一反三，做好事故警示教育工作，防止類似事故再發。

昆山開發區昆山金愷包裝用品有限公司

“11.5”機械傷害事故調查組

2019年4月30日