2017年11月14日15時25分左右，位于淀山湖鎮的昆山圣地亞包裝科技有限公司發生一起機械傷害事故，造成1名員工死亡。 

　　接到事故報告后，昆山市安監局事故調查人員立即趕到事故現場，會同市公安局、淀山湖鎮安環所等相關部門展開現場勘察和事故調查工作。同時要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會穩定，目前善后賠償工作已完成。 

　　根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院493號令）的有關規定和昆山市人民政府授權，成立了以市安監局局長為組長，淀山湖鎮黨委委員、市安監局副局長為副組長，市監察局、市安監局、市公安局、市總工會及淀山湖鎮安環所相關人員為成員的“11.14”事故調查組，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調查組在對事故現場進行勘察，聘請專家進行技術分析、對有關人員進行詢問及調查取證的基礎上，查明了事故原因。現將事故調查情況報告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故單位名稱：昆山圣地亞包裝科技有限公司 

　　2.事故發生時間：2017年11月14日15時25分左右 

　　3.事故發生地點：昆山圣地亞包裝科技有限公司小分剪機組處 

　　4.事故類別：機械傷害 

　　5.事故等級：一般事故 

　　6.直接經濟損失：100萬元 

　　7.傷亡人員概況：

　　8.事故單位概況： 

　　昆山圣地亞包裝科技有限公司是一家有限責任公司（法人獨資），法定代表人：吳偉，注冊地址：昆山市淀山湖鎮北苑路221號，成立日期：2003年4月17日，經營范圍：鍍錫板剪切、銷售；覆膜鐵、冷軋板、冷軋鋼帶、鋼管生產、加工、銷售；冶金爐料、金屬材料、塑料制品銷售；自有房屋、自有設備租賃；自營和代理各類商品及技術的進出口業務，法律、行政法規規定的前置許可經營、禁止經營的除外。該單位主要負責人為沈錦明。 

　　9.日常監管情況： 

　　該單位由淀山湖鎮負責日常監管。 

　　（1）承諾書簽訂情況： 

　　2017年2月16日，該單位簽訂了《企業落實安全生產主體責任承諾書》及《企業職業病危害防治主體責任承諾書》。 

　　（2）文件發放情況： 

　　2017年4月11日，淀山湖鎮安環所向該單位發放了《關于印發以“六防”為抓手開展安全生產大檢查大整治工作實施方案的通知》；2017年6月15日向該單位發放了《關于切實做好夏季高溫汛期工業企業安全生產工作的通知》；2017年7月5日向該單位發放了《2017年昆山市安全生產大整治大檢查百日行動工作方案》；2017年7月30日向該單位發放了《關于深入推進全市安全生產大排查大整治百日行動工作意見》；2017年8月25日向該單位發放了《關于深入推進全鎮安全生產大排查大整治百日行動工作意見》和《關于督促企業落實大排查大整治百日行動安全生產自查自糾工作的通知》； 

　　（3）會議參加情況： 

　　2017年4月27日，該單位參加了淀山湖鎮組織的《“六防”大檢查》會議；2017年10月26日，該單位參加了淀山湖鎮組織的《“六防”警示教育及外來承包商教育培訓》會議。 

　　（4）日常檢查情況： 

　　2017年3月13日淀山湖鎮安環所對該單位進行了安全檢查，填寫了《現場檢查記錄》，該企業處于停產中，同時提出了特種設備（行車）吊鉤缺少安全扣；生產車間缺少崗位操作規程及安全警示標識；企業未及時將隱患上報至系統內；車間鋼帶堆放雜亂、堵塞消防通道。并于2017年4月27日進行了復查，經復查，上述4項內容完成整改。 

　　2017年6月21日淀山湖鎮安環所對該單位進行了安全檢查，填寫了《現場檢查記錄》，該企業處于停產中，同時提出了企業主要負責人未取得安全資格證書；企業未及時將隱患上報至系統內；車間無崗位操作規程；車間缺少職業危害警示標識。并于2017年7月26日進行了復查，經復查，該單位主要負責人已報名參加培訓，尚未取得資格證書，其余3項內容已完成整改。 

　　2017年9月27日淀山湖鎮安環所對該單位進行了安全檢查，填寫了《生產經營單位安全培訓專項自查表》1份，未發現問題。 

　　2017年10月22日，昆山市安監局對該單位進行了檢查，填寫了《十九大期間重點關注企業檢查表》，發現該單位處于停產狀態。 

　　二、事故經過及應急處置情況 

　　2017年11月14日15時25分左右，昆山圣地亞包裝科技有限公司小分剪組輔助工劉德生發現收料盤處的鋼帶存在張力不平衡的情況，在收料盤正常轉動的情況下，劉德生右手拿著鋼片準備將鋼片墊在收料盤上，進行墊鋼片的時候劉德生右手被收料盤卷入，隨后身體也被收料盤卷入。 

　　事故發生后，小分剪組操作工龔學順立即將小分剪組停機，并將劉德生從收料盤內救出，后經送至復旦大學附屬中山醫院青浦分院進行救治，于當日18時25分搶救無效死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性質認定 

　　（一）直接原因 

　　劉德生在收料盤正常轉動的情況下冒險作業，右手拿著鋼片墊在收料盤上，導致被卷入收料盤后死亡。 

　　（二）間接原因 

　　1、昆山圣地亞包裝科技有限公司生產安全事故隱患排查不徹底，收料盤轉動部位未設置防護裝置，安全生產教育培訓流于形式，未按規定的學時對劉德生進行安全生產三級教育和培訓，未按規定對已培訓過的內容進行考核，未能確保劉德生掌握其崗位的安全操作技能，現場安全管理不足。 

　　2、昆山圣地亞包裝科技有限公司主要負責人未能履行安全生產管理職責，對公司安全生產工作督促、檢查不力，未落實本單位的安全生產教育和培訓工作。 

　　3、昆山圣地亞包裝科技有限公司管理部部長范海明、生產部部長朱國忠、小分剪組班組長胡文勤未落實本單位的安全生產教育和培訓工作，未及時排查出小分剪組存在的生產安全事故隱患。 

　　（三）事故性質 

　　事故調查組經調查認定，淀山湖鎮昆山圣地亞包裝科技有限公司“11.14”機械傷害事故是一起因企業安全教育培訓不到位、設備安全防護設施缺失、員工冒險作業造成的生產安全責任事故。 

　　四、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議 

　　1、昆山圣地亞包裝科技有限公司生產安全事故隱患排查不徹底，收料盤轉動部位未設置防護裝置，安全生產教育培訓流于形式，未按規定的學時對劉德生進行安全生產三級教育和培訓，未按規定對已培訓過的內容進行考核，未能確保劉德生掌握其崗位的安全操作技能，現場安全管理不足，對事故發生負有責任。建議昆山市安全生產監督管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定，對昆山圣地亞包裝科技有限公司實施行政處罰。 

　　2、沈錦明，昆山圣地亞包裝科技有限公司主要負責人，未能履行安全生產管理職責，對公司安全生產工作督促、檢查不力，未落實本單位的安全生產教育和培訓工作，對事故的發生負有責任。建議昆山市安全生產監督管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定，對沈錦明實施行政處罰。 

　　3、范海明，昆山圣地亞包裝科技有限公司管理部部長；朱國忠，昆山圣地亞包裝科技有限公司生產部部長；胡文勤，昆山圣地亞包裝科技有限公司小分剪組班組長，未落實本單位的安全生產教育和培訓工作，未及時排查出小分剪組存在的生產安全事故隱患，對事故發生負有責任。建議昆山圣地亞包裝科技有限公司對范海明、朱國忠、胡文勤進行處理，并將處理結果上報至昆山市安全生產監督管理局。 

　　4、劉德生在收料盤正常轉動的情況下冒險作業，右手拿著鋼片墊在收料盤上，導致被卷入收料盤后死亡，對事故的發生負有主要責任。鑒于劉德生已在事故中死亡，建議不追究劉德生相應責任。 

　　五、事故整改和防范措施建議 

　　1、嚴格落實企業安全生產主體責任。昆山圣地亞包裝科技有限公司必須守法經營、依法管理。要全面落實安全生產主體責任，切實落實各項安全生產規章制度，特別是要做好對員工的安全生產教育和培訓工作，做好培訓的考核工作，確保員工掌握本崗位的安全操作技能，同時，要完善作業崗位安全防護措施，規范作業現場安全管理，加強生產安全事故隱患排查治理，及時發現并消除存在的生產安全事故隱患，防止類似事故的發生。 

　　2、嚴格落實屬地安全監管責任。淀山湖鎮安環所要嚴格按照年度安全生產監管計劃，切實加強企業日常監管檢查工作，督促各生產經營單位確實落實各項安全生產規章制度，做好日常生產安全事故隱患排查治理工作；做好事故警示教育，督促各企業做好安全防護、安全生產教育和培訓及生產安全事故隱患排查、治理工作。舉一反三，督促企業認真吸取事故教訓，落實安全生產主體責任，防止類似事故的發生。 

　　3、切實加強工貿企業監管工作。昆山市安監局、各區鎮安環局（所）要通過輔導培訓、警示教育、監管檢查、執法查處等手段，充分發揮好第三方機構技術支撐作用，督促企業提高安全生產標準化達標創建和持續運行的質量；要進一步推動企業完善安全生產責任體系，把安全生產責任分解到崗位、落實到人頭，確保各項安全生產管理制度、措施的有效執行；要切實加強對員工安全教育培訓，強化作業現場安全管理，完善作業崗位安全防護措施，扎實開展隱患排查治理，深化危險源辨識與風險評估，嚴查“三違”行為，提高企業事故防范的能力和水平。  

淀山湖鎮昆山圣地亞包裝科技有限公司

“11.14”機械傷害事故調查組

2018年2月23日