2017年8月11日19時30分左右，位于周市鎮大觀溇路29號的昆山藝可五金有限公司金工車間內發生一起高處墜落事故，造成1名外來作業人員死亡。 

　　接到事故報告后，昆山市安監局事故調查人員立即趕到事故現場，會同市公安局和周市鎮安環所展開現場勘察和事故調查工作。同時要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會穩定，目前善后賠償工作已完成。 

　　根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院493號令）的有關規定和昆山市人民政府授權，成立了以市安監局局長為組長，周市鎮副鎮長、市安監局副局長為副組長，市監察局、市安監局、市公安局、市總工會及周市鎮相關人員為成員的“8.11”事故調查組，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調查組在對事故現場進行勘察，對有關人員進行詢問及調查取證的基礎上，查明了事故原因。現將事故調查情況報告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故發生單位名稱：昆山藝可五金有限公司 

　　2.事故發生時間：2017年8月11日19時30分左右 

　　3.事故發生地點：昆山藝可五金有限公司金工車間內 

　　4.事故類別：高處墜落 

　　5.事故等級：一般事故 

　　6.直接經濟損失：99萬元 

　　7.傷亡人員概況： 

　　8.事故單位概況： 

　　昆山藝可五金有限公司是一家有限責任公司，地址：周市鎮大觀溇路29號，法定代表人：李勇，成立日期：2006年2月16日，經營范圍：五金標準件（螺絲）、金屬輪軸制造、加工、銷售；金屬制品、電子零件及材料銷售；貨物及技術的進出口業務；道路普通貨物運輸。該單位于2017年1月19日取得《安全生產標準化達標小微企業》證書，主要負責人為李勇。 

　　9.項目概況： 

　　昆山藝可五金有限公司為了規范金工車間內的用電管理，由公司特助王書兵聯系了張瓊來進行電線橋架的搭設及線路鋪設。 

　　昆山藝可五金有限公司與張瓊未簽訂相關合同或者協議，口頭約定由昆山藝可五金有限公司提供材料，張瓊負責進行施工。 

　　張瓊、干金龍于2017年8月7日開始進入昆山藝可五金有限公司作業，作業時間多為每天17時00分之后，作業時由昆山藝可五金有限公司提供叉車，張瓊站立于叉車前叉上進行作業，昆山藝可五金有限公司8月7日租用了腳手架，由張瓊、干金龍搭設后使用。 

　　10.現場勘查情況： 

　　（1）事故現場搭設有一個移動式腳手架，未見安全防護措施，腳手架高度為3.6米，站立面寬度為0.5米，死者跌落后頭部與腳手架的水平距離為1.5米； 

　　（2）事故現場未見安全帶、安全帽等個人防護用品。 

　　11.日常監管情況： 

　　因單位由周市鎮負責日常監管工作。 

　　（1）責任書簽訂、文件發放及會議情況： 

　　2017年2月22日，周市鎮與昆山藝可五金有限公司簽訂了《昆山市工業企業安全生產和職業衛生承諾書》和《2017年周市鎮安全生產及消防安全目標責任書》 

　　周市鎮安環所于2017年2月22日向該單位發放了《關于開展隱患排查和安全生產教育培訓專項檢查的通知》和《關于進一步加強用電安全事故防范工作的通知》，于2017年6月15日向該單位發放了《關于印發以“六防”為抓手開展安全生產大檢查大整治工作實施方案的通知》，于2017年7月19日向該單位發放了《2017年昆山市安全生產大整治大檢查百日行動工作方案》，于2017年7月31日向該單位發放了《關于深入推進周市鎮安全生產大排查大整治百日行動的通知》，于2017年8月3日向該單位發放了《昆山市安監局關于印發進一步加強企業安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制建設工作實施方案的通知》。 

　　2017年5月18日，周市鎮安環所召集該單位參加了《周市鎮小微企業安全“六防”專項整治動員會議》，該單位提交了《昆山市工業企業“六防”專項自查參考表》，在防高處墜落方面，該單位自查出防護措施不夠完善的問題。 

　　（2）日常監管情況 

　　2017年2月22日周市鎮安環所對該單位進行了安全檢查，填寫了《隱患排查和安全生產教育培訓專項檢查表》，要求該單位主要負責人參加安全培訓，2017年7月19日周市鎮安環所對該單位進行了安全檢查，填寫了《2017年昆山市安全生產大整治大檢查百日行動檢查表》。 

　　（3）網格員檢查情況 

　　2017年1月13日網格員對該單位進行了安全檢查，填寫了《現場檢查記錄》（周市網格5檢記[2017]01025號），要求該單位落實安全生產主體責任、加強職業衛生管理、督促員工正確佩戴勞保用品，2017年6月15日網格員對該單位進行了安全檢查，填寫了《現場檢查記錄》（周市網格3檢記[2017]06038號），要求該單位按規范運行標準化體系、嚴格落實“六防”工作，做好防范措施。 

　　二、事故經過及應急處置情況 

　　2017年8月11日16時55分左右，張瓊、干金龍進入昆山藝可五金有限公司進行橋架搭設的作業，張瓊站立在腳手架上進行鉆孔、緊螺絲作業，干金龍在地面負責推腳手架、遞線槽等工作。 

　　作業至19時30分左右，干金龍拿著線槽爬上腳手架，也開始緊螺絲作業，因為腳手架站立面較窄，在張瓊要求干金龍爬下腳手架時，干金龍從腳手架上跌落至地面，頭部受傷。 

　　事故發生后，張瓊讓昆山藝可五金有限公司員工撥打了“120”急救電話，干金龍被送至昆山市第一人民醫院搶救無效后死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性質認定 

　　（一）直接原因 

　　干金龍未佩戴安全帶等個人防護用品，站立在沒有安全防護設施的腳手架上冒險作業，從3.6米高的腳手架上跌落死亡。 

　　（二）間接原因 

　　1、昆山藝可五金有限公司未按行業標準《建筑施工高處作業安全技術規范》提供規范的作業平臺，未提供安全帶、安全帽等個人防護用品，未對外來作業人員張瓊、干金龍進行作業前的安全生產教育和培訓，未進行高處作業的審批，高處作業現場未安排專門的人員進行安全管理。 

　　2、昆山藝可五金有限公司主要負責人李勇未履行其安全生產管理職責，未對作業現場的安全生產工作進行督促、檢查。 

　　3、昆山藝可五金有限公司安全員郭俊未履行其職責，未檢查作業現場的安全生產狀況，未及時排除張瓊、干金龍作業時存在的生產安全事故隱患。 

　　4、昆山藝可五金有限公司生產部經理宋江磊對金工車間的安全生產工作管理缺失，未制止張瓊、干金龍不安全的作業行為。 

　　5、張瓊未制止干金龍不安全的作業行為。 

　　（三）事故性質 

　　事故調查組經調查認定，周市鎮昆山藝可五金有限公司“8.11”高處墜落事故是一起因安全防護缺失、安全管理缺失、冒險作業造成的生產安全責任事故。 

　　四、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議 

　　1、昆山藝可五金有限公司未按行業標準《建筑施工高處作業安全技術規范》提供規范的作業平臺，未提供安全帶、安全帽等個人防護用品，未對外來作業人員張瓊、干金龍進行作業前的安全生產教育和培訓，未進行高處作業的審批，高處作業現場未安排專門的人員進行安全管理，對事故的發生負有責任。建議昆山市安全生產監督管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定，對昆山藝可五金有限公司實施行政處罰。 

　　2、昆山藝可五金有限公司主要負責人李勇未履行其安全生產管理職責，未對作業現場的安全生產工作進行督促、檢查，對事故發生負有責任。建議昆山市安全生產監督管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定，對李勇實施行政處罰。 

　　3、昆山藝可五金有限公司安全員郭俊未履行其職責，未檢查作業現場的安全生產狀況，未及時排除張瓊、干金龍作業時存在的生產安全事故隱患；生產部經理宋江磊對金工車間的安全生產工作管理缺失，未制止張瓊、干金龍不安全的作業行為，對事故發生負有責任。昆山藝可五金有限公司對郭俊、宋江磊進行處理，并將處理結果報至昆山市安監局。 

　　4、干金龍未佩戴安全帶等個人防護用品，站立在沒有安全防護設施的腳手架上冒險作業，從3.6米高的腳手架上跌落死亡，對事故的發生負有責任.鑒于干金龍已在事故中死亡，建議不追究其相關責任。 

　　5、張瓊未制止干金龍不安全的作業行為，對事故發生負有責任，建議公安機關追究張瓊的刑事責任。 

　　五、事故整改和防范措施建議 

　　1、嚴格落實企業安全生產主體責任。昆山藝可五金有限公司要全面落實安全生產主體責任，切實運行小微企業標準化體系。要做好日常的生產安全事故隱患排查治理工作，及時消除各類生產安全事故隱患。要加強外來人員作業管理，落實高處作業等危險作業相關安全管理規定，做好安全防護措施，為作業人員提供相應的個人防護用品，并督促員工確實佩戴。對進入本單位作業的外來人員要嚴格按照法律法規要求做好安全教育和培訓及現場安全管理工作。 

　　2、嚴格落實屬地和行業主管部門安全監管責任。周市鎮人民政府要充分認清當前安全生產工作的重要性和形勢的嚴峻性，要加強對轄區內工業企業中小工程、小項目的日常排查工作，及時掌握各小工程、小項目的施工情況，并報至各職能部門進行處理。各職能部門要加強巡查力度，對檢查中發現的隱患要及時處理。同時要結合“六防”工作中關于防高處墜落事故的相關要求，將此次事故情況通報給各單位，同時要做好事故警示教育，督促企業認真吸取事故教訓，指導和推動企業高處作業行為的制度化、規范化建設，防止類似事故的發生。 

　　3、切實提升小微企業安全管理水平。各小微企業要落實企業主要負責人和安全管理人員任職資格制度。必須配備專職或兼職安全生產管理人員，主要負責人和安全生產管理人員，必須參加專門的安全生產培訓，具備相應的安全生產知識和能力持證上崗；要落實企業負責人安全生產責任制。法定代表人、出資人或實際控制人要對企業的安全生產負總責，認真履行《安全生產法》和《國務院關于進一步加強企業安全生產工作的通知》（國發〔2010〕23號）規定的各項職責；要落實安全生產培訓制度。特種作業人員，必須經考試合格并取得特種作業資格證書后方可持證上崗，其它人員嚴格實行三級安全教育培訓制度；要落實工傷保險制度。必須依照《安全生產法》的規定，參加工傷社會保險，為從業人員繳納保險費，降低企業安全生產責任風險。  

周市鎮昆山藝可五金有限公司“8.11”

高處墜落事故調查組

2018年1月19日