彭知軍  前燃氣從業者

本文根據事故調查改編

【周一推書】《燃氣行業動火作業安全管理實務》

【報告】2005年至2020年 燃氣行業中毒和窒息事故觀察報告

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吹掃作業是新建燃氣管道工程建設的關鍵環節，是清除管道內粉塵、水分、雜物等物質的重要措施之一，對保證燃氣管道安全運行具有重要意義。CJJ 33—2005《城鎮燃氣輸配工程施工及驗收規范》“12.2管道吹掃”做了詳細規定。

一、事故簡介

2019年1月23日16時40分，TL公司在HY市石鼓區蒸陽北路（田家炳實驗中學東南門地段）對天然氣中壓主干管道進行置換吹掃，施工人員在閥門井內作業時發生一起窒息事故，造成2人死亡，直接經濟損失300萬元。

二、工程吹掃管段基本情況

建設單位：HY市天然氣有限責任公司（以下簡稱市天然氣公司）。

施工單位：江蘇TL建設集團有限公司（以下簡稱TL公司）。

監理單位：湖南省HS建設項目管理有限公司（以下簡稱HS公司）。

該工程為HY市蒸陽北路二標段（K4+260至雙橋北路段）燃氣中壓主干管道工程。市天然氣公司將該標段燃氣中壓主干管安裝工程（安裝部分），通過內部招標方式發包給TL公司承建，雙方于2012年11月10日簽訂了《建設工程施工合同》。該項目于2012年12月18日開工，因蒸陽北路路面施工延期，造成該燃氣管道施工標段因沿途路面未成型，導致該項目延期至2016年9月14日才竣工，2016年9月19日進行了竣工驗收，工程按照《城鎮燃氣輸配工程施工及驗收規范》的要求，管材及附件質量合格，管道及燃氣設施按設計安裝到位，管道吹掃、管道強度、氣密性試驗均已合格，并出具了《工程竣工驗收證明》，相關人員已簽字確認。2018年底，按照鑫源安置房及沿線住戶要求通氣，TL公司按規范要求對該主干管道重新進行吹掃置換通氣移交。

該置換通氣管段總長約4102.5m。燃氣管道設計壓力為0.4MPa，工作壓力為0.4 MPa，選用L245級Ф325×6.3螺旋縫埋弧焊鋼管。鋼管表面采用3PE聚乙烯涂層和犧牲陽極法陰極保護雙重結構防腐。

發生事故的閥門井深1.8m、內徑1m、地面孔徑0.8m（圓形），是典型的有限空間。從井內法蘭管接出一根放散管，超出地面2.5m，排出管道中的空氣和積水，另一端閥門井是一臺大排氣量空壓機，相距約3000m。

三、燃氣管道置換吹掃作業情況及事發經過

2019年1月21日下午，市天然氣公司通知TL公司對該段管道進行通氣前的置換。馮某春（組長）和張某傳一組，發生事故的閥門井（井1）位置操作；劉某桂和張某一組，在3000m遠的另一處閥門井（井2）位置操作，壓縮空氣接入處。

在井1內將吹掃氣體的放散管接好，從井2用大排氣量空壓機對燃氣管道進行吹掃，將燃氣管道內的空氣和水排出，然后使用氮氣來置換燃氣管道。

23日上午，選用了一臺大排氣量空壓機重新對該管道進行吹掃，直到14時30分，改用氮氣置換，施工人員將氮氣充入燃氣管道，然后用壓縮空氣往管道內進行吹掃，考慮放散管的排氣口高于地面2.5m，燃氣管道內的積水短時間無法從放散管排氣口排除干凈。在對閥門井內的氧氣含量進行檢測合格后，由馮某春和張某傳進入閥門井內，擅自擰松閥前法蘭螺栓，讓水從法蘭連接處流出，以排凈管道內的積水。隨后，馮某春和張某傳從閥門井內出來，等待燃氣管道中的積水排干，至法蘭連接處再無水流出時，閥門井內的水深約50cm，尚未到管道連接法蘭最低點位置。馮某春和張某傳用潛水泵將閥門井內的水抽干。

確認燃氣管道法蘭連接處再無水流出，經檢測閥門井內氧氣含量合格后，張某傳第一個進入閥門井內，將之前擰松的法蘭螺栓進行緊固，馮某春也跟著進入井內，剛下到井底，發現張某傳突然暈倒在井里，就用手去拉張某傳，不料自己也暈倒。這時，站在閥門井口邊的王某丁發現情況異常，沒加思索就想用手去拉已倒在井里的馮某春和張某傳，還未下井就已經暈倒在井口邊的地面上。接著又從未擰緊的燃氣管道法蘭連接處涌出大量水，瞬間把閥門井灌至離井口約30cm水位，馮某春和張某傳被水淹沒在井里。

在場的其他人員第一時間撥打了119和120救援電話，同時通知井2操作人員關停空壓機。經搶救，馮某春、張某傳先后確認死亡。

四、事故直接原因

經調查，TL公司使用氮氣對燃氣管道進行置換作業時，施工人員馮某春和張某傳違章擰松井1內的法蘭連接螺栓，造成氮氣直接從松開的法蘭連接縫隙放散出來，并瞬間彌漫整個閥門井內，導致閥門井內缺氧，后又遇水淹溺，造成窒息事故發生。

五、事故間接原因

1．安全管理不到位。TL公司安全生產責任落實不到位，對有限空間作業的安全重視不夠，對有限空間作業未實行作業許可審批，未編制吹掃施工方案，未采取通風措施。作業人員未嚴格執行有限空間作業安全操作規程，在閥門井內作業時，未采取安全防護系好安全繩，也沒有指定專人進行監護。

2．現場安全管理不到位。項目部編制的事故應急預案未對有限空間作業風險進行認真分析，未制定有限空間作業窒息處置方案，未配備相應的應急救援器材。燃氣管道經過氮氣吹掃后，作業人員違規擰松閥門井內的法蘭連接螺栓，且又在短時間內進入井內擰緊螺栓，缺乏了解有限空間存在的有害因素和危害程度，對有限空間作業的安全管理缺乏針對性。

3．安全教育不到位。TL公司安全教育不到位，對安全培訓記錄和對作業人員的三級安全教育培訓內容考核均未涉及有限空間相關內容。致使作業人員對施工現場有限空間作業存在的危險因素認識不足，缺乏安全知識，對作業環境潛在的危害因素缺乏辨識能力，自我保護意識差。