2017年10月28日中午12時20分左右，張浦鎮安頭村72號農房翻建施工過程中發生一起高處墜落事故，造成1人死亡。 

　　接到事故報告后，昆山市安監局事故調查人員立即趕到事故現場，會同市公安局、市住建局、張浦鎮相關部門展開現場勘察和事故調查工作。同時要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會穩定，目前善后賠償工作已完成。 

　　根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院493號令）的有關規定和昆山市人民政府授權，成立了以市安監局局長為組長，張浦鎮農村工作局副局長、市安監局副局長為副組長，市監察局、市安監局、市公安局、市住建局、市總工會及張浦鎮農房辦相關人員為成員的“10.28”事故調查組，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調查組在對事故現場進行勘察，對有關人員進行詢問及調查取證的基礎上，查明了事故原因。現將事故調查情況報告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故單位名稱：鄒海元（掛靠于昆山市振東建筑安裝有限公司） 

　　2.事故發生時間：2017年10月28日中午12時20分左右 

　　3.事故發生地點：張浦鎮安頭村72號農房翻建工地 

　　4.事故類別：高處墜落 

　　5.事故等級：一般事故 

　　6.直接經濟損失：77萬元 

　　7.傷亡人員概況：  

　　8.工程概況： 

　　工程名稱：張浦鎮安頭村72號農房翻建工程 

　　農房翻建戶主：趙文學 

　　施工單位：昆山市振東建筑安裝有限公司 

　　工程地點：張浦鎮安頭村 

　　項目經理：楊衛娟 

　　項目實際負責人：鄒海元 

　　建設規模：246.92平方米 

　　合同價格：40萬元 

　　9.事故單位概況 

　　昆山市振東建筑安裝有限公司是一家有限責任公司，注冊地址：昆山市張浦鎮通湖路1059號，法定代表人：楊慧杰，經營范圍：房屋建筑工程、市政公用工程、機電設備安裝工程、城市道路與照明工程、建筑裝飾裝修工程設計與施工。 

　　安全生產許可證編號：（蘇）JZ安許證字[2005]050625 

　　10.農房翻建相關文件： 

　　（1）《建筑法》等專業法規不適用農民自建房相關建設活動。《中華人民共和國建筑法》第八十三條第三款規定“搶險救災及其他臨時性房屋建筑和農民自建低層住宅的建筑活動不適用本法”；《建設工程質量管理條例》第八十條規定：“搶險救災及其他臨時性房屋建筑和農民自建低層住宅的建設活動不適用本條例”；《建設工程安全生產管理條例》第六十九條規定：“搶險救災和農民自建低層住宅的安全生產管理，不適用本條例”。 

　　（2）農村村民個人建住宅依法由鄉（鎮）人民政府負責審批。《江蘇省村鎮規劃建設管理條例》第十五條第二款規定：“村（居）民個人建住宅，向鄉（鎮）人民政府申請核發村鎮工程建設許可證。”；第十六條第二款規定：“村（居）民個人建住宅的，鄉（鎮）人民政府應當在核發村鎮工程建設許可證后五個工作日內現場放樣、驗線，不按時進行現場放樣、驗線的，村（居）民個人可以正常開工”；第三十一條第二款規定：“村（居）民未經批準或者違反規劃的規定建住宅的，由鄉（鎮）人民政府依照前款的規定處罰。” 綜上，農村村民個人建住宅活動依法應當由鎮人民政府負責審批并實施監管。近年我市相繼出臺《昆山市保留村莊規劃建設意見》（昆政規〔2012〕1號）、《關于加強保留村莊自建房建設管理的指導意見》（昆政辦發〔2014〕44號），上述文件均明確我市農村村民自建房建設活動由各區鎮負責審批并實施相應質量安全監督管理，目前我市各區鎮均已設立專門管理機構具體實施相關審批和監管工作。 

　　11. 張浦鎮安頭村72號農房翻建工程情況： 

　　（1）張浦鎮人民政府于2014年7月印發了《張浦鎮保留村莊規劃建設實施細則（試行）》對建房條件、建房要求、報批手續、施工單位管理、施工現場安全管理等提出了明確要求。 

　　（2）為按照張浦鎮農房建設管理文件要求順利辦理農房翻建手續，2016年12月27日趙文學和昆山市振東建筑安裝有限公司簽訂了《工程施工合同》，合同造價40萬元，昆山市振東建筑安裝有限公司委托楊衛娟為項目負責人，但工程實際承包人為鄒海元。2017年3月24日農房翻建戶趙文學獲得了翻建批準手續。 

　　（3）根據相關筆錄，農房翻建工程實際承包方式為包工不包料，房東趙文學自己購買建筑材料，工程實際承包人鄒海元收取建設人工費16萬元，即并未按照《工程施工合同》的約定履行。 

　　（4）《工程施工合同》和楊慧杰等人的筆錄顯示：昆山市振東建筑安裝有限公司負責現場安全管理并收取5000元管理費和1680元安全保險費用。 

　　（5）綜合上述內容，鄒海元是民房翻建工程的實際承包人和施工安全管理負責人。 

　　12.事故現場勘察情況： 

　　（1）樓梯梯段邊至地面高度約為6米，未設置防護欄桿，違反了《建筑施工高處作業安全技術規范》（JGJ80-2016）第4.1.2條：施工的樓梯口、樓梯平臺和梯段邊，應安裝防護欄桿。 

　　（2）砌墻操作平臺不規范，違反了《建筑施工高處作業安全技術規范》（JGJ80-2016）第6.1.2條：操作平臺面應平整滿鋪及可靠固定；違反了6.1.3條：操作平臺的臨邊應設置防護欄桿。 

　　二、事故經過及應急處置情況 

　　2017年10月28日現場負責人鄒海元帶領陸老火和陸阿小在安頭村72號農房翻建現場從事施工作業，鄒海元負責三樓閣樓位置砌筑墻體，陸老火負責提砂漿等輔助工作，陸阿小在底樓鉆孔。  

　　至12點20左右，陸老火站在三樓平臺向下兩三級臺階上，拿小木板固定操作平臺板的時候，不慎墜落至地面，經搶救無效死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性質認定 

　　（一）直接原因 

　　樓梯段未設置防護欄桿，陸老火移動后退時未能注意到樓梯段邊防護欄桿缺失，導致墜落死亡。 

　　（二）間接原因 

　　1、工程實際承包人鄒海元未在樓梯段未設置防護欄桿，未對施工現場進行安全檢查，尤其未檢查樓梯段防護欄桿的設置情況，未對現場作業工人陸老火進行安全教育。 

　　2、昆山市振東建筑安裝有限公司對該工程的安全生產工作檢查不足，未及時發現施工過程中安全防護設施缺失的生產安全事故隱患。 

　　3、昆山市振東建筑安裝有限公司主要負責人楊慧杰未履行安全生產管理職責，未對該項目的安全生產工作進行督促、檢查。 

　　4、昆山市振東建筑安裝有限公司項目負責人楊衛娟未認真履行施工現場安全檢查的職責，未對現場作業工人陸老火進行安全教育。 

　　（三）事故性質 

　　事故調查組經調查認定，張浦鎮安頭村72號農房翻建工程“10.28”高處墜落事故是一起因安全防護缺失、安全管理不到位造成的生產安全責任事故。 

　　四、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議 

　　1、鄒海元，工程實際承包人，未在樓梯段設置防護欄桿，未對施工現場進行安全檢查，尤其未檢查樓梯段防護欄桿的設置情況，未對現場作業工人陸老火進行安全教育，對事故的發生負有責任，建議昆山市安全生產監督管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定，對鄒海元實施行政處罰。 

　　2、昆山市振東建筑安裝有限公司對該工程的安全生產工作檢查不足，未及時發現施工過程中安全防護設施缺失的生產安全事故隱患，對事故發生負有一定責任，建議昆山市住建局對昆山市振東建筑安裝有限公司進行處理。 

　　3、楊慧杰，昆山市振東建筑安裝有限公司主要負責人，未履行安全生產管理職責，未對該項目的安全生產工作進行督促、檢查，對事故發生負有一定責任，建議昆山市住建局對楊慧杰進行處理。 

　　4、楊衛娟，昆山市振東建筑安裝有限公司項目負責人，未認真履行施工現場安全檢查的職責，未對現場作業工人陸老火進行安全教育，對事故發生負有一定責任，建議昆山市住建局對楊衛娟進行處理。 

　　5、陸老火移動后退時未能注意到樓梯段邊防護欄桿缺失，對事故發生負有責任，鑒于陸老火已在事故中死亡，建議不追究陸老火相應責任。 

　　五、事故整改和防范措施建議 

　　1、嚴格落實安全生產主體責任。鄒海元應按照法律、法規及建筑行業相關規定嚴格落實安全生產主體責任，按要求配備好安全防護設施、加強對建設項目的安全檢查，及時發現并處置各類生產安全事故隱患。昆山市振東建筑安裝有限公司應對農房翻建工程質量、安全、文明施工的指導、監督、檢查工作，對從業人員的基本操作技能和安全生產知識進行培訓，落實安全教育培訓責任，有計劃地對施工現場一線人員進行安全培訓。 

　　2、嚴格落實屬地安全監管責任。張浦鎮要厘清農房翻建等小型工程施工過程中各職能部門的安全監管職責，明確農房翻建的審批部門和日常監管部門，并建立農房翻建過程中安全監管的長效機制。要落實轄區內農房翻建領域的安全生產監管工作，督促相關單位和項目負責人切實落實安全生產主體責任。同時要將此次事故通報給各農房翻建的相關單位及人員，防止類似事故的發生。 

　　3、切實加強農房翻建工作的指導力度。市住建局要加強對各區鎮的農房翻建建設工作的指導力度，督促各區鎮落實好農房翻建的規范化、制度化工作。 

　　張浦鎮安頭村72號農房翻建工程 

　　“10.28”高處墜落事故調查組  

　　2018年2月11日