2020年9月27日15時許，位于湖里區(qū)江頭街道雙浦路與金昌路交匯處筼筜溫莎公館小區(qū)發(fā)生一起因維修空調引發(fā)的高空墜亡事故。廈門市聞楓機電有限公司維修人員陳先寶（男，25歲，福建大田人，身份證號:略）在作業(yè)過程中從小區(qū)8號樓801室墜落身亡。

　　事故發(fā)生后，依據(jù)《湖里區(qū)人民政府關于授權事故調查組進行生產(chǎn)安全事故調查的通知》（廈湖府〔2008〕61號）精神，由區(qū)應急管理局許劍南副局長任組長，區(qū)安全生產(chǎn)執(zhí)法大隊副大隊長王地貴任副組長，區(qū)總工會、區(qū)應急管理局、湖里公安分局、江頭街道等單位人員任組員，成立了湖里區(qū)“9·27”亡人事故調查組，依法對事故展開調查。事故調查組按照“四不放過”和“依法依規(guī)、實事求是”的原則，通過現(xiàn)場勘察、詢問相關人員、查閱并調取相關資料，現(xiàn)已調查終結?，F(xiàn)將事故調查情況報告如下：

　　一、事故基本概況

　?。ㄒ唬┦鹿氏嚓P單位情況

　　1、廈門市聞楓機電有限公司，法人代表：陳其培；營業(yè)地址：廈門市湖里區(qū)金鐘路11號915單元；成立時間：2013年3月22日；社會統(tǒng)一信用代碼：91350206058394479D；經(jīng)營范圍：制冷設備銷售、安裝、維修、保養(yǎng)等；現(xiàn)有員工8人，實際控制人為葉琴華。

　　2、大金空調技術（中國）有限公司廣州分公司（以下簡稱大金公司廣州分公司），法人代表：中川義一（日本國籍）；營業(yè)地址：廣州市天河區(qū)體育西路123號17A層A、B、C、G房；成立時間：2019年1月4日；社會統(tǒng)一信用代碼：91440101MA5CL0YD4J；經(jīng)營范圍：機動車、電子產(chǎn)品和日用產(chǎn)品修理業(yè)等；設有廈門事務所，主要業(yè)務是對接客戶完成大金空調保修期內的售后服務相關事宜，現(xiàn)有員工16人，所長為檀守林。

　　（二）事故人員傷亡情況

　　陳先寶，男，漢族，25歲，身份證號：略；戶籍地址：福建省大田縣文江鄉(xiāng)大文村大門頭12號，生前為廈門市聞楓機電有限公司員工。

　?。ㄈ┦鹿氏嚓P單位主要管理人員情況

　　1、廈門市聞楓機電有限公司實際經(jīng)營人

　　葉琴華，女，漢族，44歲，大專文化，身份證號：略；戶籍地址及個人住址：廈門市思明區(qū)塔埔西路91號502室；為廈門市聞楓機電有限公司實際經(jīng)營人。

　　2、大金公司廣州分公司廈門事務所所長

　　檀守林，男，漢族，42歲，本科文化，身份證號：略；戶籍地址：福建省福州市鼓樓區(qū)梅竹路7號；個人住址：廈門市湖里區(qū)萬達公寓D2棟1316房；為大金公司廣州分公司廈門地區(qū)業(yè)務負責人。

　　（四）事故單位相互業(yè)務關系

　　廈門市聞楓機電有限公司于2020年4月1日與大金公司簽訂《大金空調協(xié)力店基本合同》。根據(jù)合同約定，廈門市聞楓機電有限公司所有維修人員必須具備高處作業(yè)、電工、焊接與熱切割作業(yè)、制冷與空調作業(yè)等特種作業(yè)資質，并參加大金公司指定的技術、安全相關培訓且考試合格。相關合同條件經(jīng)審核通過后，廈門市聞楓機電有限公司以協(xié)力店的形式，為大金公司提供空調外包維修服務。

　　大金公司廣州分公司廈門事務所代表公司對廈門市聞楓機電有限公司履行合同情況進行監(jiān)督檢查，并組織合同指定的培訓。在日常業(yè)務運行中，廈門事務所通過DCOS系統(tǒng)（大金公司內部業(yè)務平臺）接收大金公司下達的維修業(yè)務指令，并將部分維修業(yè)務派發(fā)給廈門市聞楓機電有限公司，而后廈門市聞楓機電有限公司指定本公司維修人員接單；維修人員接單后，當日上門查看空調故障情況，并將故障代碼和所需配件情況通過DCOS系統(tǒng)上報大金公司；大金公司根據(jù)DCOS系統(tǒng)數(shù)據(jù)信息向廈門市聞楓機電有限公司郵寄空調配件；廈門市聞楓機電有限公司接收配件后，通知接單的維修人員領取，并安排一人協(xié)助和看護，確保至少兩人上門進行維修作業(yè)；維修結束后，接單的維修人員通過DCOS系統(tǒng)向大金公司上報情況，大金公司幾日內安排抽查和回訪。                     

　　二、事故經(jīng)過和處理情況

　　(一）事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

　　2020年9月20日，湖里區(qū)江頭街道雙浦路與金昌路交匯處筼筜溫莎公館8號樓801室業(yè)主黃進水，發(fā)現(xiàn)家里大金牌中央空調出現(xiàn)故障，撥打了售后維修電話。廈門市聞楓機電有限公司接到信息后，安排員工陳先寶于9月21日上門檢查空調故障原因，確定系空調外機主板燒壞導致空調故障。9月22日，陳先寶聯(lián)系廈門事務所員工羅寶珠，向其上報了待維修客戶信息，羅寶珠操作DCOS系統(tǒng)生成業(yè)務訂單并直接派發(fā)給陳先寶。陳先寶正式接單后，于9月22日、9月25日兩次反饋了所需配件情況。9月27日，陳先寶領取維修配件后，著“大金公司售后”標識的工作服，單獨一人來到筼筜溫莎公館小區(qū)8號樓801室，先穿戴安全繩等防護裝備，而后從臥室窗口探出并接觸空調外機進行維修作業(yè)?？照{故障維修結束后，陳先寶在窗外通知黃進水加電測試，空調測試運轉正常。約2分鐘后，陳先寶在從窗外返回房間過程中，從8樓墜落至2樓平臺。

　　事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即撥打110、120電話，120急救車到場后，確認陳先寶死亡。

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　　事故造成死亡1人，事故造成直接經(jīng)濟損失158萬元（含善后賠償金143萬元）。

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　　事故發(fā)生后，湖里公安分局江頭派出所，通過調查已確認為非刑事案件，于2020年9月27日向陳先寶家屬出具了非正常死亡證明。廈門聞楓機電有限公司第一時間墊付了醫(yī)藥費，積極安撫家屬并做好善后工作。9月28日，廈門聞楓機電有限公司與死者家屬簽訂了民事賠償款協(xié)議，死者遺體于9月30日火化。目前善后工作已基本完成。 

　　三、事故原因分析

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　　死者陳先寶通過DCOS系統(tǒng)接收維修業(yè)務訂單后，違反公司安全制度規(guī)定，接單后沒有至少兩人組隊進行空調外機高空維修作業(yè)，導致自己不慎墜亡，是事故發(fā)生的直接原因。

　　（二）事故間接原因

　　1、廈門市聞楓機電有限公司作為生產(chǎn)經(jīng)營主體，安全制度落實流于形式，對公司員工的日常安全管理上存在明顯漏洞。廈門市聞楓機電有限公司長期開展空調外機高空維修作業(yè)，對各類危險因素重視不夠，評估不足，措施不力；沒有及時發(fā)現(xiàn)所屬維修人員作業(yè)過程中明顯的違規(guī)行為和事故隱患苗頭；日常維修編組要求隨意缺乏剛性約束，執(zhí)行維修作業(yè)“兩人同行”制度不嚴格，導致單人作業(yè)無人旁站和看護，是引發(fā)事故的主要原因。

　　2、大金公司廣州分公司作為空調維修業(yè)務發(fā)包方，與廈門市聞楓機電有限公司簽署維修服務外包合同后，在依托DCOS系統(tǒng)開展生產(chǎn)經(jīng)營過程中，關注業(yè)務信息的流轉與反饋較多，分析預判安全生產(chǎn)風險隱患較少，未采取必要手段對廈門市聞楓機電有限公司日常維修業(yè)務進行安全監(jiān)管。事故當日，大金公司廣州分公司廈門事務所通過DCOS系統(tǒng)接收了維修人員反饋數(shù)據(jù)信息，并完全知曉其工作動態(tài)和即將進行高風險作業(yè)，卻未能加強現(xiàn)場巡查，并提醒廈門市聞楓機電有限公司加強安全看護，是事故發(fā)生的原因之一。

　　四、事故性質

　　經(jīng)事故調查組調查認定，這是一起生產(chǎn)作業(yè)過程中安全生產(chǎn)責任不落實、安全監(jiān)管不到位、違反操作規(guī)程造成的一般生產(chǎn)安全事故。

　　五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

　　（一）陳先寶，違反公司安全制度規(guī)定單獨進行高空維修作業(yè)，對事故負有直接責任。鑒于其已死亡，不予追究責任。

　?。ǘB門市聞楓機電有限公司，作為空調維修業(yè)務承接方，日常安全管理不嚴格，對維修業(yè)務開展沒有做好隱患排查和風險評估，對所屬員工的安全看護不到位，沒有及時發(fā)現(xiàn)和制止違規(guī)作業(yè)行為，導致發(fā)生亡人事故。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條、第二十五條、第二十七條，廈門市聞楓機電有限公司對事故負有主要責任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規(guī)定，建議由區(qū)應急管理局對該公司進行行政處罰。

　?。ㄈ┤~琴華，作為廈門市聞楓機電有限公司實際經(jīng)營人，是公司生產(chǎn)經(jīng)營活動的主要負責人和安全生產(chǎn)管理的第一責任人，沒有抓好企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實，對日常安全管理工作重視不夠，對所屬員工的安全管理不嚴格，安全教育培訓不到位，導致發(fā)生亡人事故。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條、第十八條第（一）、（三）、（五）項，葉琴華對事故發(fā)生負有主要領導責任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規(guī)定，建議由區(qū)應急管理局對葉琴華進行行政處罰。

　　(四）大金公司廣州分公司，作為空調維修業(yè)務發(fā)包方，雖然有進行相關安全教育培訓，但未認真組織考核評分，同時對維修作業(yè)人員安全提醒與巡查不及時，導致發(fā)生亡人事故。建議由區(qū)應急管理局對該公司進行安全生產(chǎn)約談。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）廈門聞楓機電有限公司要按照“四不放過”原則，舉一反三，徹底清查公司維修業(yè)務各環(huán)節(jié)存在的問題和隱患，深刻檢討反思事故發(fā)生的原因和教訓，提升公司的安全管理水平，避免類似事故的再次發(fā)生。

　?。ǘ┐蠼鸸緩V州分公司要強化日常安全監(jiān)管，切實加強承包方的資質審查，下大力抓好專項安全培訓和日常檢查巡查，同時建立獎懲機制，實現(xiàn)壓力傳導，督促承包方落實安全生產(chǎn)主體職責。

　　（三）江頭街道要嚴格落實屬地安全監(jiān)管職責。搞好安全生產(chǎn)教育宣傳，加強轄區(qū)企業(yè)日常檢查，特別是要有針對性地抓好涉及高空作業(yè)相關企業(yè)的安全監(jiān)管，確保各項安全管理制度落到實處。

　　湖里區(qū)“9·27”事故調查組

　　2020年11月25日